文 亮，王元玲，韓 丹

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，昆明 650000

嚴(yán)重碘副反應(yīng)模擬課程在影像科急救教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值

文 亮，王元玲，韓 丹

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，昆明 650000

目的 研究嚴(yán)重碘副反應(yīng)模擬課程在影像科急救教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 20名影像科醫(yī)師分組參與由兩段急救情景及引導(dǎo)反饋構(gòu)成的嚴(yán)重碘副反應(yīng)急救模擬課程并錄像。課程前后分別完成一套測(cè)試題，比較兩次測(cè)試的平均分?jǐn)?shù)。專(zhuān)家通過(guò)觀看錄像比較兩段急救情景中參與者的表現(xiàn)，最后由參與者對(duì)此次課程評(píng)價(jià)。結(jié)果 模擬課程前后測(cè)試平均數(shù)分別為（58.5±15.2、79.5±13.8）（P＝0.005）；參與者在第二段情景中的急救操作速度明顯快于第一段（5.3±0.8、11 ±1.2 min）（P＜0.001）；參與者均認(rèn)為該課程有助于急救知識(shí)的熟練與鞏固（100%）。結(jié)論 嚴(yán)重碘副反應(yīng)模擬課程有助于影像科急救教學(xué)。

急救；模擬；碘副反應(yīng)；影像；教學(xué)

影像科常需使用碘劑作為造影劑行增強(qiáng)檢查，其中部分患者對(duì)碘劑過(guò)敏甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的副反應(yīng)而危及生命。盡管?chē)?yán)重的碘過(guò)敏反應(yīng)出現(xiàn)率較低［1-2］，但是一旦出現(xiàn)，如果影像科醫(yī)師常缺乏相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)與熟練的應(yīng)對(duì)措施，就容易喪失搶救時(shí)機(jī)，因而有必要對(duì)影像科醫(yī)師進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)。近年來(lái)，國(guó)外仿真模擬教學(xué)在外科、麻醉、急診、護(hù)理等學(xué)科的應(yīng)用取得了良好的效果，但在影像科的應(yīng)用很少報(bào)道［3］。該研究在學(xué)習(xí)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上嘗試以仿真模擬教學(xué)的形式對(duì)影像科醫(yī)師進(jìn)行應(yīng)對(duì)嚴(yán)重碘副反應(yīng)的培訓(xùn)，并評(píng)價(jià)此法的教學(xué)效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象共20人，包括9名影像學(xué)研究生、11名影像科規(guī)培住院醫(yī)師。每6～8人為一組，共3組。

1.2 方法

1.2.1 主要器材 醫(yī)學(xué)專(zhuān)用人模（simMan laedalmedical corporation，挪威）與心電監(jiān)測(cè)儀。人模具有脈搏、心音、肌注及靜脈置管通道并能行人工呼吸、心臟按壓等操作。監(jiān)測(cè)儀可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、氧飽和度、呼吸頻率等生命體征。

1.2.2 模擬教學(xué)的設(shè)計(jì) 課程包括兩段嚴(yán)重碘過(guò)敏反應(yīng)搶救情景（各約15min）并錄像；兩段模擬情景后分別緊接以約15 min的引導(dǎo)性反饋。課程前、后分別用同一套測(cè)驗(yàn)題進(jìn)行測(cè)試。測(cè)試題由急診科、護(hù)理部及影像科專(zhuān)家共同擬定。

1.2.3 實(shí)施過(guò)程

第一步，該研究獲得醫(yī)院科研倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，20名參與者完成測(cè)試題（8 min）。

第二步，20名參與醫(yī)師完成兩個(gè)搶救情景。

搶救情景1 50歲男性患者在行冠狀動(dòng)脈CT造影檢查后感覺(jué)胸部憋悶、頸胸部出現(xiàn)皮疹，2 min后病情進(jìn)展為意識(shí)喪失、心動(dòng)過(guò)速、血壓降低。要求掌握的急救操作為：吸氧、接監(jiān)測(cè)儀、評(píng)價(jià)呼吸、心率及血壓等，肌注腎上腺素。注射腎上腺素后人模情況改善。急救結(jié)束后在上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)下行引導(dǎo)性反饋，主要圍繞如何快速評(píng)價(jià)患者病情、腎上腺素肌注的適應(yīng)證及如何給予腎上腺素。

搶救情景2 13歲女性患者因肺腫塊行CT胸部增強(qiáng)檢查后感覺(jué)呼吸困難并迅速進(jìn)展為心跳呼吸驟停。要求掌握的急救措施為：快速評(píng)價(jià)呼吸、循環(huán)狀態(tài)，球囊給氧，心臟按壓及肌注腎上腺素。同時(shí)請(qǐng)求急診科醫(yī)師支援，在急診醫(yī)師到達(dá)后影像醫(yī)師能迅速、清楚地交待關(guān)鍵病情。引導(dǎo)反饋圍繞給氧操作、心臟按壓、腎上腺素使用及病情交待進(jìn)行。

第三步，20名參與醫(yī)師再次完成測(cè)試題（8min）。

1.3 評(píng)價(jià)方法

在該模擬課程開(kāi)始前參與者以匿名形式獨(dú)立完成測(cè)試題，每名參與者姓名以數(shù)字號(hào)碼代替。測(cè)試題由8道單選題構(gòu)成，包括心肺復(fù)蘇以及手動(dòng)捏球囊的頻率、給氧流量的設(shè)定、給予急救藥物的操作（藥物的選擇、給藥途徑、劑量）以及針對(duì)不同病況的首選操作，等。每題設(shè)4～5個(gè)選項(xiàng)。平均每題為12.5分、總分100分。由一名上級(jí)醫(yī)師對(duì)兩次測(cè)試題評(píng)分并行統(tǒng)計(jì)分析。上級(jí)醫(yī)師在未被告知具體過(guò)程情況下通過(guò)觀看錄像分別評(píng)價(jià)各組參與者在兩個(gè)急救場(chǎng)景中的表現(xiàn)，主要評(píng)價(jià)完成急救操作的時(shí)間長(zhǎng)短。在該模擬課程全部結(jié)束后所有參與者再次完成相同的測(cè)試題。最后由20名參與者對(duì)此次模擬課程進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)題僅一項(xiàng)：該模擬課程是否有助于提高影像科醫(yī)師應(yīng)對(duì)嚴(yán)重碘副反應(yīng)的能力？選項(xiàng)為極有幫助、有幫助、不清楚、無(wú)幫助。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 13.0將兩次測(cè)試平均分?jǐn)?shù)行配對(duì)秩和檢驗(yàn)。兩段急救場(chǎng)景參與者完成急救操作的平均時(shí)間行配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 模擬課程前后測(cè)試

整個(gè)模擬課程開(kāi)始前參與者的測(cè)試題平均分?jǐn)?shù)為（58.5±15.2），全部課程結(jié)束后的測(cè)試題平均分為（79.5±13.8），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.005）（如表1所示）。

表1 模擬課程前后測(cè)試平均分?jǐn)?shù)比較

2.2 完成急救的平均時(shí)間

上級(jí)醫(yī)師通過(guò)回放錄像認(rèn)為各組參與者在第二段急救情景中完成急救操作的時(shí)間均少于第一場(chǎng)景（P＜0.001）（如表2所示）。

表2 兩段急救場(chǎng)景中參與者完成急救的平均時(shí)間比較（單位：min）

2.3 參與者的評(píng)價(jià)

參與者對(duì)該課程的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示該模擬課程有幫助、極有幫助的人數(shù)分別為10人、10人（50%、50%）。

3 討論

目前，臨床行影像檢查的數(shù)量逐年增多，需行碘劑增強(qiáng)檢查的患者也相應(yīng)增加，這就潛在增加了影像醫(yī)師遇到嚴(yán)重碘過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。但影像科醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中缺乏針對(duì)嚴(yán)重碘過(guò)敏反應(yīng)的急救培訓(xùn)，導(dǎo)致一旦遇到緊急情況時(shí)應(yīng)對(duì)不熟練甚至出現(xiàn)錯(cuò)誤的操作［4］。于是在繁忙的臨床工作中找到有效、省時(shí)的培訓(xùn)方法很有必要。

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)通過(guò)模擬臨床實(shí)際情況，實(shí)踐教學(xué)、情景教學(xué)和個(gè)體化教學(xué)相結(jié)合，能最大程度地模擬實(shí)際醫(yī)療環(huán)境而無(wú)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。近年該教學(xué)法已經(jīng)應(yīng)用于外科、麻醉、急診、護(hù)理等學(xué)科并效果顯著［5-6］。該研究嘗試將該法應(yīng)用于影像科針對(duì)碘過(guò)敏反應(yīng)急救的培訓(xùn)，評(píng)價(jià)該法的教學(xué)效果。

首先，該研究模擬課程前后測(cè)試題平均分?jǐn)?shù)的比較結(jié)果說(shuō)明參與者在嚴(yán)重碘副反應(yīng)急救的理論知識(shí)水平上有顯著提高。這與Gaca等［7］的研究結(jié)果一致。該作者研究了19名放射住院醫(yī)師在兩段兒童造影劑副反應(yīng)場(chǎng)景中的表現(xiàn)，認(rèn)為模擬場(chǎng)景有助于提高放射醫(yī)師應(yīng)對(duì)造影劑副反應(yīng)的能力。由于影像科醫(yī)師很少直接接觸病患，對(duì)急救理論知識(shí)比較生疏，課堂上獲得的急救知識(shí)在長(zhǎng)時(shí)間不接觸患者、沒(méi)有急救實(shí)踐后極易遺忘，或?qū)ο嚓P(guān)知識(shí)點(diǎn)的具體細(xì)節(jié)記憶發(fā)生偏差，導(dǎo)致第一次理論測(cè)試結(jié)果不理想。單純閱讀與聽(tīng)講獲得知識(shí)的6周存儲(chǔ)率（6-week retention rate）僅10%～20%，而模擬活動(dòng)的知識(shí)存儲(chǔ)率可達(dá)80%［8］，說(shuō)明實(shí)踐操作能夠加深對(duì)知識(shí)的理解，利于記憶。尤其是模擬場(chǎng)景與臨床實(shí)際狀況高度相似的情況下，急救操作幾乎與臨床實(shí)際案例完全一樣。因此，該模擬課程教學(xué)相當(dāng)于提供了實(shí)戰(zhàn)演練機(jī)會(huì)，使得相關(guān)知識(shí)在大腦中的存儲(chǔ)得到鞏固加強(qiáng)，體現(xiàn)在第二次測(cè)試中參與者對(duì)知識(shí)細(xì)節(jié)的把握更為精準(zhǔn)而普遍獲得更高分?jǐn)?shù)。

其次，由于急救操作中時(shí)間就是生命，因此該研究另一個(gè)著重評(píng)價(jià)的就是通過(guò)第一場(chǎng)景的實(shí)踐、反饋后在緊接的第二段場(chǎng)景中參與者完成急救操作的速度是否能得到提升。結(jié)果顯示各組參與者在第二急救場(chǎng)景中平均完成時(shí)間僅為第一場(chǎng)景中的一半，完成急救操作的速度明顯加快。這說(shuō)明同一課程中設(shè)置兩段類(lèi)似模擬場(chǎng)景不僅使參與者在第一場(chǎng)景中的不足能在第二場(chǎng)景中及時(shí)得到改進(jìn)，而且能通過(guò)連續(xù)兩次實(shí)踐使得操作更加熟練。這與Tofil等的研究［9］結(jié)果一致。該作者發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)第一段急救場(chǎng)景的實(shí)踐與引導(dǎo)反饋，參與者在第二段場(chǎng)景中的表現(xiàn)可明顯得到提升，提示兩段場(chǎng)景的課程設(shè)計(jì)是合理的。一方面，參與者可以通過(guò)兩次類(lèi)似的急救重復(fù)部分實(shí)踐操作，反復(fù)熟悉關(guān)鍵步驟，加深印象；另一方面，可以通過(guò)第二段場(chǎng)景驗(yàn)證第一段情景的引導(dǎo)效果，使參與者實(shí)時(shí)認(rèn)識(shí)自身表現(xiàn)的不足或錯(cuò)誤并及時(shí)改善和糾正。

最后，該研究所有參與者均一致認(rèn)為該課程對(duì)提升應(yīng)對(duì)急救事件的能力有幫助，且其中有半數(shù)認(rèn)為極有幫助，體現(xiàn)了影像科醫(yī)師對(duì)該類(lèi)課程的認(rèn)同以及參與熱情。在課后的交流中參與者普遍表示希望類(lèi)似課程能夠經(jīng)常開(kāi)展、定期進(jìn)行。由于臨床工作繁重、時(shí)間有限，我們?cè)谶^(guò)去兩年僅作過(guò)兩次該模擬課程的培訓(xùn)。所以，這也是將來(lái)我們教學(xué)中需要完善的部分。

另外，盡管實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)于學(xué)習(xí)十分重要，但缺乏引導(dǎo)反饋的經(jīng)驗(yàn)可能并不能有效地提升臨床實(shí)踐水平［9］。因而該模擬課程在每個(gè)急救場(chǎng)景后均輔以及時(shí)的反饋，使參與者能夠?qū)?shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行深入討論，在上級(jí)醫(yī)師的引導(dǎo)下對(duì)知識(shí)理解更趨深化。第一情景的引導(dǎo)反饋圍繞腎上腺素的使用進(jìn)行。盡管多數(shù)影像科醫(yī)師均熟悉在嚴(yán)重碘副反應(yīng)的情況下應(yīng)首選腎上腺素給予處理，但具體濃度、劑量、給藥途徑等則常常認(rèn)識(shí)模糊。在該反饋過(guò)程中，每個(gè)參與者均有機(jī)會(huì)直接上手操作腎上腺素的使用，這就彌補(bǔ)了影像醫(yī)師在急救用藥方面的不足，并在反復(fù)操作中得到鞏固。第二場(chǎng)景后的反饋則強(qiáng)調(diào)了球囊給氧、心臟按壓。盡管表面看這是很簡(jiǎn)單的操作，但即使是急診科醫(yī)師也常忽視一些細(xì)節(jié)［10-11］，如開(kāi)始心臟按壓的時(shí)間偏遲、球囊給氧與按壓的協(xié)同性、按壓深度與頻率，等。為實(shí)施有效的急救，影像科醫(yī)師應(yīng)能正確進(jìn)行這些操作。

總之，應(yīng)對(duì)嚴(yán)重碘副反應(yīng)的模擬課程能有效提高影像科醫(yī)師的急救技能，值得推廣。

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Value of severe iodine-related side reaction simulation course in emergency education of radiology department

Wen Liang，Wang Yuanling，Han Dan
Radiology Department，the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650000，China

Objective To study the application value of severe iodine-related side reaction simulation course in radiology teaching.M ethods We selected 20 radiologists to participate in a severe iodine-related side reaction simulation course consisting of two emergent sessionswhich were video taped.A test was completed before and after the course and the average scores were compared.Supervisors evaluated the participants＇performance in both emergent sessions.The evaluation of this course from the participantswas also obtained.Results The average pre-and post-course scores were（58.5±15.2）and（79.5±13.8）（P＝0.005），respectively.The participants performed better in the second session than in the first in regard of time spent in accomplishing life-saving process（5.3±0.8 and 11±1.2 min）（P＜0.001）.All the participants rated the course as useful in consolidating their life support skills.Conclusion This severe iodine-related side reaction simulation course can help improve emergency education in radiology department.

emergency；simulation；iodine-related side reaction；radiology；teaching

G431；G642.0

：A

：1004-5287（2017）04-0446-03

：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201704023

2016-11-14

文亮（1977-），男，湖南益陽(yáng)人，講師，碩士，主要研究方向：體部影像診斷。

韓丹（1963-），女，昆明人，教授，博士，主要研究方向：體部影像診斷。電話：13888051543；E-mail：wlleon007＠126.com