王碩 杜鵬 湯星星 安超 趙強(qiáng) 張寧 楊勇

18F-FDG PET對(duì)睪丸生殖細(xì)胞腫瘤化療后腫瘤殘留的準(zhǔn)確性判斷

王碩 杜鵬 湯星星 安超 趙強(qiáng) 張寧 楊勇

目的：探討睪丸生殖細(xì)胞腫瘤化療后18F-FDG PET對(duì)腹膜后殘留病灶的準(zhǔn)確性判斷。方法：回顧性分析2014年2月至2016年12月北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院泌尿外科16例睪丸生殖腫瘤伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的資料，4～6個(gè)療程的博來霉素+順鉑+依托泊苷（BEP）化療后行腹部CT檢查，所有患者的腹膜后腫塊直徑＞2 cm。18F-FDG PET檢查后行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，并進(jìn)行術(shù)后病理與術(shù)前18F-FDG PET結(jié)果比較。結(jié)果：16例患者中10例18F-FDG PET結(jié)果陽性，其中5例術(shù)后病理存在腫瘤殘留、5例無腫瘤殘留組織；6例18F-FDG PET結(jié)果為陰性，2例術(shù)后病理腫瘤殘留患者均為成熟畸胎瘤、4例無腫瘤組織殘留。18F-FDG PET的準(zhǔn)確率為56.25%（9/16），靈敏度為71.42%（5/7），特異度為44.44%（4/9），陽性預(yù)測(cè)率為50.00%（5/10），陰性預(yù)測(cè)率為66.67%（4/6）。結(jié)論：18F-FDG PET靈敏度較高，但多種因素會(huì)影響18F-FDG PET結(jié)果的準(zhǔn)確性，成熟畸胎瘤易造成18F-FDG PET的假陰性，大量炎性組織易造成18F-FDG PET假陽性，需結(jié)合多種檢查提高結(jié)果準(zhǔn)確性。

18F-FDG PET 睪丸生殖細(xì)胞腫瘤 腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)

睪丸癌屬于男性較為少見的惡性腫瘤之一，對(duì)于腹膜后或全身其他組織器官轉(zhuǎn)移的患者，化療是最為常用的治療方法［1］。目前常用的是以順鉑為基礎(chǔ)的博來霉素+順鉑+依托泊苷（BEP）化療方案［2］。因化療后傳統(tǒng)影像學(xué)檢查如CT、MRI等對(duì)腹膜后殘留腫物的良、惡性判斷較為困難，化療結(jié)束后對(duì)腹膜后腫瘤殘留患者需行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)（retroperitoneal lymph nodes dissection，RPLND）。目前，18F-FDG PET作為一種利用組織測(cè)定代謝，判斷惡性腫瘤的方法被廣泛應(yīng)用，并且被證實(shí)在多種惡性腫瘤的判斷中起著重要的作用，如乳腺癌、結(jié)腸癌等［3-4］。在患者化療后判斷殘留腫瘤，尤其是針對(duì)睪丸癌伴有轉(zhuǎn)移的殘留腫塊，盡管18F-FDGPET被廣泛應(yīng)用，但對(duì)于其準(zhǔn)確性、靈敏度、特異性等相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道尚不多見。本研究旨在利用18F-FDG PET對(duì)睪丸癌化療后腹膜后殘留腫瘤判斷的準(zhǔn)確性進(jìn)行分析，探討18F-FDG PET的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2014年2月至2016年12月北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院就診的16例睪丸癌患者的臨床資料?；颊吣挲g為25～53歲，均為單側(cè)睪丸腫瘤，左側(cè)10例、右側(cè)6例，伴有糖尿病5例。16例患者中僅有1例腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）、β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、乳酸脫氫酶（LDH）3項(xiàng)均為陰性，其余15例均存在1項(xiàng)或幾項(xiàng)的升高。所有患者均進(jìn)行睪丸根治性切除術(shù)，病理診斷為睪丸生殖細(xì)胞腫瘤（表1）。

表1 患者一般資料Table 1 Patients'pre-operative data

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 患者入院后均行腹部+盆腔CT檢查，對(duì)于懷疑存在轉(zhuǎn)移的患者行18F-FDG PET檢查，18F-FDG PET機(jī)器購(gòu)自德國(guó)Philips公司，為第三代Gemini TF擁有TOF技術(shù)，時(shí)間分辨率500 ps以上。18F-FDG PET顯像方法：受檢者空腹6 h以上，平靜狀態(tài)下靜脈注射18F-FDG顯像劑，注射劑量為0.15 mCi/kg，暗室內(nèi)靜臥1 h，排尿后行全身PET顯像。

本研究16例患者的腹膜后18F-FDG PET檢查均提示陽性結(jié)果。所有18F-FDG PET圖像均由本院核醫(yī)學(xué)和影像學(xué)專家（主任醫(yī)師職稱）進(jìn)行審核，屏對(duì)屏對(duì)比分析后醫(yī)生肉眼觀察病灶局部濃聚高于周圍正常組織，采用感興趣區(qū)（ROI）技術(shù)沿濃聚病灶周邊勾畫感興趣區(qū)測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV），與正常組織對(duì)比進(jìn)行陽性判斷。在睪丸根治性切除術(shù)后，根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)一步化療，化療完成后所有患者均復(fù)查18FFDG PET，對(duì)腹膜后轉(zhuǎn)移病灶再次進(jìn)行評(píng)估，并與之前結(jié)果進(jìn)行比較。

1.2.2 治療方案 16例患者完成4～6個(gè)療程BEP化療后，腹部CT或18F-FDG PET提示腹膜后腫物直徑較化療前均明顯縮小，化療后2～3個(gè)月均行18FFDG PET和腹部增強(qiáng)CT檢查。腹部增強(qiáng)CT提示存在腹膜后腫物殘留，則行開放/腹腔鏡/機(jī)器人腹膜后淋巴結(jié)清掃手術(shù)。對(duì)于術(shù)后病理提示壞死組織、炎性組織或成熟畸胎瘤的患者需緊密隨訪，其他生殖細(xì)胞腫瘤，或成熟畸胎瘤合并其他生殖細(xì)胞腫瘤的患者需繼續(xù)行2個(gè)療程BEP化療。

1.2.3 計(jì)算方法靈敏度=真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%，特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)）×100%，陽性預(yù)測(cè)率（PPV）=真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陽性人數(shù)）×100%，陰性預(yù)測(cè)率（NPV）=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%。假陽性率=假陽性人數(shù)/（假陽性人數(shù)+真陽性人數(shù)），假陰性率=假陰性人數(shù)/（假陰性人數(shù)+真陰性人數(shù)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)性、方差齊性，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

16例患者平均年齡為（36.34±11.5）歲，BEP化療后腹部增強(qiáng)CT顯示腹膜后腫瘤直徑明顯縮小，但仍有殘留腫物，化療前vs.化療后為（4.06±1.12）cmvs.（2.04±0.42）cm，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中10例18F-FDG PET檢查結(jié)果為陽性的患者化療后最大攝取量較化療前明顯下降，化療前vs.化療后為8.49±4.49vs.3.51±1.20，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余6例檢查結(jié)果為陰性。10例行左側(cè)RPLND，6例行右側(cè)RPLND。10例18FFDG PET陽性患者中5例術(shù)后病理提示腫瘤殘留，其余5例為炎性組織或壞死組織；6例18F-FDG PET陰性患者中2例發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，病理均為成熟畸胎瘤，其余4例無腫瘤殘留組織（表2）。

18F-FDG PET對(duì)殘留腫瘤的準(zhǔn)確率為56.25%（9/16），靈敏度為71.42%（5/7），特異度為44.44%（4/9），陽性預(yù)測(cè)率為50.00%（5/10），陰性預(yù)測(cè)率為66.67%（4/6），假陽性率為50%（5/10），假陰性率為33.3%（2/6）。RPLND術(shù)前腫瘤標(biāo)志物（包括AFP、HCG、LDH中一項(xiàng)或幾項(xiàng)升高）聯(lián)合18F-FDG PET判斷均為陽性者為3例，術(shù)后病理均有腫瘤殘留，分別為成熟畸胎瘤、胚胎癌+卵黃囊瘤、胚胎癌；均為陰性者為4例，其中3例無腫瘤殘留組織、1例為成熟畸胎瘤。腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合18F-FDG PET判斷腫瘤殘留的準(zhǔn)確率為85.7%（6/7），靈敏度為75%（3/4），特異度為100%（3/3），PPV為100%（3/3），NPV為75%（3/4）。

表2 16例睪丸癌患者BEP化療后臨床資料Table 2 Clinical data of 16 testis cancer patients after BEP chemotherapy

3 討論

18F-FDG PET通過代謝能清晰顯示腫瘤的位置、大小，因而被越來越多的應(yīng)用到腫瘤患者的臨床檢查中。Freudenberg等［5］利用18F-FDG PET對(duì)頸部轉(zhuǎn)移性腫瘤原發(fā)病灶的檢查發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET準(zhǔn)確率高達(dá)52%，CT檢查僅為23%。Schelling等［6］利用18FFDG PET通過代謝水平判斷腫瘤良惡性，對(duì)24例新輔助化療后乳腺癌患者的療效進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)18FFDG PET能夠更早、更準(zhǔn)確地對(duì)腫瘤化療療效進(jìn)行評(píng)估。此外Smith等［7］認(rèn)為在胰腺癌患者化療后療效評(píng)估上，18F-FDG PET較CT或MRI檢查結(jié)果更為準(zhǔn)確。對(duì)未行化療的46例與50例睪丸癌患者的18FFDG PET檢查研究顯示，準(zhǔn)確率、特異度和靈敏度分別為93%、100%和70%［8］與靈敏度、特異度分別為87%、94%［9］。因此，針對(duì)各種類型的惡性腫瘤行18FFDG PET均被證實(shí)為準(zhǔn)確、有效的檢查方法。

睪丸癌伴有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)后需行4～6個(gè)療程BEP方案化療。通常使用腹部CT或MRI對(duì)腫物大小、范圍進(jìn)行檢測(cè)，以判斷化療療效，但對(duì)于化療后腹膜后腫物是壞死組織，還是腫瘤殘留組織無法進(jìn)行有效的判斷，因此增加了進(jìn)一步診治難度。18F-FDG PET基于代謝水平對(duì)腫瘤良惡性進(jìn)行判斷，已被越來越多地應(yīng)用于化療后殘留腫物的判斷，但究竟其準(zhǔn)確性如何目前相關(guān)研究較少，并且存在爭(zhēng)議。Bokemeyer等［10］對(duì)23例轉(zhuǎn)移性睪丸癌化療后的患者評(píng)估發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET準(zhǔn)確率高達(dá)91%（陽性預(yù)測(cè)率為88%、陰性預(yù)測(cè)率為100%），CT檢查僅為59%。Spermon等［11］認(rèn)為18F-FDG PET結(jié)果并不準(zhǔn)確，在對(duì)睪丸癌化療后患者評(píng)估發(fā)現(xiàn)，3例18FFDG PET檢查陽性患者僅1例惡性腫瘤殘留，12例18F-FDG PET檢查陰性患者8例含惡性腫瘤成分。Akbulut等［12］對(duì)16例睪丸癌化療后患者行RPLND，術(shù)后病理與術(shù)前18F-FDG PET結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)18FFDG PET靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)率、陰性預(yù)測(cè)率分別為39%、67%、83%和20%。此外，也有研究認(rèn)為18F-FDG PET假陽性率高，假陰性率較低［13］。因此，18F-FDG PET對(duì)睪丸癌化療后腫瘤殘留病灶判斷的準(zhǔn)確性仍存在爭(zhēng)議。

本研究18F-FDG PET的準(zhǔn)確率為56.25%，靈敏度為71.42%，特異度為44.40%，陽性預(yù)測(cè)率為50.00%，陰性預(yù)測(cè)率為66.67%?？傮w上靈敏度和陰性預(yù)測(cè)率較好，但特異度較差。以下因素可能影響18F-FDG PET的結(jié)果：1）化療后腫瘤病灶壞死，常伴有大量的炎性、壞死或肉芽組織，這些組織本身FDG攝取量升高，會(huì)造成假陽性結(jié)果；2）成熟畸胎瘤與周圍正常組織或壞死組織難以分辨，常被誤認(rèn)為壞死組織，造成假陰性結(jié)果，這可能與成熟畸胎瘤代謝率較低有關(guān)。此外對(duì)于直徑＜1 cm的腫瘤，由于腫物較小，代謝升高不明顯，通常18FFDG PET難以監(jiān)測(cè)到，本研究中患者的腹膜后腫物直徑均＞2 cm，可基本排除此因素所造成的假陰性結(jié)果。雖18FFDG PET結(jié)合腫瘤標(biāo)志物對(duì)殘留腫瘤良惡性評(píng)估的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、PPV、NPV較單純利用18F-FDG PET明顯提高，但因本研究例數(shù)較少，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本來驗(yàn)證。

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（2017-02-28收稿）

（2017-05-03修回）

The18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomograhy in predicting residual retroperitoneal tumor after chemotherapy of testis germ cell tumors

Shuo WANG,Peng DU,Xingxing TANG,Chao AN,Qiang ZHAO,Ning ZHANG,Yong YANG

Peng DU;E-mail:dupeng9000@126.com
Department of Urology,Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research(Ministry of Education),Peking University Cancer Hospital and Institute,Beijing 100142,China

Objective:To determine the value of18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography(18F-FDG PET)scans in identifying the residual retroperitoneal tumor after chemotherapy of testis germ cell tumors.Methods:Sixteen testis germ cell tumor patients with metastasis of retroperitoneal lymph nodes who were treated in our hospital from February 2014 to December 2016 were selected for the study from February 2014 to December 2016.After 4-6 cycles of chemotherapy,their CT scans showed residual masses with diameters greater than 2 cm.The retroperitoneal lymph nodes were dissected after the18F-FDG PET exam.The post-surgery pathology results were compared with the results of the18F-FDG PET exam.Results:Residual tumors were found in 5 of 10 patients with18F-FDG PET positive.Residual tumor was absent in 4 of 6 patients with18F-FDG PET negative,while residual mature teratoma tumors were found in two patients.The accuracy rate,sensitivity,specificity,positive predictive value(PPV),and negative predictive value(NPV)of the18F-FDG PET exam were 56.25%(9/16),71.42%(5/7),44.44%(4/9),50.00%(5/10),and 66.67%(4/6),respectively.Conclusion:18FFDG PET is highly sensitive.However,many factors influence the result of18F-FDG PET.Mature teratoma leads to a false negative result,whereas massive tissue inflammation leads to a false positive result.Therefore,more clinical examinations should be made.

18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography,testis germ cell tumors,retroperitoneal lymph nodes dissection

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.12.225

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所泌尿外科，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京市100142）

杜鵬 dupeng9000@126.com

王碩 專業(yè)方向?yàn)槊谀蛳到y(tǒng)腫瘤治療、臨床和基礎(chǔ)研究。

E-mail：zwwjlzm@163.com