劉水濤，楊 軍，史 展，張浩沖，邢更彥,

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發(fā)散式體外沖擊波治療距骨骨軟骨損傷的效果

劉水濤1，楊 軍2，史 展2，張浩沖2，邢更彥1,2

目的 評(píng)價(jià)發(fā)散式體外沖擊波療法治療距骨骨軟骨損傷的效果。方法 選取2010-01至2016-06武警總醫(yī)院就診，并采用發(fā)散式?jīng)_擊波治療的距骨骨軟骨損傷54例60個(gè)距骨，治療方案為能量1.5～2.5 bar，5Hz，沖擊2000～3000次，5次為一療程，共治療3～4療程。治療結(jié)束后3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，通過(guò)患者踝關(guān)節(jié)VAS疼痛評(píng)分、美國(guó)足與踝協(xié)會(huì)踝與后足評(píng)分和MRI矢狀面損傷面積大小評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果 治療結(jié)束后3個(gè)月，患者VAS評(píng)分降低，AOFAS評(píng)分升高，與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。治療結(jié)束后6、12個(gè)月，患者踝關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)緩解，功能評(píng)分不斷提高(P<0.01)；治療前平均損傷面積(2.67±1.14)cm2，治療結(jié)束后3個(gè)月(1.97±0.77)cm2，6個(gè)月(1.04±0.61)cm2和12個(gè)月(0.46±0.25)cm2縮小更明顯(P<0.01)，部分患者損傷區(qū)可完全消失。結(jié)論 發(fā)散式體外沖擊波治療輕中度距骨骨軟骨損傷可獲得良好療效。

距骨骨軟骨損傷；發(fā)散式體外沖擊波；損傷面積

距骨是踝關(guān)節(jié)的重要組成部分，負(fù)擔(dān)著幾乎全身的重量，距骨滑車覆蓋的關(guān)節(jié)軟骨是踝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)的重要保障。當(dāng)踝關(guān)節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷時(shí)，脛骨或腓骨可與距骨滑車擠壓撞擊，是導(dǎo)致距骨骨軟骨損傷(osteochondral lesions of the talus，OLT)的最主要原因。距骨骨軟骨損傷可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)慢性疼痛，隨著病情的進(jìn)展，甚至可出現(xiàn)軟骨下骨囊腫、關(guān)節(jié)面塌陷、踝關(guān)節(jié)疼痛和功能受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。距骨骨軟骨損傷的傳統(tǒng)治療方法包括非手術(shù)的支具免負(fù)重，以及自體或異體軟骨移植、軟骨細(xì)胞移植、關(guān)節(jié)鏡下病灶清理、微骨折、鉆孔等手術(shù)治療[1]。免負(fù)重治療時(shí)間長(zhǎng)，一般在一年以上，效果不佳者仍需手術(shù)治療；而手術(shù)治療創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、患者難以接受。

體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy, ESWT)具有改善局部血運(yùn)、促進(jìn)組織修復(fù)的作用，在治療骨不連、股骨頭壞死、肌腱末端病等難治性骨科疾病中取得了滿意療效，且具有治療周期短、無(wú)創(chuàng)、并發(fā)癥少、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)[2]。發(fā)散式體外沖擊波具有操作方便的特點(diǎn)，越來(lái)越廣泛地用于治療淺表部位的損傷。本研究旨在評(píng)價(jià)單純發(fā)散式體外沖擊波療法治療距骨骨軟骨損傷的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇武警總醫(yī)院2010-01至2016-06距骨骨軟骨損傷患者，共計(jì)54例60個(gè)距骨，其中單側(cè)48例，雙側(cè)6例。男47例，女7例；年齡17～66歲，平均31.7歲；病程0～15個(gè)月，平均病程6.6個(gè)月。51例近一年內(nèi)有患側(cè)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)或負(fù)重站立后疼痛加重，部分患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、無(wú)力、僵硬感和彈響。物理檢查可發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)跖屈或背屈時(shí)，距骨頂局部壓痛。踝關(guān)節(jié)X線片可見軟骨下骨壓迫，骨軟骨碎片部分或完全分離，無(wú)明顯移位。MRI可見軟骨損傷、軟骨下骨微骨折、骨髓水腫、骨軟骨片分離等表現(xiàn)。采用單純體外沖擊波治療患者M(jìn)RI影像均早于Hepple分期Ⅳ期。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 踝關(guān)節(jié)前后抽屜試驗(yàn)、內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)等物理檢查陽(yáng)性，或踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯弱于對(duì)側(cè)，存在關(guān)節(jié)撞擊和不穩(wěn)的征象。MRI檢查發(fā)現(xiàn)距腓前韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶等出現(xiàn)明顯損傷。存在體外沖擊波治療的禁忌證，包括嚴(yán)重凝血功能障礙、下肢血栓形成、局部皮膚感染、腫瘤及嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者。

1.4 治療方法 根據(jù)患者M(jìn)RI提示的損傷部位，治療前進(jìn)行體表定位，通過(guò)踝關(guān)節(jié)的跖屈，充分暴露距骨滑車骨軟骨損傷處，結(jié)合壓痛點(diǎn)，標(biāo)定治療位置，多部位損傷可標(biāo)定多個(gè)治療點(diǎn)。治療所用儀器為瑞士EMS DolorClast發(fā)散式?jīng)_擊波治療儀。以定位點(diǎn)為中心，根據(jù)患者對(duì)疼痛的敏感度，由低能級(jí)逐漸增加至所需能級(jí)，能量設(shè)置為1.5～2.5 bar，頻率為5 Hz，每次治療選擇2～3個(gè)治療點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)沖擊1000～1500 次，共沖擊2000～3000 次。間隔1 d，治療5次為一療程。治療3～4個(gè)療程，每一療程間隔2個(gè)月。治療期間囑患者減少患肢負(fù)重。

1.5 隨訪及評(píng)估 患者分別在治療前及治療結(jié)束后3、6、12個(gè)月行踝關(guān)節(jié)VAS疼痛評(píng)分，美國(guó)足與踝協(xié)會(huì)踝與后足評(píng)分(AOFAS)，評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)疼痛及功能；同時(shí)行MRI檢查，比較同一MRI斷層損傷面積變化，損傷面積的計(jì)算方法為，在矢狀面上人工劃出損傷的骨軟骨損傷邊緣，采用Image Pro軟件自動(dòng)計(jì)算損傷面積大小，然后根據(jù)MRI給出的比例尺算出實(shí)際損傷面積，取各層面損傷面積最大值代表該次檢查的損傷面積。12個(gè)月后不定期隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 VAS疼痛及AOFAS評(píng)分 治療結(jié)束后3個(gè)月，患者疼痛評(píng)分降低，而以功能為主的AOFAS評(píng)分升高，與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。治療后6、12個(gè)月，患者踝關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)緩解，功能評(píng)分不斷提高，與治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。

表1 體外沖擊波療法治療距骨骨軟骨損傷疼痛及功能評(píng)分 ±s)

注：與治療前比較，①P<0.05，②P<0.01

2.2 MRI損傷面積變化 受損的骨軟骨在MRI中表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨面不平整，軟骨與軟骨下骨分離，軟骨下骨出現(xiàn)骨髓水腫和微骨折，未出現(xiàn)明顯骨囊腫之前，受損軟骨下骨與正常骨組織間無(wú)明顯分界，存在過(guò)渡區(qū)域。治療前，矢狀面平均損傷面積(2.67±1.14)cm2，治療結(jié)束后3個(gè)月(1.97±0.77)cm2，6個(gè)月(1.04±0.61)cm2和12個(gè)月(0.46±0.25)cm2縮小更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，部分患者壞死區(qū)可完全消失。

2.3 典型病例 李某，男，32歲。主因踝關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月就診，MRI示距骨骨髓水腫，軟骨損傷(圖1A)。物理檢查踝關(guān)節(jié)韌帶無(wú)損傷，穩(wěn)定性良好。行體外沖擊波治療3療程。治療結(jié)束后3個(gè)月，損傷面積明顯縮小(圖1B)，治療結(jié)束后12個(gè)月，距骨形態(tài)基本恢復(fù)正常(圖1C)。

圖1 距骨骨軟骨損傷MRI檢查結(jié)果 A.治療前；B.治療結(jié)束后3個(gè)月；C.治療結(jié)束后12個(gè)月

3 討 論

距骨是全身唯一無(wú)肌肉附著的骨骼，距骨的血供來(lái)自脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈和腓動(dòng)脈的分支及其之間的吻合叢，共同構(gòu)成血管環(huán)環(huán)繞距骨頸和跗骨竇，這種特點(diǎn)決定了其血供脆弱，易發(fā)生缺血性損傷或壞死。成人單側(cè)距骨滑車面積平均不到12 cm2，卻承載人體行走活動(dòng)時(shí)幾乎全部的體重[3]。這些特點(diǎn)是導(dǎo)致距骨容易出現(xiàn)損傷并較難愈合的主要原因。距骨骨軟骨損傷多發(fā)生在距骨滑車的后內(nèi)側(cè)或前外側(cè)，踝關(guān)節(jié)在足跖屈時(shí)，內(nèi)翻應(yīng)力使脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面擠壓距骨滑車內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面而發(fā)生距骨滑車關(guān)節(jié)面的后內(nèi)側(cè)損傷；足背伸時(shí)受到外翻、旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，距骨滑車外側(cè)關(guān)節(jié)面撞擊腓骨關(guān)節(jié)面而引起距骨滑車前外側(cè)損傷[4-6]。這與我們觀察到的損傷位置基本吻合，60處損傷中，有27處發(fā)生在后內(nèi)側(cè)，22處發(fā)生在前外側(cè)，合計(jì)占損傷發(fā)生率的81.67%。嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)損傷，造成距骨損傷的同時(shí)，可能伴有脛腓前韌帶、三角韌帶、距腓韌帶、跟腓韌帶等影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷，物理檢查表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)抽屜試驗(yàn)、內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，MRI上可見相應(yīng)部位腫脹、斷裂。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的喪失，可能造成距骨的撞擊，不斷加重骨軟骨損傷。因此，在采用沖擊波治療前，必須嚴(yán)格排除此類損傷。對(duì)伴有韌帶損傷的患者，需行韌帶修復(fù)，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的前提下進(jìn)行治療。

雖然早在1959年，便有學(xué)者根據(jù)X線表現(xiàn)，對(duì)距骨骨軟骨損傷進(jìn)行了分期，并據(jù)此制定治療方案，但X線并不能直接顯示軟骨和骨髓水腫，只能根據(jù)間接征象進(jìn)行推測(cè)，因此存在較高的漏診和誤診率[7]。CT檢查也不能很好地顯示軟骨損傷。雖然有報(bào)道骨掃描對(duì)損傷具有較高的敏感度和特異性，但由于存在輻射風(fēng)險(xiǎn)，較少被采用[8]。臨床診斷距骨骨軟骨損傷最佳的方法是MRI檢查，能夠?qū)Σ≡畹奈恢?、大小、?yán)重程度進(jìn)行精確分析，同時(shí)能夠觀察到韌帶的完整性，對(duì)損傷進(jìn)行全面的判斷[9]。本組病例在初次就診采用普通X線排除骨折后，治療前和隨訪過(guò)程中均通過(guò)MRI檢查判斷損傷變化，矢狀面損傷面積由治療前的(2.67±1.14)cm2，縮小到治療后12個(gè)月的(0.46±0.25)cm2，同時(shí)患者疼痛緩解，踝關(guān)節(jié)功能改善，各項(xiàng)變化相互吻合。

發(fā)散式體外沖擊波穿透力較弱，特別是在骨組織中衰減明顯，要想取得較好的治療效果，需使沖擊波直接作用于損傷部位。因此，對(duì)距骨骨軟骨損傷，特別是后內(nèi)側(cè)的損傷治療時(shí)，務(wù)必使踝關(guān)節(jié)充分趾屈，于體表盡量直接顯露距骨滑車損傷部位，避免脛骨的應(yīng)力遮擋，保證能量直接作用于損傷部位，最大的發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。

既往對(duì)距骨骨軟骨損傷的非手術(shù)治療方法，主要是長(zhǎng)時(shí)間的免負(fù)重，有學(xué)者對(duì)存在骨髓水腫的患者加用伊洛前列素，改善血運(yùn)，也取得了一定的效果[10]。沖擊波療法治療骨軟骨損傷的機(jī)制，包括沖擊波松解組織、促進(jìn)毛細(xì)血管再生、改善微循環(huán)、促進(jìn)成骨和微骨折修復(fù)等作用[11]。通過(guò)這些作用，可消除骨髓水腫，明顯縮小壞死面積，但發(fā)揮這些修復(fù)作用需要較長(zhǎng)的時(shí)間，這也是我們?cè)陔S訪中發(fā)現(xiàn)，治療后疼痛可迅速緩解，而MRI壞死面積的縮小主要發(fā)生在治療后3～6個(gè)月。既往的非手術(shù)治療方法，對(duì)于存在軟骨損傷的情況，往往效果欠佳，不得不行軟骨修復(fù)手術(shù)。在我們本組病例中，對(duì)部分Hepple分期3期，存在骨軟骨片分離的患者，沖擊波治療也取得較好的效果，我們推測(cè)可能與沖擊波改善軟骨下骨血供及沖擊波對(duì)軟骨的保護(hù)作用有關(guān)[12]。對(duì)于部分損傷更嚴(yán)重的患者，可在沖擊波治療后，結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療，也可取得良好的效果[13]。

總之，采用發(fā)散式體外沖擊波療法治療Hepple分期Ⅳ期以前的距骨骨軟骨損傷，取得了滿意的效果，治療前排除韌帶損傷，治療時(shí)將沖擊波能量直接作用于損傷部位，是提高治療效果的關(guān)鍵。

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(2017-04-02收稿 2017-05-30修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Treatment of osteochondral lesions of the talus with radial extracorporeal shock wave

LIU Shuitao1, YANG Jun2, SHI Zhan2, ZHANG Haochong2, and XING Gengyan1,2.

1.Department of Orthopaedics, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, China; 2. The First Department of Orthopaedics, the General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing100039, China

Objective To evaluate the effect of the radial extracorporeal shock wave therapy on osteochondral lesions of the talus (OLT).Methods Between January 2010 and June 2016, 54 cases of patients (60 taluses) were treated with radial shock wave. The treatment involved 1.5-2.5 bar, 5 Hz, 2000-3000 shocks every time. Five times were taken as a course of treatment, and a total of three or four courses were needed for a patient. The patients were followed up at three, six, and twelve months after treatment which was evaluated by the patients’ ankle VAS pain score, the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Ankle and Hindfoot Score, and the sagittal lesion area by MRI.Results Three months after treatment, the VAS score decreased while the AOFAS score increased, which was significantly different from that before treatment (P<0.05). Six, twelve months after treatment, the ankle pain continued to be eased, and the functional scores continued to improve (P<0.01). The lesion area was (2.67±1.14) cm2before treatment, but was (1.97±0.77) cm2three months after treatment, which was reduced obviously at 6 months (1.04±0.61)cm2and 12 months (0.46±0.25) cm2(P<0.01), and even completely disappeared in some patients.Conclusions Radial extracorporeal shock wave can achieve good curative effect in the treatment of mild to moderate osteochondral lesions of the talus.

osteochondral lesions of the talus; radial extracorporeal shock wave;lesion area

劉水濤，碩士，主治醫(yī)師。

1.710032 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科；2.100039 北京，武警總醫(yī)院骨一科

邢更彥，E-mail: xgy1350138@163.com

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