蘇立偉,張冬梅，李 瑋,肖 博,岳泓旭,賀 書，牛中喜

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微創(chuàng)食管癌切除術(shù)與開放食管癌切除術(shù)的近期療效比較

蘇立偉,張冬梅，李 瑋,肖 博,岳泓旭,賀 書，牛中喜

目的 比較微創(chuàng)食管癌切除(minimally invasive esophagectomy，MIE)和常規(guī)開放食管癌手術(shù)治療食管癌的近期療效。方法 選擇2015-04至2016-10北京武警總醫(yī)院胸外科收治的食管癌60例，隨機分為兩組，MIE組30例，常規(guī)開胸組30例。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、第一次下床時間、肛門排氣時間、胸腔引流時間、胸腔引流量、住院時間、術(shù)后第5天血常規(guī)檢查、C反應(yīng)蛋白及疼痛評估等。結(jié)果 兩組患者基線特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義，MIE組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量與開放組無統(tǒng)計學(xué)差異[(18.8±8.6)vs(16.2±8.4),P=0.24]。MIE組患者術(shù)中出血量(200±50)ml少于開放組(350±150)ml(P<0.001)；MIE組患者術(shù)后胸腔引流量少于開放組[(550±200)mlvs(800±350)ml,P<0.001]，拔管時間早于開放組[(4.7±1.5)dvs(5.9±1.8)d,P<0.001]。兩組患者術(shù)后排氣時間[(2.1±1.3)dvs(2.3±1.5)d,P=0.27]和下床活動時間[(1.2±0.8)dvs(1.3±0.6)d,P=0.52]無統(tǒng)計學(xué)差異。MIE組患者術(shù)后住院時間少于開放組[(5.2±1.6)dvs(9.4±1.8)d,P<0.001]。MIE組患者術(shù)后24 h、48 h以及72 hVAS評分分別為(2.9±1.1)分、(2.1±1.0)分、(1.5±0.8)分，均低于常規(guī)開放組(P<0.001)。結(jié)論 MIE顯著減少術(shù)中出血量，減輕疼痛，縮短術(shù)后住院時間。微創(chuàng)可作為食管癌手術(shù)治療的新選擇。

食管癌；微創(chuàng)食管癌切除；術(shù)后

食管癌是常見的上消化道惡性腫瘤，每年新發(fā)病例超過45萬人，死亡病例約40萬人[1]。盡管近年來食管癌藥物治療及放射治療的技術(shù)和療效有了顯著提高，但手術(shù)切除依然是食管癌的首選治療方案。隨著手術(shù)技術(shù)及手術(shù)器械的不斷發(fā)展和改善，國內(nèi)外的多個醫(yī)療中心相繼開展了微創(chuàng)食管外科技術(shù)，旨在降低食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡率[2-5]。然而，目前針對食管癌患者采用微創(chuàng)手術(shù)還是采取常規(guī)開放手術(shù)尚無定論，本研究旨在通過比較微創(chuàng)食管癌切除(minimally invasive esophagectomy，MIE)和常規(guī)開放手術(shù)的近期療效和安全性，以期為食管癌的外科治療方案選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-04至2016-10我院胸外科收治的食管癌患者，納入標準：(1)年齡≥18歲且<80歲；(2)術(shù)前經(jīng)消化道造影及胃鏡活檢確診為食管癌；(3)術(shù)前胸部增強CT或食管內(nèi)超聲提示腫瘤無明顯外侵；(4)術(shù)前評估無肝、肺、腦等遠處轉(zhuǎn)移；(5)患者心肺功能可耐受手術(shù)；(6)術(shù)前無急性炎性反應(yīng)；(7)術(shù)前3個月內(nèi)未服用激素、免疫抑制藥等藥物。排除標準：(1)合并其他器官惡性腫瘤；(2)非食管原發(fā)腫瘤；(3)急診行食管手術(shù)患者；(4)拒絕簽署知情同意書者。入選患者通過隨機數(shù)字表法隨機分為微創(chuàng)食管手術(shù)組和常規(guī)開胸食管手術(shù)組，正式入組前將選擇的手術(shù)方式充分告知患者及其家屬，并簽署相應(yīng)的知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行右胸、上腹及左頸三切口食管癌切除術(shù)。

1.2.1 MIE組 采用單腔氣管雙肺通氣，患者均取側(cè)俯臥位，于腋后線第7肋間放置10 mm Trocar作為觀察孔，自觀察孔注入CO2氣體建立人工氣胸，使肺葉完全塌陷。然后分別于肩胛下角線第8或9肋間放置10 mm Trocar作為主操作孔，于腋后線第5肋間和第3肋間放置5 mm Trocar作為輔助操作孔。以電凝鉤打開縱隔胸膜，游離食管至奇靜脈弓水平，奇靜脈弓兩側(cè)用Hemolock夾閉后用超聲刀離斷，繼續(xù)向頭側(cè)游離胸段食管。分離暴露右喉返神經(jīng)，并清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，游離食管上至胸廓入口水平，下至膈肌裂孔水平，術(shù)中應(yīng)明確辨認胸導(dǎo)管，并注意保護避免損傷。依次清掃食管旁淋巴結(jié)、隆突下和雙側(cè)主支氣管旁淋巴結(jié)，注意避免損傷支氣管。最后，放置縱隔引流管及胸腔引流管各1根，關(guān)閉胸腔切口完成胸部操作。腹部及頸部操作：患者轉(zhuǎn)平臥位，建立人工氣腹后腔鏡下游離胃，清掃胃大小彎側(cè)及胃左、肝總和腹腔動脈旁淋巴結(jié)后，應(yīng)用直線切割縫合器裁切胃組織制作管狀胃，并在切割線全層加縫加固，通過后縱隔食管床或者胸骨后途徑，將管狀胃拉提至頸部，采用分層手工包埋吻合方法行食管胃端側(cè)吻合術(shù)，放置胃管及營養(yǎng)管。分別安置頸部及腹部引流管，并關(guān)閉切口完成手術(shù)。

1.2.2 常規(guī)開放手術(shù)治療組 (開放組)采用雙腔氣管插管雙肺通氣，患者取左側(cè)臥位，經(jīng)右胸第5肋間做長約25 cm長切口進入胸腔，完成胸部操作后改為平臥位，經(jīng)腹正中做約15 cm切口進入腹腔，完成腹部操作，然后再于左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣做5 cm切口，離斷頸段食管，從腹腔切口拉出食管及胃，制作管狀胃，通過后縱隔食管床或者胸骨后途徑，將管狀胃拉提至頸部，采用分層手工包埋吻合方法行食管胃端側(cè)吻合術(shù)。具體手術(shù)操作以及淋巴結(jié)清掃同MIE組。

1.3 術(shù)后管理 患者如果在手術(shù)結(jié)束后復(fù)蘇，則均在手術(shù)室拔除氣管插管然后送回病房監(jiān)護治療；如果因患者病情較危重或麻醉復(fù)蘇慢，則在ICU進行術(shù)后輔助呼吸，待拔除氣管插管生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)回普通病房監(jiān)護治療。MIE組患者術(shù)后第1天即開始進食，不限制食物種類，固體食物必須咀嚼50次以上，靜脈輸液量為全胃腸外營養(yǎng)量的1/2，囑患者帶引流管等下床活動，并行血常規(guī)、生化及胸部正側(cè)位片檢查。至術(shù)后第4天恢復(fù)正常進食，停止靜脈輸液量，改為口服抗生素。術(shù)后第5天復(fù)查血常規(guī)、生化及胸部CT。檢查結(jié)果基本正常后準予患者出院。開放組患者術(shù)后第1天禁飲禁食，予以全胃腸外靜脈營養(yǎng)量。囑患者下床活動，排痰，行血常規(guī)、生化以及胸部正側(cè)位片檢查。術(shù)后第5天復(fù)查血常規(guī)、生化和胸部CT，術(shù)后第7天囑患者少量飲水，進流食。術(shù)后第9天恢復(fù)正常飲食，若檢查結(jié)果正常且無特殊不適準予患者出院。

1.4 觀察指標 比較兩組手術(shù)時間(開始切口至關(guān)閉切口)、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、第一次下床時間、肛門排氣時間、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(包括吻合口瘺、膿胸、乳糜胸、食管氣管瘺、喉返神經(jīng)損傷、切口感染等)、肺部并發(fā)癥發(fā)生情況(包括肺不張、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、肺栓塞等)、其他并發(fā)癥(如心律失常、心力衰竭、腎功能不全、肝功能不全等)、胸腔引流時間、胸腔引流量、住院時間、術(shù)后第5天血常規(guī)檢查、C反應(yīng)蛋白等，并采用視覺模擬評分(visual analogue scales，VAS)于術(shù)后24 h、48 h及72 h進行疼痛評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。分類變量采用χ2或Fisher’s檢驗，結(jié)果以率或者百分比表示；符合正態(tài)分布連續(xù)變量的比較應(yīng)用t檢驗，不符合正態(tài)分布的比較應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 共納入60例初治食管癌患者，其中微創(chuàng)組30例，開胸組30例，平均(56.5±7.4)歲。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、術(shù)前合并癥(高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等)、腫瘤部位、病理類型、腫瘤分期等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較 (n;%)

2.2 術(shù)中情況比較 MIE組共有2例術(shù)中需要中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，其中1例。MIE組手術(shù)時間(240±60)min較開放組(180±30)min長(P<0.001)。微創(chuàng)組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量與開放組無明顯差異(18.8±8.6vs16.2±8.4,P=0.24)。微創(chuàng)組患者術(shù)中出血量明顯(200±50)ml少于開放組(350±150)ml(P<0.001，表2)。

2.3 術(shù)后情況比較 所有患者切緣均陰性。MIE組患者術(shù)后胸腔引流量少于開放組，且拔管時間早于開放組。兩組患者術(shù)后排氣時間和下床活動時間無明顯差異。但微創(chuàng)組患者術(shù)后住院時間少于開放組。微創(chuàng)組患者術(shù)后24 h、48 h以及72 hVAS評分均顯著低于常規(guī)開放組(P<0.001，表3)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)心力衰竭、腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥，無手術(shù)死亡病例。兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.3%和43.3%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)。微創(chuàng)組人術(shù)后出現(xiàn)2例切口感染，1例出現(xiàn)聲音嘶啞，1例出現(xiàn)肺部感染，2例出現(xiàn)心律失常；開放組3例術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸，5例出現(xiàn)切口感染，8例出現(xiàn)聲音嘶啞，10例出現(xiàn)肺部感染，2例出現(xiàn)肺不張，6例出現(xiàn)心律失常(表4)。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 (n=30；±s)

注：①表示術(shù)后第5天檢測

比較指標MIE組常規(guī)開放組P術(shù)后24hVAS評分2.9±1.15.4±1.3<0.001術(shù)后48hVAS評分2.1±1.04.5±1.1<0.001術(shù)后72hVAS評分1.5±0.83.6±0.9<0.001

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 [n=30;(n；%)]

3 討 論

1992年，Cushieri等[6]率先將電視胸腔鏡和電視腹腔鏡引入食管癌手術(shù)中，以增加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)的可視性，這是世界上最早的腔鏡技術(shù)在食管癌應(yīng)用中的報道。隨后，DePaula等[7]又首次報道了全腔鏡結(jié)合經(jīng)膈肌的食管癌切除手術(shù)。2003年，Luketich等[8]第一次報道了222例腔鏡下經(jīng)腹、經(jīng)右胸和頸部吻合的食管癌手術(shù)。這些報道推動了全世界的胸外科醫(yī)師開始關(guān)注微創(chuàng)食管癌手術(shù)這一全新的領(lǐng)域。經(jīng)過20多年的發(fā)展和進步，MIE已被大多數(shù)醫(yī)療中心所采用。

本研究納入60例于我院行手術(shù)治療的食管癌患者，其中包括8例下段食管癌患者，是因為上腹右胸術(shù)式要比左胸單一切口清掃左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)更徹底。微創(chuàng)手術(shù)行胸腔內(nèi)手工吻合技術(shù)難度較大，可靠性欠佳，故本組患者全部采用頸部吻合。結(jié)果顯示，MIE可顯著減少術(shù)中出血量及術(shù)后胸腔引流量，減輕術(shù)后疼痛，縮短胸腔引流管拔管時間及住院時間，同時可減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，但MIE患者手術(shù)時間顯著長于常規(guī)開放組。在Biere等[2]的一項前瞻性多中心隨機對照試驗中，MIE組(59例)和常規(guī)開放組(56例)患者住院期間肺部感染的發(fā)生率分別為12%和34%(P=0.005)，與本研究結(jié)果基本吻合。

微創(chuàng)食管癌手術(shù)的提出，是基于對常規(guī)開放手術(shù)較高并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的考慮，認為MIE可降低食管癌患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[9,10]。MIE在術(shù)中出血、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等方面具有一定優(yōu)勢，這可能與微創(chuàng)手術(shù)能較好地保證胸廓的完整性、手術(shù)切口小、術(shù)后切口疼痛輕有較為密切的關(guān)系。常規(guī)開放手術(shù)心肺并發(fā)癥發(fā)生率往往較高，除開放手術(shù)創(chuàng)傷大以外，還由于在暴露后縱隔區(qū)域時，對肺組織牽拉擠壓容易造成肺損傷；同時，壓迫下腔靜脈造成回心血量減少從而引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定[11]。

食管癌區(qū)域淋巴結(jié)清掃的范圍和程度直接影響著患者的腫瘤分期和預(yù)后，因此，區(qū)域淋巴結(jié)清掃的范圍和程度是評價食管癌手術(shù)質(zhì)量的重要指標[12]。NCCN指南要求食管癌手術(shù)術(shù)中清掃的淋巴結(jié)應(yīng)在15枚以上，本研究中所有患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量均達到了該要求。既往認為，在微創(chuàng)的手術(shù)操作條件下清掃淋巴結(jié)是比較困難的，其原因是2D的視野、眼手協(xié)調(diào)性及長器械操作，降低了手術(shù)操作的靈活性和準確性。隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的研究證實MIE對于食管區(qū)域淋巴結(jié)的清掃范圍和徹底程度均不亞于常規(guī)開放手術(shù)，這不僅體現(xiàn)在淋巴結(jié)的清掃數(shù)量上，且腔鏡下更有利于兩側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃[13]。本研究結(jié)果顯示，MIE組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目與常規(guī)開放組相當。我們認為，腔鏡下操作可使外科醫(yī)師獲得更好的視野，與常規(guī)開放手術(shù)相比，胸腔鏡能夠?qū)⒕植恳曇胺糯?，可以更加清晰地暴露食管及周圍組織結(jié)構(gòu)，有助于術(shù)者完成精準操作，減少術(shù)中出血，避免損傷喉返神經(jīng)等正常結(jié)構(gòu)，從而使患者術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率也顯著降低。

一般認為，手術(shù)后4～6 h腸道即可恢復(fù)纖毛運動和吸收功能，腸內(nèi)營養(yǎng)往往比腸外營養(yǎng)更符合生理需求，術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)能維持胃腸黏膜的完整性，減少細菌移位，降低感染發(fā)生率[14]。本研究中MIE組患者術(shù)后第1天即開始進食流質(zhì)食品或軟質(zhì)固體食物，咀嚼50次后，基本所有固體食物均變?yōu)榱髻|(zhì)食糜，不會對吻合口有機械創(chuàng)傷。腸外營養(yǎng)使用時間短，保證了術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的早期實行；而常規(guī)開放組患者術(shù)后第7天才開始進食，腸外營養(yǎng)時間長，不利于胃腸道功能的恢復(fù)和營養(yǎng)的吸收。

綜上所述，MIE能顯著減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時間。但本研究為單中心研究，且樣本量較小，目前尚缺乏長期生存數(shù)據(jù)，因此本研究的結(jié)果有待多中心隨機對照試驗的結(jié)果加以驗證。

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(2017-01-18收稿 2017-03-15修回)

(責任編輯 梁秋野)

Comparison of short-term efficacy of minimally invasive esophagectomy and esophagectomy in the treatment of esophageal cancer

SU Liwei, ZHANG Dongmei, LI Wei, XIAO Bo, YUE Hongxu, HE Shu, and NIU Zhongxi.

Department of Thoracic Surgery, the General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039 , China

Objective To compare the short-term efficacy of minimally invasive esophagectomy (MIE) and esophageal carcinoma in the treatment of esophageal cancer.Methods A total of 60 patients with esophageal carcinoma admitted to our hospital between April 2015 and October 2016 were randomly divided into MIE group (30 cases) and esophagectomy group (30 cases). The time of operation, amount of blood loss, number of lymph nodes dissected, time the patient got out of bed for the first time, time of anus exhaust, drainage time of thoracic cavity, drainage volume of thoracic cavity, length of hospital stay, blood routine examinations on day 5, C reaction protein and pain assessment were compared between the two groups after treatment.Results There were no significant differences in baseline characteristics or in the number of lymph nodes dissected [(18.8±8.6)vs(16.2±8.4),P=0.24] between the two groups (P>0.05). MIE patients had a smaller bleeding volume (200±50) ml than those in the esophagectomy group (350 ± 150) ml (P<0.001), as was the case with pleural cavity drainage [(550±200) mlvs(800±350) ml,P<0.001]. Extubation was performed earlier than in the open group [(4.7±1.5) dvs(5.9±1.8) d,P<0.001].There was no significant difference between the two groups in terms of postoperative venting time [(2.1±1.3) dvs(2.3±1.5) d,P=0.27] and ambulation time [(1.2±0.8) dvs(1.3±0.6) d,P=0.52]. In the MIE group, the hospital stay was shorter than that in the open group [(5.2±1.6) dvs(9.4±1.8) d,P<0.001]. The VAS scores of the MIE group were (2.9±1.1), (2.1±1.0) and (1.5±0.8) respectively at 24 h, 48 h and 72 h after operation, which were significantly lower than those of the conventional open group (P<0.001).Conclusions MIE can significantly reduce the amount of bleeding in patients, alleviate pain, and shorten hospital stay after surgery. It can be used as a new surgical therapy for esophageal cancer.

esophageal cancer；MIE；post-operation

武警總醫(yī)院臨床類創(chuàng)新預(yù)研課題基金(WZ2015014)

蘇立偉，碩士，副主任醫(yī)師。

100039 北京，武警總醫(yī)院胸外科

牛中喜，E-mail: nzxnzx182@163.com

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