王金河，李 紅，田 梅，全昌斌，袁小東，時文偉

?

布魯桿菌脊柱炎誤診為脊柱結(jié)核21例CT影像分析

王金河1，李 紅2，田 梅2，全昌斌2，袁小東2，時文偉2

布氏桿菌?。患怪Y(jié)核；誤診；CT

布魯桿菌病(Brucellosis)是一種由布魯桿菌(Brucella)引起的嚴重危害人類健康的、人畜共患的傳染病。布魯桿菌感染后可造成全身多個系統(tǒng)損害。臨床癥狀及體征多樣化，無特異性，可表現(xiàn)多為長期發(fā)熱(波狀熱為主)、盜汗、發(fā)力、疲乏、食欲不振、頭痛、關(guān)節(jié)痛及肝脾、淋巴結(jié)大等。骨關(guān)節(jié)炎最為常見， 2%～53%可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎[1]，侵襲脊柱可引起布魯菌脊柱炎。布魯桿菌病發(fā)病機制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，早期臨床癥狀不典型，以及影像學(xué)表現(xiàn)與脊椎結(jié)核有許多相似之處，容易誤診為脊柱結(jié)核。筆者回顧性分析2008-03至2015-06在我院診治，經(jīng)手術(shù)、病理和血清學(xué)檢查證實的21例脊柱布魯桿菌脊柱炎誤診為脊柱結(jié)核病例，分析其誤診原因，以提高診斷及鑒別診斷水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 21例中，男14例，女7例，年齡30～62歲，平均51歲。19例與牛、羊等家畜有接觸史，2例為牧民。誤診時間最長13個月，最短7 d。其中，病變位于腰椎18例，胸椎2例，頸椎1例。臨床表現(xiàn)間斷性發(fā)熱19例，盜汗、消瘦、乏力5例，全身關(guān)節(jié)酸痛20例，持續(xù)性胸、腰背部痛、局部壓痛、叩擊痛19例，食欲不振14例。

1.2 實驗室檢查 血常規(guī)：淋巴細胞增多8例，白細胞增多15例；紅細胞沉降率加快18例，范圍30～65 mm/h；血清結(jié)核抗體陽性5例；結(jié)核菌素試驗弱陽性14例，強陽性1例。血清標準布氏桿菌血清冷凝集試驗陽性19例，滴度大于1∶300。

1.3 影像學(xué)檢查 21例均行平行于椎體上下緣的CT螺旋掃描，掃描機型為Philips 16排螺旋CT和東芝320排螺旋CT。掃描參數(shù)：Philips 16排螺旋CT管電流150 mA，管電壓150 kV，螺距1.0，層厚0.3 cm；東芝320排螺旋CT管電流100 mA，管電壓150 kV，螺距1.0，層厚0.2 cm。掃描完成后圖像自動傳輸至PACS系統(tǒng)，在PACS系統(tǒng)上行冠狀位、矢狀位MPR重建，層厚0.5 cm。

1.4 結(jié)果 21例脊柱布魯桿菌脊柱炎CT均誤診為脊柱結(jié)核，其中腰椎18例，胸椎2例，頸椎1例，相鄰兩個椎體同時受累18例，相鄰3個椎體同時受累2例，9例椎體輕度變扁。CT主要表現(xiàn)為椎體前部、邊緣部分蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，病灶多發(fā)、小而不規(guī)則，邊界清楚，呈刀鋸樣外觀，13例破壞椎體邊緣伴有不同程度骨質(zhì)增生硬化表現(xiàn)，6例局部形成骨橋，呈鳥嘴樣突出于椎體邊緣，7例增生硬化骨質(zhì)中可見小的骨質(zhì)破壞區(qū)，椎體邊緣呈花邊樣(圖1)，3例前縱韌帶局部鈣化，5例椎間隙輕微變窄，4例椎旁軟組織輕度腫脹，CT表現(xiàn)為椎旁少許弧形低密度影，內(nèi)均未見鈣化密度；8例小關(guān)節(jié)受累，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙增寬2例，變窄6例，關(guān)節(jié)面不規(guī)則骨質(zhì)破壞，5例椎小關(guān)節(jié)伴有骨質(zhì)增生硬化。

圖1 布魯桿菌脊柱炎影像 A.CT軸位；B.矢狀位MPR重建

椎體邊緣不規(guī)則骨質(zhì)破壞、尖角樣骨質(zhì)增生及增生區(qū)新的破壞，形成“花邊椎”；前縱韌帶局部鈣化；椎體周圍少許弧形低密度影，內(nèi)無鈣化，與腰大肌分界清楚

2 討 論

布魯桿菌病主要是人接觸患布魯桿菌病的動物及攝入被布魯菌污染的動物制品而引起，其發(fā)病率有逐年增高趨勢。20～60歲男性多發(fā)。可累及全身任何器官，骨關(guān)節(jié)最常受累，脊柱常受累。布魯桿菌累及脊柱先侵蝕椎板軟骨下髓腔，然后侵蝕髓腔外骨質(zhì)和椎間盤，造成骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄。骨質(zhì)破壞同時伴隨骨膜增生修復(fù)，交替進行。發(fā)病部位最常見于腰椎，其次是胸腰段及胸椎，頸椎少見[2-4]，本組18例累及腰椎。

脊柱布魯桿菌病CT影像表現(xiàn)和脊柱結(jié)核有許多相似之處，脊柱結(jié)核發(fā)病率遠較脊柱布魯桿菌病高，因此在臨床工作中容易誤診為結(jié)核，須與脊柱結(jié)核相鑒別[3-8]。兩者相似之處：CT影像上兩病均有不同程度骨質(zhì)破壞及椎旁膿腫形成，都可累及小關(guān)節(jié)及椎間隙。兩者不同之處：(1)布魯桿菌脊柱炎常侵及1～2個椎體，多個椎體受侵較少，以腰椎居多，其中L4發(fā)病率最高，很少出現(xiàn)脊柱后突畸形。本組病例侵及L4椎體15例。脊柱結(jié)核以胸腰段居多，常累及兩個或兩個以上椎體，常呈跳躍式多個椎體受累，以T12、L1最常累及，常出現(xiàn)脊柱后突畸形。(2)布魯桿菌脊柱炎CT主要表現(xiàn)為椎體邊緣或前中部蟲蝕狀、小囊狀不規(guī)則骨質(zhì)破壞灶，病灶邊緣多清晰銳利；椎體破壞同時破壞區(qū)域椎體邊緣常伴有不同程度骨膜增生硬化改變，有時增生硬化區(qū)可出現(xiàn)新的骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為破壞、修復(fù)交替進行，椎體邊緣呈現(xiàn)花邊樣改變。椎小關(guān)節(jié)常受累，其病理改變同椎體改變，亦表現(xiàn)為破壞與增生修復(fù)并行，小關(guān)節(jié)間隙消失。椎間盤可輕度受累，但終板不被累及，椎間隙常無改變或輕度變窄，椎體形態(tài)改變不明顯或可輕度楔形變。慢性期病變椎體邊緣增生硬化更加明顯，常形成鳥嘴樣骨贅突向椎體邊緣，椎旁韌帶可鈣化，可形成骨橋。這種椎體骨質(zhì)破壞范圍較小、破壞程度相對較輕，骨質(zhì)增生修復(fù)反應(yīng)較明顯的影像學(xué)改變?yōu)榧怪剪斒蠗U菌病的較為特征性改變[9，10]。脊柱結(jié)核累及椎體部位范圍較廣，極少累及單個椎體局部，常出現(xiàn)跳躍性骨質(zhì)破壞，椎間盤常受累，椎體終板和椎間盤呈進行性破壞，椎間隙狹窄或消失。CT表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，破壞區(qū)內(nèi)可見多發(fā)小死骨，椎體后部病變常累及椎弓根，破壞區(qū)和周圍無明顯骨質(zhì)增生硬化改變，椎體變扁，常呈楔形變，并可出現(xiàn)脊柱后凸畸形，鄰近椎體密度普遍減低。(3)布魯桿菌脊柱炎椎旁膿腫少見，有時破壞椎體周圍可形成形態(tài)不規(guī)則、分界清晰的肉芽組織，表現(xiàn)為椎旁軟組織輕微腫脹。脊柱結(jié)核椎旁膿腫常見，并向周圍及向下流注，形成較大范圍流注膿腫，膿腫內(nèi)或邊緣可見鈣化灶[11，12]。

總之，在CT診斷為脊柱結(jié)核時凡是遇到從牧區(qū)來的或有牧區(qū)生活或有可能接觸布魯桿菌的患者都要想到布魯桿菌脊柱炎的可能，不能單純依靠影像表現(xiàn)進行診斷，還要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等進行綜合分析，做到早診斷、早治療，減少誤診、誤治，提高治愈率。

[1] 羅端德, 彭文偉. 傳染病學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2004：172-174.

[2] Pourbagher A, Pourbagher M A, Savas L，etal.Epidemiologic，clinical，and imaging findings in brucellosis patients with osteoarticular involvement[J].AJR AM J Roentgenol， 2006, 187(4): 873-880.

[3] 劉 志,楊東奎.慢性布氏桿菌性脊椎病影像學(xué)分析[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)， 2010, 4(5): 681-682.

[4] Bozgeyik Z, Aglamis S, Bozdag P G,etal. Magnetic resonance imaging findings of musculoskeletal brucellosis[J]. Clin Imaging， 2014,38(5):19-23.

[5] 李保衛(wèi),寧振海,趙合保,等.布氏桿菌性脊柱炎的CT、MRI影像學(xué)分析[J]. 中日友好醫(yī)院學(xué)報, 2016, 30(1): 16-19.

[6] 周艷彬.布魯氏菌病的流行、發(fā)病原因及防治進展[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31:81-85.

[7] 張洪濤,盛復(fù)庚,邢旭東,等.X線、CT、MRI影像學(xué)診斷脊柱布魯桿菌感染8例[J].武警醫(yī)學(xué)， 2016, 27(1): 77-78.

[8] 石 東，劉 志，杜天會. 布氏桿菌性脊柱炎的影像表現(xiàn)[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22(3): 504-506.

[9] 郭 浩，桑俊勇，張晉清. CT及MRI成像對布魯菌病性脊柱炎診斷價值[J].實用醫(yī)學(xué)影像雜志，2015, 16(4):261-263.

[10] 宮 敬,白 莉,呂 卓.布氏桿菌性脊柱炎的CT、MRI診斷[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015, 53(32): 115-117.

[11] 喻四龍,韓元龍,王生鋒.脊柱結(jié)核多層螺旋CT診斷及鑒別診斷[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版)，2015, 35(8): 171-173.

[12] 徐瀅瑩,袁惠書.脊柱結(jié)核骨質(zhì)破壞類型的CT表現(xiàn)分析[J]. 放射學(xué)實踐，2015, 30(5): 591-594.

(2016-12-02收稿 2017-04-15修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

王金河，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。

100091 北京，解放軍第309醫(yī)院：1.結(jié)核科，2.放射科

李 紅，E-mail:lhong99@sina.com

R445