李媚芳　張遠(yuǎn)軍　黃媛

[摘要] 目的 探討連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對初產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁的影響。 方法 選取2015年1月～2016年12月在我院住院分娩的初產(chǎn)婦200例為研究對象，根據(jù)分娩方式分為分娩鎮(zhèn)痛組（92例）與無分娩鎮(zhèn)痛組（108例）。分娩鎮(zhèn)痛組給予連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，無分娩鎮(zhèn)痛組未給予干預(yù)措施。比較兩組疼痛評分、產(chǎn)程、壓力性尿失禁發(fā)生率、盆底電生理指標(biāo)（Ⅰ、Ⅱ類纖維的肌力和疲勞度）和盆腹動力學(xué)（陰道動態(tài)壓力、陰道張力）。 結(jié)果 分娩鎮(zhèn)痛組會陰側(cè)切率為14.13%，無分娩鎮(zhèn)痛組為31.48%，有顯著差異（P<0.05）。分娩鎮(zhèn)痛組疼痛評分顯著低于無分娩鎮(zhèn)痛組（P<0.05），產(chǎn)程顯著短于無分娩鎮(zhèn)痛組（P<0.05）。分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)后壓力型尿失禁發(fā)生率為8.70%，無分娩鎮(zhèn)痛組為19.44%，有顯著差異（P<0.05）。分娩鎮(zhèn)痛組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力分級顯著優(yōu)于無分娩鎮(zhèn)痛組（P<0.05）。分娩鎮(zhèn)痛組陰道動態(tài)壓力值、盆底肌靜態(tài)張力以及Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維疲勞度顯著高于無分娩鎮(zhèn)痛組（P<0.05），盆底肌閉合收縮力顯著低于無分娩鎮(zhèn)痛組（P<0.05）。 結(jié)論 連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以避免產(chǎn)婦盆底功能損傷，預(yù)防產(chǎn)后壓力性尿失禁的發(fā)生，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 初產(chǎn)婦；分娩鎮(zhèn)痛；連續(xù)硬膜外麻醉；壓力性尿失禁

[中圖分類號] R714.7 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）17-0102-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of continuous epidural labor analgesia on postpartum stress urinary incontinence in primipara. Methods A total of 200 primiparous women with hospital delivery in our hospital from January 2015 to December 2016 were chosen and divided into labor analgesia group（n=92） and non-labor analgesia group（n=108）according to the mode of delivery. Labor analgesia group was given continuous epidural labor analgesia， and non-labor analgesia group was not given intervention. The pain scores， labor course， incidence of stress urinary incontinence， electrophysiological indices of pelvic floor（muscle strength and fatigue of typeⅠ and Ⅱ fibers） and pelvic-abdominal kinetics（vaginal dynamic pressure， vaginal tension） were compared between the two groups. Results The rate of lateral episiotomy was 14.13% in the labor analgesia group and 31.48% in the non-labor analgesia group， and the difference was significant（P<0.05）. The pain score of labor analgesia group was significantly lower than that of non-labor analgesia group（P<0.05）， and the labor course of the labor analgesia group was significantly shorter than that of non-labor analgesia group（P<0.05）. The incidence of postpartum stress urinary incontinence was 8.70% in the labor analgesia group and 19.44% in the labor analgesia group， and the difference between the two groups was significant（P<0.05）. The muscle strength grading of typeⅠ and Ⅱ muscle fibers in labor analgesia group was significantly better than that in non-labor analgesia group（P<0.05）. The vaginal dynamic pressure value， pelvic floor static tension and typeⅠ，Ⅱ muscle fiber fatigue in the labor analgesia group were higher than those in the non-labor analgesia group（P<0.05）. The pelvic floor muscle closure contractility in the labor analgesia group was significantly lower than that of the non-labor analgesia group（P<0.05）. Conclusion Continuous epidural labor analgesia can void maternal pelvic floor function damage and prevent the occurrence of postpartum stress urinary incontinence， which is worthy of promotion.

[Key words] Primipara；Labor analgesia；Continuous epidural anesthesia；Stress urinary incontinence

壓力性尿失禁是由于膀胱尿道解剖位置改變或者盆底支持結(jié)構(gòu)損傷出現(xiàn)的盆底功能障礙性疾病，分娩是其危險因素之一[1]。分娩是女性自然的生物學(xué)過程，但是妊娠期女性由于神經(jīng)生理、內(nèi)分泌、免疫、器官功能等發(fā)生變化，使得機體處于特殊的生理狀態(tài)，分娩疼痛是分娩過程中子宮肌過度伸展彈性變差引起撕裂誘發(fā)的一種主觀感受，臨床上主要由麻醉科與婦產(chǎn)科共同采用麻醉藥物進行分娩鎮(zhèn)痛[2，3]，但是其對產(chǎn)婦盆底功能的影響尚未見報道。本研究選取200例頭位足月單胎的陰道分娩初產(chǎn)婦為研究對象，探討連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對初產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年12月在我院住院分娩的初產(chǎn)婦200例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～35歲；②初產(chǎn)婦、單胎、頭位妊娠；③知情同意；④分娩過程中均無器械助產(chǎn)，產(chǎn)后惡露均干凈；⑤無泌尿系感染及陰道炎，無孕前尿失禁史、盆腔手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有甲狀腺功能異常、妊娠期糖尿病等其他嚴(yán)重妊娠合并癥者；②重要臟器嚴(yán)重功能不全或者嚴(yán)重凝血功能異常者；③既往有精神病史者。根據(jù)分娩方式分為分娩鎮(zhèn)痛組（92例）與無分娩鎮(zhèn)痛組（108例）：分娩鎮(zhèn)痛組年齡24～35歲，平均（28.7±5.3）歲，孕周35～41周，平均（38.6±1.9）周，體重指數(shù)21～36 kg/m2，平均（29.4±3.2）kg/m2，新生兒體重3.0～3.5 kg，平均（3.2±0.2）kg；無分娩鎮(zhèn)痛組年齡23～34歲，平均（29.1±5.0）歲，孕周36～40周，平均（38.5±1.7）周，體重指數(shù)22～34 kg/m2，平均（29.1±3.5）kg/m2，新生兒體重3.0～3.4 kg，平均（3.2±0.2）kg。兩組患者年齡、孕周等一般資料比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

無分娩鎮(zhèn)痛組采用自然分娩方式，具體操作：產(chǎn)婦進入分娩室后詳細(xì)介紹分娩環(huán)境、儀器設(shè)備，減輕產(chǎn)婦進入陌生環(huán)境帶來的恐懼焦慮，基于普通常識性心理學(xué)知識和原理，采取勸導(dǎo)、鼓勵等方式，通過暗示療法使產(chǎn)婦接受醫(yī)生及護理人員的觀念，從而解除心理壓力和負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮其主動能動性。加強對產(chǎn)婦生命體征（血壓、脈搏、尿量等）、宮縮程度、羊水性狀及宮口擴張情況進行監(jiān)護，注意分娩室溫度、濕度對產(chǎn)婦影響，使用保溫毯及恒溫加熱器等加溫設(shè)備，根據(jù)其狀態(tài)指導(dǎo)其進行體位選擇及變換。

分娩鎮(zhèn)痛組在無分娩鎮(zhèn)痛組的基礎(chǔ)上給予麻醉藥物進行分娩鎮(zhèn)痛，具體操作：在宮口開至3 cm時于L3-4間隙行硬膜外穿刺置入硬膜外導(dǎo)管，注入1%利多卡因5 mL試驗劑量確認(rèn)系硬膜外腔后給予0.1%鹽酸羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼共10 mL首劑，起效后接0.1%鹽酸羅哌卡因持續(xù)泵注，背景劑量9 mL/h，追加劑量4 mL/15 min，至宮口開全不停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計分析兩組產(chǎn)婦疼痛評分以及產(chǎn)程、會陰側(cè)切率、壓力性尿失禁發(fā)生率。疼痛評分采用口述5分評分法：1分：無痛，2分：輕度痛，3分：中度痛，4分：重度痛，5分：劇痛。

兩組均于產(chǎn)后6～8周進行盆底功能篩查。采用法國PHENIX USB 2型神經(jīng)肌肉刺激治療儀，通過配置相應(yīng)的盆底功能檢測部件可以詳細(xì)檢測盆底電生理指標(biāo)和盆腹動力學(xué)指標(biāo)。根據(jù)收集的盆底電生理指標(biāo)（Ⅰ、Ⅱ類纖維的肌力和疲勞度）和盆腹動力學(xué)（陰道動態(tài)壓力、陰道張力）等數(shù)據(jù)以評估產(chǎn)后早期盆底功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究所得到的數(shù)據(jù)均以SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計數(shù)資料例數(shù)用（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗或者秩和檢驗。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛評分、產(chǎn)程及會陰側(cè)切率比較

分娩鎮(zhèn)痛組會陰側(cè)切13例，發(fā)生率為14.13%，無分娩鎮(zhèn)痛組34例，發(fā)生率為31.48%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.320，P=0.003）。分娩鎮(zhèn)痛組疼痛評分顯著低于無分娩鎮(zhèn)痛組（P<0.05），產(chǎn)程顯著短于無分娩鎮(zhèn)痛組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組壓力性尿失禁發(fā)生率及盆底組織肌纖維肌力比較

分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)后壓力型尿失禁8例，發(fā)生率為8.70%，無分娩鎮(zhèn)痛組21例，發(fā)生率為19.44%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.630，P=0.024）。分娩鎮(zhèn)痛組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力分級顯著優(yōu)于無分娩鎮(zhèn)痛組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組盆底功能比較

分娩鎮(zhèn)痛組陰道動態(tài)壓力值、盆底肌靜態(tài)張力以及Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維疲勞度顯著高于無分娩鎮(zhèn)痛組（P<0.05），盆底肌閉合收縮力顯著低于無分娩鎮(zhèn)痛組（P<0.05）。見表3。

3 討論

盆底是由盆底肌、肛提肌、尾骨肌等肌肉群以及韌帶、筋膜等結(jié)締組織組成的一個三維立體結(jié)構(gòu)，盆底內(nèi)由前向后依次有尿道、陰道及直腸穿過，因此，其具有維持盆腔器官處于正常位置、協(xié)調(diào)排便自制活動雙重功能。研究表明[4]，盆底內(nèi)肌肉群及結(jié)締組織的動態(tài)平衡是維持其正常功能的基礎(chǔ)，對于女性人群，盆底在分娩中發(fā)揮著重要作用，但是分娩會造成盆膈裂孔由菱形變?yōu)轭悪E圓形或者橢圓形，或者恥骨直腸肌從附著點撕脫，打破盆底組成結(jié)構(gòu)之間的動態(tài)平衡，超出其內(nèi)支持結(jié)構(gòu)的自身調(diào)節(jié)能力，引發(fā)尿失禁、盆腔器官脫垂等盆底功能障礙性疾病。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[5]，初產(chǎn)婦壓力性尿失禁的發(fā)病率高達(dá)30.0%，患者主要表現(xiàn)為不自主溢尿，對其身心健康造成嚴(yán)重影響，而及早預(yù)防壓力性尿失禁的發(fā)生有助于改善產(chǎn)婦生活質(zhì)量，維護女性健康。

研究表明[6，7]，分娩過程中由于子宮肌肉陣發(fā)性收縮，機體傷害性感受器感受到刺激會產(chǎn)生神經(jīng)沖動，神經(jīng)沖動沿著傳導(dǎo)速度快的粗直徑有髓鞘的Aδ神經(jīng)纖維（傳導(dǎo)銳痛、刺痛）及傳導(dǎo)速度慢的細(xì)直徑無髓鞘的C類神經(jīng)纖維（傳導(dǎo)鈍痛、內(nèi)臟痛）傳遞至脊髓后角，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生疼痛感覺。分娩疼痛的發(fā)生會刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸引起一系列生理變化（母胎間血氧交換與運送障礙、母體心臟負(fù)荷加重等），誘發(fā)各種產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生，并導(dǎo)致產(chǎn)后出血、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局，或者造成初產(chǎn)婦嚴(yán)重的畏懼心理，缺乏順產(chǎn)信心，可導(dǎo)致無指征剖宮產(chǎn)率明顯上升[8，9]。目前，臨床上減輕產(chǎn)婦分娩疼痛的方法較多，有藥物鎮(zhèn)痛、音樂療法、改良式呼吸鎮(zhèn)痛法、水中分娩或者自由體位分娩等[10]，其中藥物鎮(zhèn)痛為首選，是指采用具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用的藥物，使患者可逆性意識喪失、無痛、遺忘和一定程度的肌肉松弛，避免傷害性刺激作用于機體后所產(chǎn)生的一系列復(fù)雜的生理和心理變化，達(dá)到緩解或者消滅疼痛的效果[11]。

本研究針對“連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對初產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁的影響”進行分析，發(fā)現(xiàn)連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能夠預(yù)防壓力性尿失禁的發(fā)生，分析其原因，可能與連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛緩解了產(chǎn)婦分娩疼痛，降低會陰側(cè)切率，保證了盆底肌肉組織（肛提?。┑耐暾裕苊饬伺璧准×ο陆狄约皶幧窠?jīng)正常傳導(dǎo)損傷有關(guān)[12]。此外，產(chǎn)程越長，盆底肌力受損程度越嚴(yán)重，而連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能夠縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程，進而在一定程度上避免了盆底功能受損的發(fā)生[13]。文獻報道[14-17]，相較于自然分娩，剖宮產(chǎn)對機體免疫功能及應(yīng)激反應(yīng)影響較大，且不同年齡產(chǎn)婦心理狀態(tài)存在差異，對分娩疼痛的機體反應(yīng)存在差異，本研究針對自然生產(chǎn)的初產(chǎn)婦進行研究，且未對不同年齡段進行考察，對于連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在臨床的實用性，還有待在更大規(guī)模的研究中得到進一步驗證和不斷完善。

綜上所述，連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以避免產(chǎn)婦盆底功能損傷，預(yù)防產(chǎn)后壓力性尿失禁的發(fā)生，值得推廣。

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（收稿日期：2017-03-20）