陸怡德 彭奕冰

臨床研究

hs-cTnI和H-FABP與急性冠脈綜合征病變程度及危險(xiǎn)分層的研究

陸怡德 彭奕冰

目的 探討高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）和心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）對急性冠脈綜合征（ACS）冠脈病變嚴(yán)重程度及危險(xiǎn)分層的意義。方法 選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院ACS患者152例，根據(jù)ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為不穩(wěn)定心絞痛（UAP）組24例（16%）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）組72例（47%）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）組56例（37%）。根據(jù)美國心臟病協(xié)會(huì)（ACC）規(guī)定的冠脈血管圖像積分分段評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用Gensini積分系統(tǒng)對患者冠脈血管的病變狹窄程度、病變部位和范圍進(jìn)行定量評定。按照全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊（GRACE）風(fēng)險(xiǎn)評分分為低危組（74例）、中危組（64例）和高危組（14例）。檢測各組患者血清H-FABP和hs-cTnI水平，比較并分析兩者與冠脈病變程度及危險(xiǎn)分層。結(jié)果 STEMI組、NSTEMI組和UAP組H-FABP檢測結(jié)果差異間存在顯著性（μg/L：42.9±21.9、16.9±10.2、9.8±4.6，均P＜0.05）；STEMI組和NSTEMI組hs-cTnI檢測結(jié)果均明顯高于UAP組〔μg/L：5.25（0.06～32.6）、3.25（0.01～18.6）比0.02（0.01～0.3），均P＜0.05〕。在STEMI＋NSTEMI組中，隨著患者冠脈狹窄程度、病變支數(shù)及Gensini積分的增加，H-FABP呈逐步上升的趨勢；高危組H-FABP、hs-cTnI結(jié)果均顯著高于中危組和低危組〔H-FABP（μg/L）：32.7±13.3比22.3±8.1、7.1±5.3；hs-cTnI（μg/L）：12.4（4.13～20.90）比1.28（0.06～6.25）、0.02（0.01～0.41）〕，且組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 H-FABP、hs-cTnI與ACS患者冠脈病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)，對臨床判斷病變程度、評估危險(xiǎn)分層并采取積極治療措施具有一定意義。

心型脂肪酸結(jié)合蛋白； 高敏肌鈣蛋白I； 急性冠脈綜合征

急性冠狀動(dòng)脈（冠脈）綜合征（ACS）是臨床最常見的冠心病，并發(fā)癥多、病死率高。根據(jù)胸痛時(shí)的心電圖表現(xiàn)ACS可分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS），而NSTE-ACS又可根據(jù)心肌損傷標(biāo)志物分為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不穩(wěn)定性心絞痛（UAP），及時(shí)診斷和早期規(guī)范化治療對改善ACS患者的臨床預(yù)后具有重要意義［1］。目前有多項(xiàng)研究表明高敏肌鈣蛋白（hs-cTnI）和心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）用于診斷早期心肌損傷具有較好的特異性和敏感性［2-4］。本文旨在探討在ACS患者中hs-cTnI和H-FABP與冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性，了解其在早期對危險(xiǎn)分層的臨床意義。

1 材料和方法

1.1 研究對象 收集本院急診/住院ACS患者152例，其中男性109例，女性43例；年齡40～91歲，平均（63.4±12.1）歲。入選患者符合《臨床技術(shù)操作規(guī)范—心血管病分冊》 （2007第一版）ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)患者病史、靜息心電圖表現(xiàn)、心肌損傷標(biāo)志物及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，最后將患者分為STEMI組（72例，占47%）、NSTEMI組（56例，占37%）和UAP組（24例，占16%）。

1.2 儀器和試劑 患者就診時(shí)即采集3 mL靜脈血，立即離心并進(jìn)行檢測。H-FABP采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法檢測，試劑盒由四川新健康成生物有限公司生產(chǎn)；hs-cTnI采用化學(xué)發(fā)光法檢測，試劑盒由美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)，批號：531983。

1.3 方法

1.3.1 冠脈病變嚴(yán)重程度評價(jià)［5］根據(jù)美國心臟病協(xié)會(huì)（ACC）所規(guī)定的冠脈血管圖像記分分段評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用Gensini積分系統(tǒng)對每支冠脈血管病變狹窄程度進(jìn)行定量評定，即狹窄程度以最嚴(yán)重處為標(biāo)準(zhǔn)，狹窄直徑＜25%為1分，25%～50%為2分，50%～75%為4分，75%～90%為8分，90%～99%為16分，≥99%為32分。根據(jù)不同冠脈分支將以上得分乘以相應(yīng)系數(shù)，求得各病變分支得分總和。

1.3.2 危險(xiǎn)分層［6］：根據(jù)2007年ACC/美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）指南，按全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊（GRACE）評分標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行危險(xiǎn)評分，8項(xiàng)指標(biāo)分別為年齡、心率、血壓、血清肌酐、心力衰竭Killip分級、入院時(shí)心臟停搏、ST段偏離、心肌標(biāo)志物升高。積分≤88分為低危、89～118分為中危、＞118分為高危。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)血軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；各組間均數(shù)比較采用單因素方差分析；偏態(tài)分布資料以中位數(shù)（范圍）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組血清H-FABP、hs-cTnI濃度比較 3組血清H-FABP結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；STEMI組和NSTEMI組hs-cTnI水平明顯高于UAP組，但STEMI組與NSTEMI組組間hs-cTnI結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同組別血清H-FABP和hs-cTnI濃度比較

2.2 各Gensini積分亞組血清H-FABP、hs-cTnI濃度的比較 STEMI＋NSTEMI組中不同Gensini積分亞組間H-FABP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且隨著積分增加，H-FABP呈顯著上升的趨勢。UAP組中不同Gensini積分亞組間hs-cTnI水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；STEMI＋NSTEMI組中Gensini積分＜20分與Gensini積分＞20分hs-cTnI存在顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同Gensini積分亞組血清H-FABP、hs-cTnI濃度比較

2.3 不同GRACE危險(xiǎn)評分與血清H-FABP和hs-cTnI濃度比較 不同危險(xiǎn)分層亞組H-FABP、hs-cTnI的濃度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且高危組結(jié)果均顯著高于中危組和低危組（均P＜0.05）。見表3。

表3 不同GRACE危險(xiǎn)分層亞組H-FABP水平比較

3 討論

近年來，hs-cTnI的檢測技術(shù)在臨床實(shí)踐中日益增多，其檢測低限值比傳統(tǒng)檢測方法低1/100～1/10，且滿足在參考范圍上限第99百分位值時(shí)CV≤10%的分析精密度要求，一次檢測值對心肌梗死的陰性預(yù)測值＞95%，臨床上發(fā)現(xiàn)其在ACS診斷和預(yù)后評估中具有重要意義［7］，故歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）在2011年頒布的NSTE-ACS指南中已將hs-cTnI作為ACS診斷和危險(xiǎn)分層的主要依據(jù)［8］。H-FABP作為心肌損傷早期診斷的敏感指標(biāo)，也是病情嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷的可靠標(biāo)志物［9-11］。H-FABP具有較好的特異性，較cTnI更早釋放入血，可作為cTnI的補(bǔ)充，以反映冠脈病變時(shí)的早期心肌損傷。本研究結(jié)合H-FABP和hs-cTnI兩種首選心肌標(biāo)志物，旨在探討在ACS患者中兩者與冠脈病變程度的相關(guān)性。結(jié)果顯示，STEMI組、NSTEMI組和UAP組血清H-FABP檢測結(jié)果均存在顯著差異，STEMI組和NSTEMI組的hs-cTnI檢測結(jié)果均明顯高于UAP組，但STEMI組和NSTEMI組hs-cTnI檢測結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Gensini積分反映的是冠脈的病變程度和累及血管數(shù)，體現(xiàn)出病變血管所灌注的心肌缺血程度。本研究結(jié)果顯示，隨著Gensini積分升高，血清H-FABP濃度呈逐漸上升趨勢，STEMI＋NSTEMI組各積分段的水平均高于UAP組，表明H-FABP能夠反映冠脈病變的早期心肌缺血損傷及嚴(yán)重程度，與其他研究相符［12］。而hs-cTnI在UAP組中并無顯著差異，僅在STEMI＋NSTEMI組中Gensini積分＜20分與Gensini積分＞20分亞組間存在差異，可能是由于觀察人數(shù)有限所致，需進(jìn)一步加大規(guī)模進(jìn)行探討研究。

根據(jù)2007年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入療法（PCI）指南推薦，應(yīng)該對UAP/NSTEMI患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)評估，低危者首選保守治療，而高危者首選早期介入治療［13］。GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化的評估，但GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分需對多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評估，且運(yùn)用電腦軟件或上網(wǎng)測得，操作較為繁瑣［14］。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，不同危險(xiǎn)分層亞組H-FABP、hs-cTnI濃度差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且高危組結(jié)果均顯著高于中危組和低危組。因此，血清H-FABP可作為危險(xiǎn)分層的評估指標(biāo)來簡單直觀地識別高?；颊撸阌诩皶r(shí)有效地采取治療策略。

綜上所述，H-FABP、hs-cTnI與ACS患者冠脈病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)，臨床可根據(jù)血清H-FABP、hs-cTnI對ACS病變嚴(yán)重程度、危險(xiǎn)分層進(jìn)行評估。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2012，40（5）：353-367.

2 McCann CJ， Glover BM， Menown IB， et al. Novel biomarkers in early diagnosis of acute myocardial infarction compared with cardiac troponin T ［J］. Eur Heart J，2008，29（23）：2843-2850.

3 Figiel ?， Kasprzak JD， Peruga J， et al. Heart-type fatty acid binding protein--a reliable marker of myocardial necrosis in a heterogeneous group of patients with acute coronary syndrome without persistent ST elevation ［J］. Kardiol Pol，2008，66（3）：253-259, discussion 260-261.

4 Liao J， Chan CP， Cheung YC， et al. Human heart-type fatty acidbinding protein for on-site diagnosis of early acute myocardial infarction ［J］. Int J Cardiol，2009，133（3）：420-423.

5 Gensini GG. A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease ［J］. Am J Cardiol，1983，51（3）：606.

6 Elbarouni B， Goodman SG， Yan RT， et al. Validation of the Global Registry of Acute Coronary Event （GRACE） risk score for in-hospital mortality in patients with acute coronary syndrome in Canada ［J］. Am Heart J，2009，158（3）：392-399.

7 羅悅晨，李玉明，周欣.高敏心肌肌鈣蛋白檢測在急性冠脈綜合征診斷及預(yù)后評估中的意義［J］.實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志，2010，2（1）：46-49.

8 Hamm CW， Bassand JP， Agewall S， et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes （ACS） in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology （ESC） ［J］. Eur Heart J，2011，32（23）：2999-3054.

9 何磊，魏慶民，史永堂.心型脂肪酸結(jié)合蛋白臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（6）：968-970.

10 劉子后，李培軍，陳慶良，等.心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白對非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的早期預(yù)后價(jià)值［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23（6）：370-371.

11 羅儉權(quán)，李競春，龍振洪，等.心型脂肪酸結(jié)合蛋白在急性心肌梗死早期診斷中的臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志，2016，8（1）：22-25.

12 Carroll C1, Al Khalaf M, Stevens JW， et al. Heart-type fatty acid binding protein as an early marker for myocardial infarction: systematic review and meta-analysis ［J］. Emerg Med J，2013，30（4）：280-286.

13 Anderson JL， Adams CD， Antman EM， et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines （Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction） developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine ［J］. J Am Coll Cardiol，2007，50（7）：e1-1e157.

14 Fox KA， Dabbous OH， Goldberg RJ， et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study（GRACE） ［J］. BMJ，2006，333（7578）：1091.

（本文編輯：李銀平）

Relationship between serum concentration of hs-cTnI, H-FABP and severity of coronary arterylesion and risk stratification in acute coronary syndrome

Lu Yide, Peng Yibing. Department of ClinicalLaboratory, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, 200025 Shanghai, China

Objective To investigate the significance of high-sensitivity troponin I ( hs-cTnI ) and heart fatty acid binding protein ( H-FABP ) on severity of coronary lesions and risk stratification in patients with acute coronary syndrome ( ACS ) . Methods 152 Patients with ACS admitted to Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine were enrolled and were divided into UAP group ( 24 patients, 16% ), STEMI group ( 72 patients, 47% ) and NSTEMI group ( 56 patients, 37% ) according to diagnostic criteria of ACS . The gensini integral system was used to quantitatively evaluate the severity, location and extent of coronary artery stenosis according to the coronary artery image integral segmentation evaluation criteria based on the American heart disease association ( ACC ). 152 patients were classified into 3 groups : low risk group ( 74 cases ), average risk group ( 64 cases ) and high risk group ( 14 cases ) by the global registry of acute coronary events ( GRACE ) risk score . Serum concentrations of H-FA1BP, hs-cTnI were determined . The correlation between the degree of coronary lesion and risk stratification was compared and analyzed . Results There were significant differences in the results among STEMI, NSTEMI and UAP groups ( μg/L : 42.9±21.9, 16.9±10.2, 9.8±4.6, all P ＜ 0.05 ) . The results of hs-cTnI in STEMI and NSTEMI groups were significantly higher than that in UAP group [μg/L : 5.25 ( 0.06-32.6 ), 3.25 ( 0.01-18.6 ) vs. 0.02 ( 0.01-0.3 ), all P ＜ 0.05] . In the STEMI+NSTEMI groups, H-FABP were increased gradually with the increase of the degree of coronary stenosis, the number of lesions and the number of gensini integrals. The results of H-FABP, hs-cTnI in high risk group were significantly higher than those in low-riskgroup and average risk group [H-FABP ( μg/L ) : 32.7±13.3 vs. 22.3±8.1, 7.1±5.3; hs-cTnI ( μg/L ) : 12.4 ( 4.13-20.90 ) vs. 1.28 (0.06-6.25 ), 0.02 ( 0.01-0.41 )] and the differences among groups were significant (all P ＜ 0.05) . Conclusions H-FABP, hs-cTnI were closely related to the severity of coronary lesions in patients with acute coronary syndrome, and it is of some significance to evaluate the degree of clinical lesion, assess risk stratification and take active treatment measures .

Heart-type fatty acid binding protein; High-sensitive troponin I; Acute coronary syndrome

200025 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院檢驗(yàn)科

彭奕冰，Email：pyb9861@sina.com

10.3969/j.issn.1674-7151.2017.01.013

2017-01-18）