廖遠(yuǎn)泉

講 座

日本“POCT”在臨床診斷和治療中的意義

廖遠(yuǎn)泉

所謂“POCT”，是醫(yī)護(hù)工作者在醫(yī)療現(xiàn)場應(yīng)用小型的、便攜式、可以即時(shí)獲得檢驗(yàn)結(jié)果的儀器進(jìn)行檢測(cè)；或者是在醫(yī)院診室之外的任意場所實(shí)施的多種檢測(cè)項(xiàng)目的臨床檢查。為了實(shí)現(xiàn)上述的目標(biāo)，使得更多的患者在場所得到確診，使用操作簡單、檢測(cè)快捷的“POCT”，就成為臨床診斷和治療中的重要“武器”。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是，“POCT”的儀器及試劑應(yīng)是由體積小巧、攜帶方便的檢測(cè)裝置組成，而且要具有與之相適應(yīng)的操作規(guī)程及管理體制。介紹日本實(shí)施“POCT”的有關(guān)經(jīng)驗(yàn)，供同道參考。

即時(shí)檢驗(yàn)； 現(xiàn)場實(shí)時(shí)檢驗(yàn)； 快速診斷

臨床檢查的基本要求是“任何時(shí)間、任意場所、檢測(cè)快速”。近年來，在多種多樣的臨床檢查中，臨床現(xiàn)場的即時(shí)檢驗(yàn)（POCT）正日益受到廣泛關(guān)注。所謂“POCT”的定義或涵義是指醫(yī)護(hù)工作者在受檢者身旁進(jìn)行的檢查，它縮短了檢測(cè)時(shí)間，并且有利于受檢者得到及時(shí)診斷，因此被稱為“即時(shí)檢查”。為臨床醫(yī)師進(jìn)行診斷和治療及時(shí)提供有用的、準(zhǔn)確可靠的檢測(cè)結(jié)果，是臨床檢驗(yàn)工作者的使命。這就要求POCT的檢測(cè)儀器具有體積小、重量輕、可攜帶的特點(diǎn)，是醫(yī)院的檢查室或者中心實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用于臨床檢查的大型分析儀器的補(bǔ)充。POCT的出現(xiàn)，預(yù)示著在病房或者診療所、家庭住宅等進(jìn)行臨床檢測(cè)時(shí)代的到來。此外，適用于快速診斷的一系列配套試劑盒亦相繼被開發(fā)應(yīng)用。因此，應(yīng)用快速診斷儀器以及試劑盒在醫(yī)療現(xiàn)場的臨床檢查正在迅速普及。在實(shí)施場所及正確的使用方法方面，要求“POCT”應(yīng)適用于更加廣泛的場所、多種病例。

1 POCT的內(nèi)涵/定義及其臨床應(yīng)用指南

POCT的概念起源于歐美，伴隨著檢測(cè)儀器的發(fā)展，從1990年末就得到了迅速普及。雖然我國（指日本）也對(duì)POCT給予了十分關(guān)注，但在醫(yī)療環(huán)境方面與POCT迅速普及的諸多國家還是存在某些差別。從“POCT”的內(nèi)涵/定義是什么?的討論開始，日本臨床檢查自動(dòng)化學(xué)會(huì)的產(chǎn)學(xué)共同POC促進(jìn)委員會(huì)在2004年9月就策劃制定了日本POCT的臨床指南。

所謂“POCT”的內(nèi)涵/定義是指醫(yī)護(hù)工作者在受檢者身旁進(jìn)行的檢查，縮短了檢測(cè)時(shí)間，以及貼近受檢者有利于其身體活動(dòng)；有助于迅速、恰當(dāng)?shù)脑\療、護(hù)理，疾病的預(yù)防、健康的促進(jìn)，以便進(jìn)一步提升醫(yī)療的質(zhì)量和受檢者的生活質(zhì)量（QOL）及滿意度。而且，作為補(bǔ)充手段的“POCT”，其儀器、試劑應(yīng)該是體積小巧、攜帶方便、運(yùn)輸便捷，完整的、系統(tǒng)的檢測(cè)裝置；或者與“POCT”的儀器、試劑相適應(yīng)地、配套的、有關(guān)聯(lián)的檢測(cè)裝置亦被稱之為“POCT”［1］。

“POCT”定義的要點(diǎn)，不管所檢查的項(xiàng)目、場所或檢測(cè)者，從縮短檢查時(shí)間（TAT），或者充分發(fā)揮在現(xiàn)場檢查的有利因素，應(yīng)擬定與之相適應(yīng)的操作規(guī)程及管理體制。且不必移動(dòng)患者或受檢體，醫(yī)護(hù)工作者可以靈活機(jī)動(dòng)地完成多種項(xiàng)目的臨床檢查，可以說是“綜合的檢查室”或“患者中心的檢查室”。

因而，臨床指南關(guān)于“POCT”的定義中對(duì)檢查的范圍和項(xiàng)目沒有作出明確規(guī)定。心電圖、超聲波等機(jī)體功能檢查、脈搏血氧飽和度（SpO2）以及非手術(shù)患者的檢查等，也不必考慮是否符合“POCT”的定義。

初版的POCT臨床指南存在的不全面之處較多，需要討論，希望予以修訂。因此，自《POCT臨床指南ver 1.0》出版發(fā)行4年之后，在2008年9月又出版發(fā)行了《POCT臨床指南第2版》。《POCT臨床指南第2版》的目錄見表1。

制定POCT臨床指南的目的是使所有臨床檢查者都具有共同的認(rèn)識(shí)，可以向受檢者提供可信賴的檢驗(yàn)結(jié)果；此外，制定臨床指南的目的也是為了提高認(rèn)識(shí)和促進(jìn)實(shí)踐。

應(yīng)用血糖及尿液檢測(cè)試紙以方便受檢者自己進(jìn)行血糖和尿液的檢測(cè)，是POCT與醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法的主要區(qū)別，《POCT臨床指南第2版》中已將其內(nèi)容包括在內(nèi)。同時(shí)，在家庭住宅及工作場所等有醫(yī)護(hù)工作者參與的場所進(jìn)行OTC檢驗(yàn)、血壓測(cè)定、皮下脂肪等檢查，也是POCT與醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)/診療室檢查的主要區(qū)別。另外，在家庭等場所由被檢查者/受檢者自行采取檢測(cè)樣本送往醫(yī)院進(jìn)行檢測(cè)也歸為這類。

表1 “POCT”臨床指南第2版目錄［2］

2 關(guān)于POCT在快速診斷中的實(shí)用性

在醫(yī)療現(xiàn)場有意識(shí)地根據(jù)POCT所獲得的、必要的檢測(cè)資料/數(shù)據(jù)，結(jié)合患者的臨床癥狀和體征，可為臨床醫(yī)師提示早期診療的思路。特別是在緊急情況下的現(xiàn)場檢測(cè)、傳染病的快速診斷、在家庭住宅的檢查以及在災(zāi)害現(xiàn)場的檢測(cè)等。目前，在醫(yī)院內(nèi)從臨床醫(yī)師開檢驗(yàn)申請(qǐng)單開始，到檢測(cè)資料/數(shù)據(jù)被應(yīng)用于臨床診斷，即使有緊急檢查室的醫(yī)院也需要一定的時(shí)間。因而，比較而言，POCT的現(xiàn)場即時(shí)檢驗(yàn)的結(jié)果可以在數(shù)十分鐘之內(nèi)取得，這是POCT臨床價(jià)值的明顯優(yōu)勢(shì)所在。

POCT具有的最大優(yōu)點(diǎn)是使臨床診斷和治療質(zhì)量得到提升。由于POCT可以迅速得到檢驗(yàn)結(jié)果，是臨床醫(yī)師對(duì)患者及時(shí)診斷、作出臨床處置不可缺少的措施。另外，因?yàn)橛辛顺跫?jí)護(hù)理人員在實(shí)地醫(yī)療現(xiàn)場的參與，才能夠直接獲得臨床診斷和治療必要的檢查資料和數(shù)據(jù)，是診療所醫(yī)生辦公室/實(shí)驗(yàn)室（POL）能夠采用的有效手段。

一般而言，用于POCT的儀器設(shè)備具有以下特點(diǎn)： ① 在不具備排水、排放氣體的基礎(chǔ)設(shè)施及電氣設(shè)施等情況下，能夠進(jìn)行臨床檢查； ② 檢測(cè)的儀器設(shè)備是緊湊型的，實(shí)施檢查的場所不需要有寬闊的面積設(shè)置； ③ 儀器操作簡便，經(jīng)過簡單訓(xùn)練就可以實(shí)施測(cè)定； ④ 測(cè)定所使用的試劑及消耗品等保存比較容易，且穩(wěn)定性也高； ⑤ 儀器可以在較短的時(shí)間內(nèi)完成測(cè)定； ⑥ 可以對(duì)儀器進(jìn)行校準(zhǔn)操作。由于具備這些特點(diǎn)，在病房、手術(shù)室、診所、家庭住宅或醫(yī)療現(xiàn)場等可以充分發(fā)揮POCT系列儀器設(shè)備的現(xiàn)場即時(shí)檢查功能。

免疫層析法多用于抗原抗體反應(yīng)的檢測(cè)，具有：① 判讀反應(yīng)結(jié)果需要的時(shí)間短（幾十分鐘以內(nèi)）； ② 操作簡便；③ 不需要特別的儀器裝置； ④ 用肉眼就可判讀試驗(yàn)結(jié)果；⑤ 容易采取檢驗(yàn)標(biāo)本； ⑥ 不必對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本做檢驗(yàn)前的預(yù)處理； ⑦ 敏感性、特異性好等顯著特點(diǎn)。因此，POCT目前已經(jīng)成為臨床診斷和治療中重要的“武器”?，F(xiàn)在，免疫層析法已深入臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，涉及到病毒、細(xì)菌、衣原體、螺旋體、原蟲等感染疾病的檢測(cè)；心肌、心臟疾病標(biāo)志物，藥物、激素、腫瘤標(biāo)志物，過敏癥等廣泛領(lǐng)域。關(guān)于POCT在臨床診斷和治療中的意義，具體的實(shí)例簡單地介紹如下。

2.1 緊急情況時(shí)的臨床檢查

緊急情況時(shí)的臨床檢查，是指意識(shí)不清的患者在救護(hù)車被運(yùn)送過程中、或者是住院治療的患者當(dāng)病情發(fā)生急劇變化的情況下，為了能夠盡早控制病情，采取合適的治療措施等緊急情況時(shí)的臨床檢查。因此，要爭取在極短時(shí)間內(nèi)獲得用于及時(shí)治療的患者的檢查資料及數(shù)據(jù)；為進(jìn)一步明確療效，可以在短時(shí)間內(nèi)實(shí)施再一次檢查，被認(rèn)為是其具有的顯著特點(diǎn)。

動(dòng)脈血的血?dú)夥治?、紅細(xì)胞比容測(cè)定等實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示了機(jī)體/組織從缺氧狀態(tài)下恢復(fù)的指標(biāo)，意味著急救試驗(yàn)。這些檢查項(xiàng)目是以呼吸、血液循環(huán)為中心，以保障生命安全為目的的急救檢查。而且在這種狀態(tài)下的檢查必須分秒必爭，臨床醫(yī)師也是根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果開始急救治療，利用檢查資料明確急救處置結(jié)果的同時(shí)，繼續(xù)做進(jìn)一步地急救處置，以使患者的生理狀態(tài)得到恢復(fù)，努力維持患者的生命。因此，實(shí)施急救處置時(shí)，必須立即進(jìn)行有針對(duì)性的檢查；同時(shí)，要求急救檢查應(yīng)該具有特別快速及簡便性，希望POCT檢測(cè)的儀器可以進(jìn)行血清分離、或者能夠應(yīng)用全血測(cè)定。

此外，POCT檢測(cè)在很大程度上應(yīng)該可以影響早期診斷急性心肌梗死（AMI）患者的預(yù)后。免疫層析法檢測(cè)試劑盒檢測(cè)的是肌鈣蛋白-T（TnT）和心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）兩種心肌標(biāo)志物，根據(jù)其值的變化能指導(dǎo)急救治療，特別是在第一次或第二次急救措施中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。

2.2 感染性疾病的快速診斷

感染性疾病病原體的診斷，尤其是在初診階段有必要做出明確診斷。因此，作為微生物學(xué)檢驗(yàn)，應(yīng)在診療時(shí)間內(nèi)通過快速檢查獲得對(duì)早期治療有用的病原學(xué)檢測(cè)報(bào)告。相比較而言，免疫層析儀器及其用于感染性疾病快速檢驗(yàn)診斷的試劑、試劑盒則容易實(shí)現(xiàn)這一要求。

與細(xì)菌培養(yǎng)需要較長的時(shí)間完全不同，現(xiàn)場即時(shí)檢驗(yàn)獲得的快速檢查結(jié)果可以直接用于治療。目前，POCT在臨床現(xiàn)場已開始用于流行性感冒、肺炎、小兒感染性疾病、性傳播疾病（STD）等的快速診斷試劑盒，對(duì)感染性疾病可疑案例進(jìn)行快速檢測(cè)，比在典型病例的診斷上尋求明確診斷可能更具有臨床意義，也考慮到減輕感染者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并遵從最低限的理念。但應(yīng)注意的是，使用快速診斷試劑盒檢測(cè)的同時(shí)，不能僅基于臨床表現(xiàn)就開抗菌藥物的處方，初診明確診斷時(shí)才可以進(jìn)行抗菌藥物的治療。此外，如病毒等進(jìn)行檢驗(yàn)，在采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）技術(shù)進(jìn)行快速檢測(cè)時(shí)，還必須有防止醫(yī)院內(nèi)感染的措施。

應(yīng)用快速檢驗(yàn)診斷試劑盒檢查方法簡單，但試劑價(jià)格高，所以檢測(cè)成本代價(jià)高而成為其一大缺陷。但是，免疫層析法應(yīng)用于感染性疾病的快速診斷，彌補(bǔ)了因?yàn)樵噭┏杀靖叨绊慞OCT所具有的使用價(jià)值。

2.3 家庭醫(yī)療及救災(zāi)時(shí)的醫(yī)療檢查

日本的醫(yī)療主要靠自主開業(yè)醫(yī)師家庭醫(yī)療出診的形式來完成，近年來正在探索一種特殊化的新的家庭醫(yī)療模式。

集成電路（IC）技術(shù)與信息技術(shù)（IT）的快速發(fā)展，患者健康檢測(cè)信息，如體溫、血壓、心率、呼吸頻率、SpO2、心電圖波形等都可以通過電話連線患者住宅傳遞到中心醫(yī)院或者護(hù)士站。

在患者家庭內(nèi)，由于便攜式血液分析儀及快速診斷試劑盒的應(yīng)用，能夠在現(xiàn)場采集檢驗(yàn)標(biāo)本的同時(shí)即時(shí)獲得檢驗(yàn)結(jié)果。而且，具有小型、輕量化及可移動(dòng)特點(diǎn)的影像學(xué)診斷裝置的出現(xiàn)使得在住宅里也可以進(jìn)行超聲波和X-射線的檢查。這樣，通過家庭醫(yī)療就可以判斷患者是否有必要住院繼續(xù)進(jìn)一步治療，也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

此外，隨著家庭醫(yī)療的普及，糖尿病患者可以在家庭應(yīng)用自我血糖監(jiān)測(cè)儀（SMBG）對(duì)胰島素治療監(jiān)測(cè)；需要氧療的患者采用脈沖血氧定量儀、支氣管哮喘患者采用氧高峰流量計(jì)、心血管意外患者采用可移動(dòng)心電圖監(jiān)測(cè)儀等。這些手段使得患者的QOL有了顯著提升。在歐美等國家，POCT的相應(yīng)儀器設(shè)備已經(jīng)用于抗凝治療患者國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的自我監(jiān)測(cè)中。

家庭醫(yī)療的開展充分發(fā)揮了POCT相應(yīng)儀器設(shè)備的有利特點(diǎn)。當(dāng)災(zāi)害發(fā)生時(shí)，可以在臨時(shí)設(shè)置的檢查所內(nèi)開展POCT檢測(cè)。同時(shí)也對(duì)感染性疾病或心血管疾病等急診患者治療的同時(shí)，也重視對(duì)慢性疾病患者的有序管理，以及因?yàn)樘悄虿?、腎功能不全等所引起的急性癥狀的臨時(shí)處置。

3 POCT應(yīng)用于診療的支援系統(tǒng)

POCT相應(yīng)儀器設(shè)備根據(jù)其每一件儀器的檢測(cè)目的，應(yīng)該能夠構(gòu)筑成一“小型實(shí)驗(yàn)室”。希望由很多的“小型實(shí)驗(yàn)室”形成可以進(jìn)行緊急檢查的“衛(wèi)星實(shí)驗(yàn)室”，這樣約80%的緊急檢查可被現(xiàn)行的POCT儀器設(shè)備所覆蓋。實(shí)際上POCT儀器設(shè)備被應(yīng)用的場所，主要是出診或是在病房內(nèi)、檢查室之外。POCT儀器設(shè)備所設(shè)置的“小型實(shí)驗(yàn)室”不僅僅限于平常的臨床檢查，還應(yīng)該可以作為臨床檢查的信息系統(tǒng)（LIS）的一部分，每一件POCT的儀器設(shè)備不應(yīng)該只是普通設(shè)置的“小型實(shí)驗(yàn)室”，而是要建成正確使用網(wǎng)絡(luò)化的POCT臨床檢查管理協(xié)調(diào)系統(tǒng)。

4 結(jié)論

在臨床檢查中是集中進(jìn)行檢測(cè)？還是應(yīng)用POCT儀器以及相應(yīng)快速診斷試劑盒實(shí)施于快速檢驗(yàn)？要根據(jù)其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，以及POCT管理/協(xié)調(diào)者使用的具體情況來確定。現(xiàn)實(shí)情況是既要有適應(yīng)臨床檢查室的檢測(cè)，也適應(yīng)POCT所進(jìn)行的臨床檢查。通過POCT檢查，臨床檢測(cè)報(bào)告很快的回饋給患者，不僅減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也抑制了醫(yī)療費(fèi)的增長。因此，POCT儀器及其快速診斷試劑盒應(yīng)用于臨床檢查有助于提高經(jīng)濟(jì)效率。

表2 POCT技術(shù)在快速診斷中的實(shí)用性［3］

目前，POCT技術(shù)已取得了很大的進(jìn)步，今后在家庭或者患者的床邊實(shí)施臨床檢測(cè)，使信息數(shù)字化傳遞、數(shù)據(jù)處理、質(zhì)量管理、遠(yuǎn)程檢查、遠(yuǎn)程診斷等都可以得到普及。相信在不遠(yuǎn)的將來，POCT技術(shù)完全可能作為臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的一個(gè)分支。

志謝 本文主要參考日本國際醫(yī)療福祉大學(xué)熱海醫(yī)院谷直人教授《臨床檢查》原著編譯。謹(jǐn)志謝忱

1 谷直人. POCTとは何，診療にぉける意義は？日本《臨床檢查》2010，54（1）：11-16.

2 中井利昭，松尾右二，谷直人，他. POCTガィドライン 第2版.日本臨床檢查自動(dòng)化學(xué)會(huì)會(huì)誌，2008，33（suppl2）：1-46.

3 Price CP， Christenson RH， AAFC Chemistry. Evidence-based laboratory medicine： principles, practice, and outcomes. AACC Press, 2007：47.

（本文編輯：李銀平）

Significance of Japanese "POCT" in clinical diagnosis and treatment

Liao Yuanquan . Department of Clinical Laboratory, Jingxian People's Hospital of Anhui, Xuancheng 242500, Anhui, China

242500 安徽宣城，安徽省涇縣醫(yī)院檢驗(yàn)科

廖遠(yuǎn)泉，Email：liaoyuanquan@aliyun.com

10.3969/j.issn.1674-7151.2017.01.017

2016-02-20）