孫慧哲 劉永功

（中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)，北京 100193）

以分級(jí)診療破解“看病難看病貴”困局
——基于供給-需求視角

孫慧哲 劉永功

（中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)，北京 100193）

從“供給-需求”視角看，導(dǎo)致“看病難看病貴”的主要原因是醫(yī)療服務(wù)制度設(shè)計(jì)中給予供給側(cè)的規(guī)范較為充足而對(duì)需求側(cè)的引導(dǎo)則相對(duì)不足。破解醫(yī)療服務(wù)供給-需求脫節(jié)、失衡這一難題的基本路徑是實(shí)施能夠統(tǒng)籌兼顧醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)和需求側(cè)的分級(jí)診療制度。分級(jí)診療建立在醫(yī)院分級(jí)、病種分類基礎(chǔ)上，并且對(duì)患者就醫(yī)選擇進(jìn)行制度安排，引導(dǎo)患者合理分流，在配置醫(yī)療服務(wù)供給與需求時(shí)更具穩(wěn)定性。推進(jìn)分級(jí)診療實(shí)踐，可實(shí)施強(qiáng)制性基層首診，建立雙向轉(zhuǎn)診的激勵(lì)機(jī)制，多渠道引導(dǎo)群眾就近就醫(yī)理念。

分級(jí)診療，“看病難看病貴”，供給-需求，醫(yī)院分級(jí)管理

從2006年開(kāi)始，“看病難看病貴”這個(gè)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)社會(huì)公平的主要障礙因素〔1〕24，成為政府、社會(huì)和民眾高度關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。當(dāng)前“看病難看病貴”的突出表現(xiàn)是：三級(jí)醫(yī)院人滿為患，門診量不斷飆升，很多三甲醫(yī)院日均門診量已破萬(wàn)，大醫(yī)院形成“頂端聚集”，與此同時(shí)基層醫(yī)院卻“門可羅雀”，形成“兩極分化”的特殊現(xiàn)象。對(duì)大多數(shù)患者而言，其在城市大醫(yī)院就醫(yī)的直接感受是“三長(zhǎng)一短一高”，即掛號(hào)時(shí)間長(zhǎng)、候診時(shí)間長(zhǎng)、取藥時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)生診療時(shí)間短、診療花費(fèi)居高不下。群眾在就醫(yī)過(guò)程中有一些不良感受，最終形成了大眾“看病難看病貴”的普遍認(rèn)知。研究發(fā)現(xiàn)，三級(jí)醫(yī)院門診患者的疾病構(gòu)成主要是常見(jiàn)病、多發(fā)病。例如，2010年，北京同仁醫(yī)院日門診量達(dá)2000多人/次，占了80%〔2〕。針對(duì)此情況，國(guó)務(wù)院辦公廳于2015年提出逐步建立國(guó)家的分級(jí)診療制度，切實(shí)促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性，解決群眾“看病難看病貴”問(wèn)題。本研究將透過(guò)“看病難看病貴”現(xiàn)象，以供給-需求為視角，即將政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等提供醫(yī)療服務(wù)的載體歸為供給側(cè)，將就醫(yī)群眾納入需求側(cè)，探討醫(yī)療服務(wù)從供給側(cè)到需求側(cè)的遞送模式以及需求側(cè)向供給側(cè)的求醫(yī)行為，闡明“看病難看病貴”的發(fā)生機(jī)理，繼而提出推進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)踐路徑。

一、供給-需求視角下“看病難看病貴”的成因分析

關(guān)于“看病難看病貴”生成機(jī)理的既有研究眾多，學(xué)者們對(duì)這一問(wèn)題生成的時(shí)代背景、制度安排、變遷歷程等進(jìn)行了深入的探討，主要觀點(diǎn)可分為以下三種：一是認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)育不完善是“看病難看病貴”產(chǎn)生的主要原因。例如，顧昕等人認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效規(guī)約，政府對(duì)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)管制失當(dāng)，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)利益的增長(zhǎng)，忽視了公共服務(wù)職能的履行，直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速攀升〔3〕64。二是認(rèn)為醫(yī)療資源供給結(jié)構(gòu)不合理是造成“看病難看病貴”的根本原因。姚中杰等人認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)的供給整體不足和醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象并存，并且醫(yī)療資源城鄉(xiāng)分布不均，小病大治、過(guò)度求醫(yī)造成大醫(yī)院門診量過(guò)大，超出服務(wù)能力〔2〕。三是認(rèn)為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給不足引發(fā)了“看病難看病貴”問(wèn)題。于德志的研究發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)患者進(jìn)入級(jí)別較低的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等看病不存在困難，而主要是到城市三級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、找知名專家看病很困難〔4〕。也就是說(shuō)，民眾對(duì)集中在三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源有著巨大的需求，而當(dāng)前的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給難以滿足，這必然導(dǎo)致“看病難看病貴”。

從以上觀點(diǎn)可以看出，既有的研究主要從醫(yī)療服務(wù)的供給側(cè)出發(fā)來(lái)尋找“看病難看病貴”的發(fā)生機(jī)理，其關(guān)注的焦點(diǎn)多聚集在政府、醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)的供給主體上。在這一邏輯進(jìn)路下，化解“看病難看病貴”的希望必然寄托于優(yōu)化醫(yī)療資源配置、加強(qiáng)醫(yī)療市場(chǎng)監(jiān)管、增加醫(yī)療服務(wù)供給等方面。然而，筆者認(rèn)為，“看病難看病貴”的發(fā)生不僅與醫(yī)院等供給主體相關(guān)，還與患者等需求主體密切相關(guān)。如若僅僅強(qiáng)調(diào)供給的問(wèn)題，而輕視需求的影響，得出來(lái)的理論認(rèn)知和實(shí)踐策略定會(huì)有失偏頗而難以有效解決問(wèn)題?！肮┙o-需求”理論告訴我們，導(dǎo)致“看病難看病貴”的原因主要是在醫(yī)療服務(wù)制度設(shè)計(jì)中供給側(cè)的考慮充足，而需求側(cè)則被忽略。

在醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)，1989年我國(guó)開(kāi)始實(shí)行醫(yī)院分級(jí)管理制度，這是我國(guó)各級(jí)醫(yī)院分級(jí)分等、按照標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和管理的開(kāi)始。依據(jù)明確的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院分為三個(gè)等級(jí)：以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站為代表的一級(jí)醫(yī)院，主要面向醫(yī)院所在村鎮(zhèn)或社區(qū)的居民，提供基本的疾病預(yù)防、身心保健和病后康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)；以縣區(qū)醫(yī)院為代表的二級(jí)醫(yī)院，服務(wù)的地域范圍更大，提供的醫(yī)療服務(wù)也更加廣泛，同時(shí)還會(huì)承擔(dān)少數(shù)的教學(xué)、科研任務(wù)；地市級(jí)及其以上的三級(jí)醫(yī)院，能夠提供綜合性、高水平的醫(yī)療服務(wù)和教學(xué)科研任務(wù)，其服務(wù)的受眾往往溢出醫(yī)院所在地而服務(wù)多個(gè)地區(qū)甚至全國(guó)的民眾〔5〕167。當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)該制度制定和實(shí)施的原衛(wèi)生部醫(yī)政司司長(zhǎng)于宗河指出，醫(yī)院分級(jí)管理制度的初衷是希望大醫(yī)院、中等醫(yī)院和小醫(yī)院形成分工明確、相互支持，醫(yī)療服務(wù)縱向遞送、雙向轉(zhuǎn)診的體系。大醫(yī)院位于最頂端主要負(fù)責(zé)疑難雜癥，基層醫(yī)院負(fù)責(zé)普通門診，患者從上到下、從下到上的轉(zhuǎn)診都能實(shí)現(xiàn)〔6〕。

可見(jiàn)，制度設(shè)計(jì)預(yù)期的理想狀態(tài)是：醫(yī)院按等級(jí)設(shè)置管理，患者就會(huì)自主選擇與其疾病相適合的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療。如果患者是常見(jiàn)病和多發(fā)病就會(huì)就近就醫(yī)，如果患者需要住院治療將會(huì)進(jìn)入二級(jí)醫(yī)院，在重病和大病的情況下患者向三級(jí)醫(yī)院求醫(yī)，從而形成金字塔型的醫(yī)院分布和患者分布狀態(tài)。但在實(shí)踐中，形成的卻是金字塔型的醫(yī)院分布和倒金字塔型的患者分布狀態(tài)（如圖1所示）。其原因在于：

圖1 自由就醫(yī)模式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和患者數(shù)量分布情況

其一，三級(jí)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)顯著。在醫(yī)院分級(jí)管理制度下，我國(guó)三級(jí)醫(yī)療體系逐漸形成。但是醫(yī)院級(jí)別的定位主要依賴于區(qū)域的劃分，醫(yī)院自身對(duì)于級(jí)別并無(wú)太多的自主性，例如縣級(jí)區(qū)域的醫(yī)院只能爭(zhēng)創(chuàng)二級(jí)醫(yī)院。如此，地級(jí)城市及其以上的大醫(yī)院就有著先天優(yōu)勢(shì)，它們服務(wù)受眾廣、資源聚集度高，往往能夠吸引專家，建設(shè)大科室、實(shí)驗(yàn)室，擁有更為完善的辦公、診療和教學(xué)硬件環(huán)境。而縣級(jí)及其以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，級(jí)別都在三級(jí)以下，在制度設(shè)計(jì)中僅安排有預(yù)防、保健、康復(fù)等功能，在基礎(chǔ)設(shè)施規(guī)模、人員編制以及專業(yè)技術(shù)等方面便逐漸與市級(jí)醫(yī)院拉開(kāi)差距。在這樣的政策引導(dǎo)下，三級(jí)醫(yī)院向著大、全、優(yōu)的方向不斷發(fā)展，逐漸成為大病小病、疑難病、常見(jiàn)病都能收治的大型綜合性醫(yī)院，而基層醫(yī)院由于制度約束資源相對(duì)短缺，醫(yī)療技術(shù)水平提升相對(duì)困難，甚至最終連小病的診治都難以承擔(dān)。再加上供給側(cè)過(guò)度市場(chǎng)化，各級(jí)醫(yī)院都通過(guò)醫(yī)療服務(wù)、藥品出售和器械使用等各個(gè)環(huán)節(jié)尋求利益最大化，更多的患者必然意味著更多的利益，也更有利于醫(yī)院的繼續(xù)發(fā)展。因此，盡管從一級(jí)醫(yī)院到三級(jí)醫(yī)院都通過(guò)形象宣傳、廣告推介等方式吸引患者，但在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)過(guò)程中，基層醫(yī)院與服務(wù)水平高、醫(yī)療設(shè)施全、學(xué)科覆蓋廣的三級(jí)醫(yī)院相比顯然處于劣勢(shì)。三級(jí)醫(yī)院以明顯優(yōu)勢(shì)吸引越來(lái)越多的患者，而基層醫(yī)院患者則越來(lái)越少。

其二，患者主動(dòng)向大醫(yī)院集聚。醫(yī)院分級(jí)管理制度只是對(duì)供給主體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了規(guī)約，并無(wú)相應(yīng)的制度機(jī)制來(lái)引導(dǎo)和規(guī)范患者的就醫(yī)選擇。在自由就醫(yī)模式下（即需求側(cè)沒(méi)有配套的政策約束和誘導(dǎo)），患者就醫(yī)考量的主要因素是自身的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和高水平醫(yī)療資源的可及性。在普通病診療方面，大醫(yī)院會(huì)比中小醫(yī)院稍貴，但這在大多數(shù)家庭經(jīng)濟(jì)可承受的范圍之內(nèi)，所以即使是本該由中小醫(yī)院承接的常見(jiàn)病、多發(fā)病以及預(yù)防、保健、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)，患者也多從大醫(yī)院獲取。同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的市場(chǎng)化使得大醫(yī)院高水平醫(yī)療服務(wù)的可及性和中小醫(yī)院基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)的可及性之間并無(wú)本質(zhì)的差異，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療信用度又普遍高于中小醫(yī)院，即使某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用與可及性稍微超出個(gè)體的承受力，患者依舊會(huì)選擇更高級(jí)別的醫(yī)院就醫(yī)。

總之，在沒(méi)有同時(shí)對(duì)患者就醫(yī)路徑作出制度安排的情形之下，期望依賴醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)設(shè)置自然形成相應(yīng)的患者階梯式就醫(yī)是很難實(shí)現(xiàn)的。此時(shí)，患者群體反而被醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“三六九等”所誘導(dǎo)，紛紛進(jìn)入級(jí)別更高的醫(yī)院尋求更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。而有自身利益訴求的高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了實(shí)現(xiàn)自身利益最大化，對(duì)于蜂擁而來(lái)的患者也大都“來(lái)者不拒”。最終導(dǎo)致患者向“頂端聚集”，到城市大醫(yī)院普遍“看病難看病貴”，而中小醫(yī)院卻“門庭冷落”。所以，要改變此現(xiàn)象，一個(gè)重要方面就是引導(dǎo)患者改變就醫(yī)的傳統(tǒng)慣性，在制度設(shè)計(jì)上對(duì)患者的就醫(yī)行為進(jìn)行事前引導(dǎo)。

二、分級(jí)診療何以能解決“看病難看病貴”問(wèn)題

要有效解決“看病難看病貴”的問(wèn)題，需統(tǒng)籌考慮醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的主體和需求側(cè)的主體。一方面要繼續(xù)完善供給側(cè)的制度機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給策略和行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理配置，另一方面也要建立針對(duì)患者就醫(yī)行為的制度體系，形成穩(wěn)定和可控的制度機(jī)制，引導(dǎo)患者根據(jù)自身病情合理流入不同層次的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

在已經(jīng)實(shí)施的引導(dǎo)患者就醫(yī)行為的策略中最具代表性的是新農(nóng)合政策。新農(nóng)合政策雖然在各省情況不同，但在制度設(shè)計(jì)上遵守相同的原則：實(shí)際補(bǔ)償比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)成反比，也就是說(shuō)患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可獲得更多的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償。這也是這類政策的一大共性：以差級(jí)補(bǔ)償比“誘導(dǎo)”患者向補(bǔ)償比高的方向流動(dòng)，從而向預(yù)定層級(jí)分流患者，解決“看病難看病貴”的問(wèn)題。那么新農(nóng)合實(shí)施至今，效果又如何呢？

江金啟對(duì)2004年和2006兩年的農(nóng)戶數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比研究，分析新農(nóng)合政策與農(nóng)民就醫(yī)地點(diǎn)選擇的關(guān)系。結(jié)果表明，政策初期對(duì)農(nóng)民在基層醫(yī)院就醫(yī)有引導(dǎo)作用，但隨著時(shí)間的推移，政策作用遞減，沒(méi)有顯著的影響〔7〕。郭夢(mèng)童等人抽取黑龍江4個(gè)縣49個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合數(shù)據(jù)分析比較，發(fā)現(xiàn)自新農(nóng)合制度實(shí)施以來(lái)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院比例不增反降，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次呈上升趨勢(shì)，尤其是縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然補(bǔ)償比例僅為37.56%，但住院人數(shù)依然不斷增加。因此得出結(jié)論：雖然新農(nóng)合根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別設(shè)置了差異化的補(bǔ)償機(jī)制，即越是選擇在基層就醫(yī)補(bǔ)助就越多，但是僅僅通過(guò)這一項(xiàng)措施并不能引導(dǎo)農(nóng)村患者就醫(yī)行為，讓他們選擇留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療〔8〕。龐國(guó)華則發(fā)現(xiàn)患者首診意愿為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占比較小，而相比之下首診就直接選擇縣級(jí)以上非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占多數(shù)〔9〕。孫夢(mèng)潔等人的研究也表明享受新農(nóng)合的患者更傾向于選擇縣醫(yī)院而不是村衛(wèi)生室作為就醫(yī)機(jī)構(gòu)〔10〕。

由上可見(jiàn)，新農(nóng)合政策的實(shí)施并沒(méi)有使患者向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流反而出現(xiàn)逆向選擇的尋醫(yī)行為。深究其因，江金啟認(rèn)為疾病的嚴(yán)重程度是決定就醫(yī)地點(diǎn)的根本原因，保障政策誘導(dǎo)只能是杯水車薪〔7〕。盧祖洵等人認(rèn)為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院選擇多樣化，但是缺乏基層首診制，病人難以向基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分流〔11〕。孫夢(mèng)潔等人則認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有承擔(dān)起初次診斷的責(zé)任，沒(méi)有轉(zhuǎn)診機(jī)制，農(nóng)戶不能更充分利用新農(nóng)合的優(yōu)惠政策〔10〕。

新農(nóng)合政策的實(shí)施未能有效引導(dǎo)患者的合理分流，這一實(shí)踐結(jié)果說(shuō)明僅靠單一的報(bào)銷補(bǔ)償對(duì)患者就醫(yī)選擇影響甚小。而對(duì)這一政策的評(píng)價(jià)為我們完善并提出新政策提供了啟示：基層首診制是向基層分流患者的第一道門，如果這道門沒(méi)有敞開(kāi)，很難控制患者向上流動(dòng)；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備承擔(dān)患者初次診療的能力，對(duì)患者病情和轉(zhuǎn)歸有預(yù)判能力，這是患者向基層流動(dòng)的基礎(chǔ)；患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的根本依據(jù)是病情，因此病情的輕重緩急應(yīng)該是患者就醫(yī)流向制度建立的基礎(chǔ)；患者在各個(gè)層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診不僅依賴各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診行為的規(guī)范，也依賴患者根據(jù)病情階梯式就醫(yī)行為。

綜上分析，筆者認(rèn)為，我國(guó)于2009年4月出臺(tái)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（即“新醫(yī)改”方案）中提出的分級(jí)診療恰恰是破解“看病難看病貴”難題的有效方式。

（一）分級(jí)診療的目的在于解決群眾就近就醫(yī)的難題。新醫(yī)改方案中提出“建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”，這就明確了分級(jí)診療將作為“新醫(yī)改”的一記重拳直擊“看病難看病貴”問(wèn)題。

分級(jí)診療提出后，政府就不斷加強(qiáng)推進(jìn)的步伐。2014年，李克強(qiáng)總理在十二屆全國(guó)人大二次會(huì)議所作的《政府工作報(bào)告》中就推動(dòng)深化醫(yī)改中提出，“健全分級(jí)診療體系，加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)”，旨在依托分級(jí)診療著力解決群眾就近就醫(yī)的難題。2015年9月8日國(guó)務(wù)院辦公廳制定了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，確定了實(shí)施分級(jí)診療的路徑、具體做法和目標(biāo)任務(wù)，強(qiáng)調(diào)在2017年逐步完善分級(jí)診療體系，并在2020年要在全國(guó)范圍內(nèi)基本建立分級(jí)診療制度，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。這一指導(dǎo)意見(jiàn)更加明確了分級(jí)診療的目的：在明確各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)功能定位并有效提升基層醫(yī)療服務(wù)水平的同時(shí)，通過(guò)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度規(guī)約患者的尋醫(yī)路徑。

（二）分級(jí)診療的要義在于破解“頂端聚集”頑癥。目前，我國(guó)學(xué)界對(duì)分級(jí)診療還沒(méi)有形成統(tǒng)一的概念，但是國(guó)際公認(rèn)的分級(jí)診療是三級(jí)醫(yī)療服務(wù)模式和守門人制度的結(jié)合：即由基層衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院組成的從下至上的醫(yī)療服務(wù)遞送體系和全科醫(yī)生對(duì)病人首診并管理協(xié)調(diào)病人轉(zhuǎn)診的制度〔12〕。因此分級(jí)診療就是以疾病的輕重緩急和治療的難易程度與不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同類型疾病的治療，分級(jí)診療要建立的醫(yī)療服務(wù)體系是從基層到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各級(jí)分工不同、各有所長(zhǎng)、功能不疊加的體系，在這個(gè)體系中醫(yī)療服務(wù)遞送模式是從全科到專業(yè)化的，并且用制度約束需求側(cè)的患者就醫(yī)要根據(jù)病種和病情選擇相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。在此我們不難看出分級(jí)診療建立在由醫(yī)院分級(jí)管理形成的三級(jí)醫(yī)療體系基礎(chǔ)之上。

分級(jí)診療的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和患者患病種類及疾病輕重程度。分級(jí)診療的“級(jí)”是將患者疾病的輕重緩急與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)層次相對(duì)應(yīng)的“級(jí)”，即將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平與患者的就醫(yī)行為統(tǒng)一起來(lái)，其兼顧供給側(cè)和需求側(cè)的政策設(shè)計(jì)明顯優(yōu)于只關(guān)注供給側(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)置的醫(yī)院分級(jí)管理的制度。

基層首診是分級(jí)診療建立的基礎(chǔ)。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)基層首診之于分級(jí)診療的基礎(chǔ)性作用基本上都持認(rèn)可態(tài)度，認(rèn)為基層首診是分級(jí)診療制度的重中之重，是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療合理布局的關(guān)鍵。在國(guó)外，基層首診被形象地稱之為“守門人”制度，即基層全科醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行首診并且管理和協(xié)調(diào)對(duì)病人的轉(zhuǎn)診〔13〕。英國(guó)、德國(guó)通過(guò)國(guó)家立法實(shí)行社區(qū)首診制，從而確保社區(qū)醫(yī)院、村級(jí)衛(wèi)生所等初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)高利用率〔14〕。

雙向轉(zhuǎn)診是分級(jí)診療建立的樞紐。雙向轉(zhuǎn)診既包含“轉(zhuǎn)上”也包含“轉(zhuǎn)下”：上級(jí)醫(yī)院應(yīng)將重病轉(zhuǎn)為康復(fù)期治療的患者轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)院，基層醫(yī)院在全科醫(yī)生診療之后將有“專業(yè)化”治療需要的患者“轉(zhuǎn)上”。雙向轉(zhuǎn)診建立在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同分工和職能之上，充分利用各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，使之服務(wù)功能最大化。因其作用重大，美國(guó)、澳大利亞實(shí)施嚴(yán)格的費(fèi)用控制確保雙向轉(zhuǎn)診的有效落實(shí)〔14〕。

（三）分級(jí)診療通過(guò)一系列制度共同作用于供給和需求主體，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院分級(jí)和患者分流。其作用機(jī)理如下：

首先，分級(jí)診療將常見(jiàn)病、多發(fā)病患者用制度“約束”在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。分級(jí)診療以患者所得疾病作為分級(jí)就診的指標(biāo)，病情屬于哪一級(jí)就相應(yīng)地在哪一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。這意味著城市三甲醫(yī)療資源將預(yù)留給重病和疑難病患者，而相應(yīng)地將簡(jiǎn)單病、基礎(chǔ)病、常見(jiàn)病以及急癥患者留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就醫(yī)。這樣的制度體系將引導(dǎo)患者形成合理化的就醫(yī)行為，改變現(xiàn)有患者就醫(yī)的慣性偏好，直擊“看病難看病貴”的源頭。

其次，分級(jí)診療強(qiáng)調(diào)“基層首診”，這就意味著必將削弱甚至消除大醫(yī)院對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病的收治職能。一方面“基層首診”約束患者就醫(yī)的目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，事實(shí)上這一制度從根源上阻斷了患者盲目就醫(yī)的傳統(tǒng)模式。另一方面，參照國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，“基層首診”將逐步削減三級(jí)醫(yī)院常規(guī)門診診療服務(wù)，不再設(shè)置普通門診，只保留專病專家門診，逐步提升三甲醫(yī)院的科研教學(xué)功能，將常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治功能讓渡給基層醫(yī)院。這樣一來(lái)，大醫(yī)院對(duì)患者“來(lái)者不拒”的局面將會(huì)得到控制。

最后，分級(jí)診療包含“雙向轉(zhuǎn)診”“上下聯(lián)動(dòng)”，根據(jù)患者病情轉(zhuǎn)歸在各個(gè)層級(jí)之間轉(zhuǎn)診。通過(guò)患者的“轉(zhuǎn)上”和“轉(zhuǎn)下”，增強(qiáng)三級(jí)醫(yī)療體系內(nèi)部各層級(jí)之間的整體性和協(xié)調(diào)性，患者在充分利用各級(jí)醫(yī)療資源的同時(shí)達(dá)到合理分流。

舊有的醫(yī)院分級(jí)管理、新農(nóng)合等制度是通過(guò)誘導(dǎo)的方式來(lái)影響患者的就醫(yī)行為，而在供給-需求視角下，分級(jí)診療則是通過(guò)制度強(qiáng)制的方式來(lái)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給和患者的服務(wù)獲取均需符合相應(yīng)的基層首診機(jī)制、雙向轉(zhuǎn)診制?？梢?jiàn)，分級(jí)診療在配置醫(yī)療服務(wù)供給與需求時(shí)更具穩(wěn)定性，它能夠嚴(yán)格控制進(jìn)入三級(jí)醫(yī)院的常見(jiàn)病和多發(fā)病患者流量，解決患者一味向大醫(yī)院流動(dòng)的問(wèn)題，最終形成金字塔型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布和金字塔型的患者分布狀態(tài)（如圖2所示）。

圖2 分級(jí)診療模式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和患者數(shù)量分布情況

三、分級(jí)診療實(shí)踐面臨的困難與優(yōu)化策略

新醫(yī)改實(shí)施8年以來(lái)，分級(jí)診療仍然沒(méi)有全面廣泛建立起來(lái)。因此現(xiàn)行的分級(jí)診療并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)從三級(jí)醫(yī)院向基層分流患者的目的，患者就醫(yī)依然嚴(yán)重趨向于“頂端聚集”?，F(xiàn)有研究總結(jié)分級(jí)診療推進(jìn)中普遍面臨的困難主要有二，其一是基層首診難以落地。究其原因，申曙光等人認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力薄弱，居民對(duì)其缺乏信任，導(dǎo)致在基層就醫(yī)的意愿極低〔15〕。付強(qiáng)則從醫(yī)療系統(tǒng)的功能結(jié)構(gòu)視角出發(fā)，認(rèn)為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均提供門診服務(wù)是產(chǎn)生患者不能分流到基層的主要原因〔14〕。其二是“雙向轉(zhuǎn)診”中“轉(zhuǎn)下”遭遇困境。在分級(jí)診療的試點(diǎn)中，由基層醫(yī)院“轉(zhuǎn)上”較為順利，但從三級(jí)醫(yī)院“轉(zhuǎn)下”較為困難。對(duì)于其成因，董玉明等人從資源配置視角分析認(rèn)為，城市三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)仍然供不應(yīng)求，使得患者得到稀缺資源后不愿意轉(zhuǎn)讓；又從醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為邏輯分析認(rèn)為，主要是由于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受利益驅(qū)使，不愿意主動(dòng)分流患者〔16〕。

解決上述困難，需要進(jìn)一步優(yōu)化分級(jí)診療策略，并積極吸取國(guó)外以及國(guó)內(nèi)試點(diǎn)地市的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，從而推進(jìn)分級(jí)診療體系的建立。

（一）實(shí)施強(qiáng)制性基層首診制。這就要求提升基層的醫(yī)療服務(wù)水平，使其具備“接住”病人的能力，同時(shí)引導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院逐步“放權(quán)”，收緊常見(jiàn)病、多發(fā)病門診收治權(quán)限。具體策略如下：

1.大力提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，這是實(shí)施強(qiáng)制性基層首診制的根基。東莞市在全國(guó)范圍內(nèi)率先采取了強(qiáng)制性基層首診制并取得成效，主要得益于扎實(shí)的“強(qiáng)基層”成效。2008年?yáng)|莞市政府投入5.8億元建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，而且在后期的運(yùn)行中每年持續(xù)給付2～3億元，這一做法極大增強(qiáng)了該市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的供給能力〔17〕。

2.建立基層首診優(yōu)先的醫(yī)保政策，這是實(shí)施強(qiáng)制性基層首診制的保障。東莞的經(jīng)驗(yàn)是：全市所有參保人員就近選定一家社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為首診就醫(yī)點(diǎn)，并規(guī)定除急診等特殊情況外，參保患者一律在已選擇的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診，否則醫(yī)保不予報(bào)銷。其中最具有人性化的規(guī)定是該制度允許居民在工作地和居住地各選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為門診首診就醫(yī)點(diǎn)〔17〕。

3.限制三級(jí)醫(yī)院普通門診開(kāi)放權(quán)限，這是實(shí)施強(qiáng)制性基層首診制的約束條件。要逐步限制三級(jí)醫(yī)院普通門診的開(kāi)放權(quán)限，確保“守門人”守住的是唯一入口，提升強(qiáng)制性基層首診制度的實(shí)施效力；減少醫(yī)療體系中各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能的重疊性，促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)起基層篩選、專業(yè)分診的職能。

（二）建立雙向轉(zhuǎn)診的激勵(lì)機(jī)制。要從費(fèi)用控制、醫(yī)保制度和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)維度建立雙向轉(zhuǎn)診激勵(lì)機(jī)制，迫使三級(jí)醫(yī)院將康復(fù)期患者轉(zhuǎn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。現(xiàn)階段，在雙向轉(zhuǎn)診中普遍存在“轉(zhuǎn)上容易、轉(zhuǎn)下難”的局面。有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：2011年南京市門診病人上轉(zhuǎn)4.47萬(wàn)多人次，下轉(zhuǎn)7000多人次；住院病人上轉(zhuǎn)8000多人次，下轉(zhuǎn)只有700多人次〔18〕，“轉(zhuǎn)下”與“轉(zhuǎn)上”人次形成巨大差異。針對(duì)三級(jí)醫(yī)院“轉(zhuǎn)下”難的問(wèn)題，應(yīng)在三個(gè)維度協(xié)同采取激勵(lì)措施：

1.以費(fèi)用控制激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿轉(zhuǎn)診。其要點(diǎn)在于對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行嚴(yán)格的診療費(fèi)用控制制度。澳大利亞雙向轉(zhuǎn)診體系的建立就依賴于強(qiáng)有力的費(fèi)用控制——高級(jí)別醫(yī)院迫于預(yù)算包干的壓力會(huì)主動(dòng)縮減床位數(shù)，減少患者平均住院日，自主向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出患者〔14〕。以嚴(yán)格的費(fèi)用控制制度約束三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)康復(fù)期患者再進(jìn)行治療，同時(shí)也能為重病患者預(yù)留出更多的就診機(jī)會(huì)。

2.以醫(yī)保制度激勵(lì)患者轉(zhuǎn)診意愿。在分級(jí)診療試點(diǎn)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)處于恢復(fù)期的患者在向下轉(zhuǎn)診過(guò)程中需要多繳納費(fèi)用以達(dá)起付線，這些費(fèi)用對(duì)患者造成了轉(zhuǎn)診困擾，無(wú)法激勵(lì)患者主動(dòng)向下轉(zhuǎn)診的積極性。因此，在醫(yī)保政策設(shè)計(jì)中應(yīng)考慮患者系統(tǒng)性治療的實(shí)際情況，減少患者在轉(zhuǎn)診中不必要的額外支出，激勵(lì)患者主動(dòng)利用基層醫(yī)療資源的意愿，實(shí)現(xiàn)向下轉(zhuǎn)診。

3.以轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)激勵(lì)醫(yī)患雙方轉(zhuǎn)診行為?，F(xiàn)階段因?yàn)闆](méi)有明確統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致轉(zhuǎn)診面臨困難：一方面三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在界限模糊的轉(zhuǎn)診制度中“鉆空子”，截留已經(jīng)處于康復(fù)期的患者，另一方面已經(jīng)進(jìn)入上級(jí)醫(yī)院的患者為了繼續(xù)享有更好的醫(yī)療資源不主動(dòng)“轉(zhuǎn)下”，導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源被擠占，而基層醫(yī)療資源卻得不到合理利用。因此要盡快制定能夠激勵(lì)醫(yī)患雙方轉(zhuǎn)診行為的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。這一標(biāo)準(zhǔn)首先要科學(xué)合理，既要符合患者病情轉(zhuǎn)歸的客觀事實(shí)，又要符合醫(yī)學(xué)診療的客觀規(guī)律，最大限度激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)同及執(zhí)行的主動(dòng)性；其次要易于認(rèn)知，這樣有助于激勵(lì)患者客觀評(píng)估個(gè)人病情，主動(dòng)選擇轉(zhuǎn)診行為；最后要統(tǒng)一明晰，即各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一明晰的標(biāo)準(zhǔn)，從而避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互相扯皮截留患者，并有效激勵(lì)彼此互相監(jiān)督，合作完成轉(zhuǎn)診行為。

（三）多渠道引導(dǎo)群眾形成就近就醫(yī)理念。患者就醫(yī)理念的形成是一個(gè)較為長(zhǎng)期和艱難的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中不僅要有強(qiáng)制性的制度安排，還要有柔性的宣傳教育作為輔助，有效引導(dǎo)患者改變固有就醫(yī)慣性，消除群眾疑慮，轉(zhuǎn)變他們的固有思維，形成就近就醫(yī)的理念，從而養(yǎng)成與分級(jí)診療相適應(yīng)的就醫(yī)習(xí)慣。在已建立完善分級(jí)診療體系的國(guó)家中，對(duì)患者流向都有嚴(yán)格規(guī)定，逐步形成患者就醫(yī)有序的局面。最早實(shí)施分級(jí)診療的英國(guó)，上級(jí)醫(yī)院只能接收通過(guò)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者，不允許在門診接診?；颊呷绻辉敢馊タ慈漆t(yī)生，則只能選擇去消費(fèi)較高的私立醫(yī)院。日本也規(guī)定對(duì)非首選“一次醫(yī)療圈”作為初級(jí)診療機(jī)構(gòu)的患者需要繳納3000～5000日元的額外費(fèi)用。這些嚴(yán)格的規(guī)定對(duì)患者流向進(jìn)行了很好的管控，實(shí)際上也對(duì)分級(jí)診療制的形成起到了至關(guān)重要的作用〔19〕。我國(guó)現(xiàn)處于分級(jí)診療建立的初期，是建立制度、形成習(xí)慣的開(kāi)始，應(yīng)以嚴(yán)格的制度規(guī)范患者的就醫(yī)選擇。

在制度安排的同時(shí)，也要以柔性教育引導(dǎo)患者合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)。東莞市的成功經(jīng)驗(yàn)是多層次、多樣化引導(dǎo)患者形成合理的就醫(yī)理念〔17〕。首先借助公共媒體與群眾進(jìn)行面對(duì)面的溝通交流；其次通過(guò)發(fā)動(dòng)人大代表、政協(xié)委員與群眾建立聯(lián)系，為群眾講解該制度的實(shí)施意義，逐步得到群眾的理解；最后通過(guò)離群眾最近的社區(qū)醫(yī)生隨訪及健康教育，讓群眾和醫(yī)生建立起密切的關(guān)系，提高群眾對(duì)基層醫(yī)生的信任度。

分級(jí)診療建立在醫(yī)院分級(jí)管理基礎(chǔ)之上，并以病種類型為導(dǎo)向進(jìn)行分級(jí)，以此路徑實(shí)現(xiàn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流“頂端患者”。這也將可能帶來(lái)新的問(wèn)題，即在著力消除“頂端聚集”的擁堵問(wèn)題時(shí)，因向基層分流患者數(shù)量激增形成“次級(jí)擁擠”——縣級(jí)醫(yī)院人滿為患、醫(yī)療資源相對(duì)匱乏難以應(yīng)付，這也將是下一步需要繼續(xù)研究的問(wèn)題。

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責(zé)任編輯 周 榮

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1004-4175（2017）04-0093-06

2017-05-11

孫慧哲（1981-），女，山西大同人，中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)人文與發(fā)展學(xué)院博士生，主要研究方向?yàn)楣卜?wù)與醫(yī)療制度。劉永功（1959-），男，天津人，中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)人文與發(fā)展學(xué)院教授，主要研究方向?yàn)楣舶l(fā)展政策。