李婷+趙燕霞+權(quán)冬

摘要：目的 探討骨肉瘤患者化療后發(fā)生Ⅳ度骨髓抑制的精細護理方法，并評價其臨床療效。方法 收集2012年2月～2016年2月解放軍第518醫(yī)院骨科收治的骨肉瘤化療后Ⅳ度骨髓抑制的患者102例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各51例。對照組采用化療后骨髓抑制的常規(guī)護理方法，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上加強精細化護理。比較兩組患者臨床癥狀及護理滿意度。結(jié)果 經(jīng)化療后均出現(xiàn)了Ⅳ度骨髓抑制的102例患者，其中白細胞Ⅳ度減少102例，血小板Ⅳ度減少19例，同時出現(xiàn)白細胞和血小板Ⅳ度減少19例，不同程度發(fā)熱16例，口腔潰瘍7例，皮膚粘膜出血3例，呼吸道感染0例，泌尿系感染2例，不同程度疼痛13例。所有患者均順利通過骨髓抑制期，血常規(guī)檢查正常，并完成治療。采用院方滿意度測評量表評估兩組患者的護理滿意度，觀察組患者滿意度為96.35%，對照組為79.11%，觀察組明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 精細化護理是指個體化、整體化、創(chuàng)造性有效的護理模式。為降低化療后骨肉瘤患者的并發(fā)癥發(fā)生率，采取及時有效的精細護理措施，使患者安全、平穩(wěn)的度過危險期，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高骨肉瘤化療的安全性和依從性。

關(guān)鍵詞：Ⅳ度骨髓抑制；骨肉瘤；化療；精細護理

中圖分類號：R473.73 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）13-0137-03

Abstract：Objective Fine nursing degree of myelosuppression of patients with osteosarcoma after chemotherapy，and to evaluate its clinical efficacy. Methods 102 cases of bone marrow suppression IV in February 2012～February 2016 osteosarcoma chemotherapy admitted to the Department of orthopedics，the 518th Hospital of PLA after patients were randomly divided into control group and observation group of 51 patients.The control group was treated with routine nursing after bone marrow suppression after chemotherapy，and the observation group strengthened the intensive care on the basis of routine nursing.The clinical symptoms and nursing satisfaction were compared between the two groups.Results After chemotherapy，there were 102 patients with grade Ⅳ myelosuppression，including 102 cases of grade Ⅳ decrease in white blood cells，19 cases of grade Ⅳ of platelets and 19 cases of grade IV decrease of white blood cells and platelets，16 cases of fever of different degrees，7 cases of oral ulcers，3 cases of skin and mucous membrane hemorrhage，0 cases of respiratory infections，2 cases of urinary tract infection，13 cases of varying degrees of pain.All patients were successfully through the bone marrow suppression period，blood routine examination and complete the treatment.Using the hospital satisfaction evaluation scale assessment of two groups of patients and nursing satisfaction，patient satisfaction of the observation group was 96.35%，79.11% in the control group，the observation group was significantly better than the control group，the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Fine care refers to individual，holistic，creative and effective nursing model.To reduce the incidence of complications of osteosarcoma after chemotherapy，to take timely and effective fine care measures to enable patients to safely and steadily through the dangerous period， reduce the incidence of complications，improve the safety and compliance of osteosarcoma chemotherapy.

Key words：Grade IV myelosuppression；Osteosarcoma；Chemotherapy；Fine care

化療是骨肉瘤治療的主要手段之一，但化療的實施會導(dǎo)致骨髓抑制，患者會出現(xiàn)白細胞、中性粒細胞和血小板減少，口腔和身體各部位的皮膚粘膜都易感染[1]。Ⅳ度骨髓抑制，即為血常規(guī)中WBC≤1.0×109/L，中性粒細胞絕對計數(shù)（ANC）≤0.5×109/L，PLT≤25×109/L。Ⅳ度骨髓抑制的發(fā)生，不僅影響化療療程的進展還影響化療效果，還可能導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生而危及其患者生命。因此，及時發(fā)現(xiàn)骨髓抑制和積極治療是化療的重要環(huán)節(jié)[2]。精細護理作為一種科學(xué)細化的護理管理模式，能改善患者的最低生存期，減輕骨髓抑制期預(yù)后[2]。本研究對2012年2月～2016年2月我科收治的102例骨肉瘤化療后發(fā)生Ⅳ度骨髓抑制的患者為研究對象，采用對照觀察的方法，對其精細護理效果進行分析和評價，現(xiàn)將護理體會報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年2月～2016年2月我科收治的骨肉瘤化療后發(fā)生Ⅳ度骨髓抑制的患者102例，其中男36例，女66例，年齡7～46歲，平均年齡18.1歲。觀察組51例，男15例，女36例，平均年齡19.8歲；對照組51例，男21例，女30例，平均年齡16.9歲。本組患者均確診為骨肉瘤，采用洛鉑-阿霉素方案、異環(huán)磷酰胺-依托泊苷方案化療，化療前血象均正常[4]。兩組患者分別在性別、年齡、病情、病程進展等基本資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者入院后均按照臨床骨髓抑制常規(guī)處理，包括建立靜脈通路、預(yù)防感染、維持電解質(zhì)平衡等，并積極給予升白細胞、升血小板等對癥治療[5]。

1.3護理

對照組給予常規(guī)護理途徑進行護理，包括一般心理指導(dǎo)、統(tǒng)一飲食指導(dǎo)、常規(guī)病情巡視、用藥指導(dǎo)等。觀察組給予精細化護理，根據(jù)骨肉瘤化療后Ⅳ度骨髓抑制的臨床特點，制訂護理計劃，具體內(nèi)容如下：

1.3.1精細化護理模式

1.3.1.1服務(wù)觀念精細化 精細化護理體現(xiàn)了嚴謹?shù)膽B(tài)度和細致的護理過程，使其逐漸成為護士潛意識行為。因此從規(guī)章制度的每個環(huán)節(jié)做起，從服務(wù)患者的每個細節(jié)做起，才能保證護理服務(wù)質(zhì)量[6]。

1.3.1.2護理路徑精細化 可指導(dǎo)護士更有預(yù)見性地工作，保證護理質(zhì)量與安全，并可節(jié)省護理時間、提高工作效率及整體創(chuàng)新能力?；颊呖傻谝粫r間了解診治與護理方法，主動參與其中，從而有效控制住院天數(shù)，節(jié)省醫(yī)療資源。

1.3.1.3健康教育流程精細化 護士對患者應(yīng)細致、全面整體評估入院時情況，以整體護理為指導(dǎo)，結(jié)合疾病相關(guān)知識制定詳細健康教育計劃，使護士有章可循。對新入院患者，護士應(yīng)主動、耐心、細致向其介紹醫(yī)院及科室相關(guān)制度，并進行全面、系統(tǒng)的健康教育和指導(dǎo)。

1.3.1.4安全保障精細化 要求護士必須要有高度的責(zé)任心，嚴格抓好護理安全環(huán)節(jié)，嚴格執(zhí)行護理風(fēng)險評估制度，在患者床頭放有安全警示標志，提前做好預(yù)防措施，建立翻身卡片，每班做好床旁交接。

1.3.1.5深化?？谱o理內(nèi)涵精細化 骨肉瘤患者的疼痛給其身心帶來了極大的痛苦和影響。因此，加強?？浦R的培訓(xùn)，提高對骨肉瘤疼痛原因及治療措施的分析和認識，及早正確使用止痛藥物，避免誘發(fā)因素。使用“疼痛級別量尺”，把疼痛治療由患者訴說改為護士主動發(fā)現(xiàn)、由出現(xiàn)癥狀時治療改為定時預(yù)見性治療[7]。

1.3.2心理護理 骨肉瘤患者不良情緒和心理障礙對疾病的治療和預(yù)后有重要影響。此時護士應(yīng)認真、耐心的聽取患者的主訴，及時進行溝通與交流，給予心理和對癥治療雙支持，充分發(fā)揮心理干預(yù)在治療中的作用，以減輕其焦慮心理[8]。

1.3.3病房環(huán)境管理 舒適整潔的環(huán)境利于患者康復(fù)。Ⅳ度骨髓抑制患者，抵抗力低下易發(fā)生感染，此時需采取保護性隔離措施，每天對其物表進行消毒，嚴格限制探視或陪床，進行專人護理，有利于患者病情觀察和防止交叉感染[9]。

1.3.4飲食指導(dǎo) 使患者認識到感染的風(fēng)險及營養(yǎng)支持的重要性。科學(xué)合理的飲食可以有效改善患者自身免疫系統(tǒng)。指導(dǎo)患者進食高熱量、高蛋白、高維生素等易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，注意飲食衛(wèi)生。

1.3.5皮膚損傷及預(yù)防感染的護理 出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制時容易發(fā)生皮膚粘膜感染的現(xiàn)象，據(jù)統(tǒng)計在重度骨髓抑制階段，當(dāng)白細胞低于1.0×109/L，口腔、會陰及泌尿道引起的全身性感染占60%左右[10]，因此向患者講解保持口腔及會陰清潔的重要性?；熕幬锎x過程中對泌尿系會有一定損害，囑患者多飲水，觀察尿的顏色和量。嚴格無菌操作，避免不必要的有創(chuàng)操作，以減少感染的發(fā)生。

1.3.6 PICC規(guī)范化健康教育 為提高患者和家屬的認知水平，指導(dǎo)患者做好PICC置管的日常維護，使其了解其目的及注意事項，防止并發(fā)癥發(fā)生[11]。

1.3.7積極升白治療和護理 遵醫(yī)囑給予升白細胞和血小板藥物，如重組人粒細胞刺激因子、重組人白細胞介素-11等藥物，預(yù)防性的使用抗感染藥物[12]。當(dāng)血小板低于50×109/L時，需密切觀察有無出血傾向。密切觀察生命體征，給予升血小板藥物，必要時進行血小板輸注。另外，升白藥效價比較高，而且量比較少，因此護士在抽吸藥液時盡可能的不要浪費，最大限度地提高藥物的療效。

1.3.8高熱的護理 因骨肉瘤化療致粒細胞和白細胞下降后，易出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，因此需要嚴密監(jiān)測患者的體溫變化，一旦出現(xiàn)體溫升高，需做血培養(yǎng)和藥物敏感試驗，及時給予抗感染治療。準確記錄24 h出入量，保持體液平衡，防止虛脫，定時復(fù)查電解質(zhì)和血氣分析[13]。

1.3.9出院指導(dǎo) 出院時，護士應(yīng)主動對患者及家屬進行健康教育并指導(dǎo)，告知其生活及飲食注意事項，告知用藥的重要性，指導(dǎo)患者正確合理用藥。按時復(fù)查血象，及早發(fā)現(xiàn)骨髓抑制，預(yù)防并發(fā)癥。對出院后患者及時電話隨訪詢問檢查結(jié)果及近期狀況，囑其按時復(fù)診。

2結(jié)果

化療后Ⅳ度骨髓抑制的102例患者中，白細胞Ⅳ度減少102例，血小板Ⅳ度減少19例，白細胞和血小板Ⅳ度同時減少19例，不同程度發(fā)熱16例，口腔潰瘍7例，皮膚粘膜出血3例，呼吸道感染0例，泌尿系感染2例，不同程度疼痛13例，1例患者接受了血小板輸注。通過周密細致的精細護理計劃，觀察組住院患者滿意率96.35%，平均住院天數(shù)7.2 d；而對照組住院患者滿意率79.11%，平均住院天數(shù)10.7 d；分組對照分析P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)過精心護理和治療后出院，出院時所有患者外周血象均恢復(fù)正常（WBC≥4.0×109/L，ANC≥2.0×109/L，PLT≥100×109/L以上），見表1。

3討論

精細化護理體現(xiàn)在為患者服務(wù)中的點點滴滴，是建立在以人為本的基礎(chǔ)上，強調(diào)以患者為中心的護理服務(wù)理念，強化護士的服務(wù)意識，以一種有效的護理模式，由責(zé)任護士從患者入院、在院期間到出院及出院后隨訪等各服務(wù)環(huán)節(jié)，提高服務(wù)水平在服務(wù)過程中全程、全面為患者提供精細化服務(wù)內(nèi)容，讓患者在治療和護理過程中感受到方便、舒適和優(yōu)質(zhì)，以提高護理質(zhì)量，提高患者滿意率[14-16]。

骨髓抑制是骨肉瘤化療患者常見的不良反應(yīng)，抗腫瘤藥物的細胞毒性是Ⅳ度骨髓抑最主要的原因，本組患者都是接受過多個周期的化療，大多數(shù)化療藥均可引起有不同程度的骨髓抑制，使周圍血細胞數(shù)量減少，一般化療停藥后7～10 d達最低點。骨髓抑制最先表現(xiàn)的是以白細胞下降為主，可伴有血小板下降，所以在化療后以檢測白細胞和血小板的數(shù)量來判斷是否發(fā)生了骨髓抑制。

骨肉瘤患者化療后出現(xiàn)嚴重骨髓抑制，易發(fā)生并發(fā)癥，若不及時治療會加速病情進展，增加治療難度，會對生命安全構(gòu)成嚴重威脅。所以在治療期間若能夠配合有效的精細護理干預(yù)對改善患者預(yù)后，降低并發(fā)癥具有重要作用。認真細致地記錄患者的住院時間、病情發(fā)展情況、護理流程、治療過程、檢查時間、出院時間等，制定出精細的護理計劃，使患者積極參與治療和護理過程，使患者更好地了解疾病相關(guān)知識，幫助患者更好的康復(fù)。所以只有我們及時選擇有效的護理措施和治療方法，進行保護性隔離，配合飲食護理，做好心理及基礎(chǔ)護理，合理使用升白藥物及預(yù)防性的使用抗感染藥物，給予營養(yǎng)支持等對癥治療，加強無菌觀念，使患者安全、平穩(wěn)的度過危險期，以提高化療的效果[17-21]。

本次研究表明，通過周密細致的精細護理計劃，觀察組住院患者滿意率96.35%，平均住院7.2 d；而對照組住院患者滿意率79.11%，平均住院10.7 d；分組對照分析P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究證明精細化護理模式在臨床工作中能夠提高護理質(zhì)量及患者對護理工作的滿意度，減少化療后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，精細化護理模式應(yīng)用于骨肉瘤患者化療Ⅳ度骨髓抑制的效果評價中，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

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編輯/楊倩