張河元，黃裕清，吳國(guó)忠，姚史武，鄧汪東，黃敏志，鐘偉楓，陳潔

（1梅州市人民醫(yī)院泌尿外二科，廣東梅州514000；2中山大學(xué)腫瘤防治中心泌尿外科，廣東廣州510060；3暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510630）

輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石對(duì)機(jī)體免疫應(yīng)激的影響

張河元1，黃裕清1，吳國(guó)忠1，姚史武1，鄧汪東1，黃敏志1，鐘偉楓2，陳潔3*

（1梅州市人民醫(yī)院泌尿外二科，廣東梅州514000；2中山大學(xué)腫瘤防治中心泌尿外科，廣東廣州510060；3暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510630）

目的 觀(guān)察輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療L2～L3水平的輸尿管上段結(jié)石對(duì)患者免疫應(yīng)激功能的影響。方法將60例輸尿管上段結(jié)石患者隨機(jī)分為輸尿管軟鏡碎石組和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石組，檢測(cè)術(shù)前和術(shù)后的血WBC、血清IL-6、IL-10、CRP、IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+及CD4+／CD8+水平，并比較兩組的手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、住院時(shí)間。結(jié)果 所有患者均成功完成手術(shù)。輸尿管軟鏡碎石組的手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、住院時(shí)間均顯著低于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。兩組患者術(shù)后第1 d的WBC、IL-6、IL-10、CRP水平均高于術(shù)前，IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+及CD4+／CD8+水平均顯著低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；術(shù)后第5 d，兩組的以上指標(biāo)與術(shù)前比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。術(shù)后第3 d，輸尿管軟鏡碎石組的IL-6、IL-10、CRP水平顯著低于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石組（P＜0．05）。結(jié)論 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石對(duì)患者機(jī)體免疫應(yīng)激功能影響小，具有快速康復(fù)、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。

輸尿管軟鏡；鈥激光碎石；免疫；應(yīng)激反應(yīng)；輸尿管上段結(jié)石

輸尿管結(jié)石是引起上尿路梗阻的主要原因之一，可損害腎功能，及時(shí)解除梗阻可挽救和恢復(fù)腎功能［1］。近年來(lái)，對(duì)于大直徑的輸尿管上段結(jié)石，微創(chuàng)治療（輸尿管鏡取石、經(jīng)皮腎鏡取石等）已成為主流，被證明是一種非常安全、有效的治療方法。隨著軟鏡的改良、光學(xué)系統(tǒng)的發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石手術(shù)已應(yīng)用于上尿路結(jié)石，具有術(shù)后出血少、術(shù)后疼痛輕、患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)［2－5］。然而，關(guān)于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石是否對(duì)患者的免疫和應(yīng)激存在影響的相關(guān)研究較少。本研究采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石患者，觀(guān)察患者機(jī)體免疫應(yīng)激功能的變化，從而探討輸尿管軟鏡手術(shù)是否會(huì)影響患者的機(jī)體免疫應(yīng)激功能，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象收集2011年2月至2015年6月我院收治的輸尿管上段結(jié)石123例患者，納入研究60例。其中左側(cè)28例，右側(cè)32例；結(jié)石大小0．5 cm×1．5 cm～0．8 cm×1．9 cm。臨床表現(xiàn)為患側(cè)腰背部疼痛、尿急、血尿。常規(guī)行泌尿系B超、CTU、血常規(guī)、腎功能等檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查證實(shí)為L(zhǎng)2～L3水平輸尿管上段結(jié)石，患腎合并輕－中度積水；排除既往有嚴(yán)重感染、結(jié)石手術(shù)史、肝腎功能不全、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病以及應(yīng)用激素病史者。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表分輸尿管軟鏡碎石組及微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石組各30例，兩組在性別、年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石分布等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較（n，±s）

表1 兩組患者的一般資料比較（n，±s）

組別n性別年齡腎積水結(jié)石直徑結(jié)石分布（男/女）（歲）（cm）（cm）（左/右）輸尿管軟鏡3017/1353.2±7.117.9±3.951.74±0.1712/18碎石組微創(chuàng)經(jīng)皮腎3019/1149.3±9.218.2±4.061.83±0.1816/14鏡碎石組P >0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1．2 手術(shù)方法兩組患者的麻醉方式均為氣管插管全身麻醉。輸尿管軟鏡碎石組取膀胱截石位，先用9．8F輸尿管硬鏡觀(guān)察結(jié)石，留置斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲指引下置入F14輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘達(dá)輸尿管上段，插入F8．5電子輸尿管軟鏡，找到結(jié)石，置入200 μm鈥激光光纖，功率10～20 W。采取“蠶食法”碎石，將結(jié)石粉碎，并留置F6雙J管。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石組取膀胱截石位，先完成患側(cè)輸尿管導(dǎo)管置入，后改健側(cè)臥位，腰部稍墊高，采用B超定位，穿刺目標(biāo)腎盞，成功后置入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道至F18，應(yīng)用F8．5／12德國(guó)WOLF狼牌經(jīng)皮腎鏡，鈥激光擊碎結(jié)石，從腎造瘺管沖吸出結(jié)石，取盡結(jié)石后輸尿管內(nèi)留置F6雙J管一根及F16硅膠腎造瘺管一根。

1．3 觀(guān)察指標(biāo)檢測(cè)術(shù)前與術(shù)后第1、3、5 d的WBC、CRP、IL－6、IL－10、IgG、IgA、IgM、CD4＋、CD8＋及CD4＋／CD8＋水平，觀(guān)察手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、結(jié)石清除率、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.4 檢測(cè)方法采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，ELISA法檢測(cè)血CRP、IL－6、IL－10水平，免疫透射比濁法檢測(cè)血清IgG、IgA、IgM水平，流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4＋、CD8＋及CD4＋／CD8＋值。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示數(shù)據(jù)，采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組的臨床療效指標(biāo)比較［±s，n（%）］

表2 兩組的臨床療效指標(biāo)比較［±s，n（%）］

組別n手術(shù)時(shí)間（min）血紅蛋白下降值（g／L）術(shù)后VAS評(píng)分（分）住院時(shí)間（天）結(jié)石清除率輸尿管軟鏡碎石組3042.0±5.434.15±1.040.73±0.903.30±0.9928（93．3）微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石組3046.10±8.6212.7±7.742.45±1.225.30±1.3129（96．7）P值0.0320.0000.0000.0001.000

2 結(jié)果

2．1 兩組的臨床療效指標(biāo)比較所有患者均成功完成手術(shù)，無(wú)胸膜損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)皮腎鏡組發(fā)生術(shù)后大出血1例，經(jīng)止血藥物、輸血、臥床休息等保守治療后治愈，發(fā)生術(shù)后發(fā)熱＞38℃2例。兩組的手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、術(shù)后平均疼痛評(píng)分、住院時(shí)間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），兩組的結(jié)石清除率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），見(jiàn)表2。隨訪(fǎng)7～15個(gè)月，腎積水消失，結(jié)石無(wú)復(fù)發(fā)。

2．2 兩組患者的血WBC、IL-6、IL-10、CRP水平比較兩組術(shù)前各指標(biāo)水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）；術(shù)后第1 d和第3 d，兩組的WBC、IL－6、IL－10、CRP均顯著高于術(shù)前（P＜0．05），術(shù)后第5 d恢復(fù)至術(shù)前水平（P＞0．05）；術(shù)后第3 d，輸尿管軟鏡碎石組的CRP、IL－6、IL－10水平顯著低于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石組（P＜0．05）；見(jiàn)表3。

2．3 兩組患者的免疫指標(biāo)比較兩組術(shù)前的IgG、IgA、IgM、CD4＋、CD8＋及CD4＋／CD8＋水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）；術(shù)后第1 d，兩組的各指標(biāo)水平均較術(shù)前明顯降低（P＜0．05），但兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）；術(shù)后第3 d、5 d，兩組各指標(biāo)與術(shù)前比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05）；見(jiàn)表3。

3 討論

手術(shù)作為外在的因素，可造成機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，其程度與創(chuàng)傷大小、手術(shù)部位及手術(shù)時(shí)間息息相關(guān)，降低手術(shù)造成的機(jī)體免疫應(yīng)激變化尤為重要。研究［6］表明微創(chuàng)手術(shù)可明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎性反應(yīng)，從而防止過(guò)強(qiáng)的炎性應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體造成的損傷。近年來(lái)，多項(xiàng)研究［7－10］證實(shí)輸尿管軟鏡碎石治療上尿路結(jié)石具有術(shù)后出血少、術(shù)后疼痛輕、患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，然而，目前對(duì)于其治療L2～L3水平的輸尿管上段結(jié)石是否影響圍手術(shù)期機(jī)體免疫功能的相關(guān)研究報(bào)道甚少。本研究對(duì)比輸尿管軟鏡碎石術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療L2～L3水平的輸尿管上段結(jié)石，經(jīng)隨訪(fǎng)患者腎積水消失，術(shù)后結(jié)石無(wú)復(fù)發(fā)，說(shuō)明兩種術(shù)式治療L2～L3水平的輸尿管上段結(jié)石是有效、安全的；輸尿管軟鏡碎石在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分、住院時(shí)間方面與經(jīng)皮腎鏡碎石比較具有顯著優(yōu)勢(shì)，提示輸尿管軟鏡碎石手術(shù)更符合微創(chuàng)外科手術(shù)的理念，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

手術(shù)創(chuàng)傷后，機(jī)體會(huì)表現(xiàn)出急性期反應(yīng)和機(jī)體細(xì)胞免疫功能被抑制的情況，并且被抑制程度與出血多少、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷大小等方面有關(guān)。李普桂等［11］觀(guān)察輸尿管硬鏡與輸尿管軟鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，檢測(cè)患者血白細(xì)胞、CRP、IL－6、皮質(zhì)醇發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡組與硬鏡組手術(shù)當(dāng)日的CRP、IL－6水平均無(wú)明顯差異，而術(shù)后的第1、3、5 d輸尿管軟鏡組各指標(biāo)水平明顯低于硬鏡組（P＜0．05），認(rèn)為輸尿管軟鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石對(duì)患者免疫應(yīng)激功能的影響低于輸尿管硬鏡碎石術(shù)，提高了患者的生活質(zhì)量，更符合現(xiàn)代泌尿外科微創(chuàng)治療理念。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的WBC、CRP、IL-6、IL-10、IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較（±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的WBC、CRP、IL-6、IL-10、IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0．05；與同期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石組比較，#P＜0．05。

組別時(shí)間（× W 10 B9C／L）（m C gR／P L）（p I gL／－m6 L）（p IL g－／m 10 L）IgGIgA IgMCD4+CD8+CD4+/CD8+輸尿管軟鏡碎術(shù)前5．8±1．18．1±1．77．09±2．1197．4±13．3212．47±1．113．16±0．451．83±0．6141．6±8．133．6±5．51．24±0．23石組（n＝30）術(shù)后第1d10．4±1．09*45．2±6．4*#54．9±10．8*#115．3±10．7*10．34±1．21*2．44±0．33*0．63±0．12*35．7±7．4*31．1±4．9*1．15±0．19*術(shù)后第3d7．9±1．21*34．3±7．1*#26．2±8．3*#105．5±10．9*#12．61±1．123．20±0．511．91±0．6439．6±8．232．9±5．71．20±0．18術(shù)后第5d6．2±0．928．3±1．917．18±2．299．2±9．812．31±1．083．15±0．411．86±0．5341．3±7．833．1±4．81．24±0．26微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)前5．59±0．917．93±1．897．13±2．31101．2±12．312．84±1．252．92±0．531．77±0．5642．3±8．333．1±4．61．28±0．21碎石組（n＝30）術(shù)后第1d10．46±1．16*51．4±7．1*60．9±11．8*118．2±11．9*9．91±3．3*2．66±0．43*0．58±0．12*34．9±7．2*31．5±4．7*1．11±0．14*術(shù)后第3d7．43±1．11*38．7±8．3*34．5±8．4*112．4±12．7*12．72±1．193．17±0．581．92±0．4539．1±8．432．5±6．71．20±0．17術(shù)后第5d6．1±1．027．87±2．167．23±2．198．6±11．212．81±1．163．20±0．551．81±0．5841．8±8．133．6±6．41．24±0．21

有研究［12］表明手術(shù)創(chuàng)傷后，患者的血清IL－6、IL－10和CRP等水平會(huì)顯著增高，其水平增高程度與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度和手術(shù)時(shí)間呈正比。手術(shù)后1～3 h檢測(cè)患者IL－6水平就可發(fā)現(xiàn)有升高，CRP水平在術(shù)后4～12 h即可升高，峰值在術(shù)后1～2 d，表明IL－6、CRP均與創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)有著密切關(guān)系，是臨床觀(guān)察創(chuàng)傷應(yīng)激程度常用的理想指標(biāo)。本研究中，兩組的CRP、IL－10和IL－6水平均于術(shù)后第1 d顯著升高，但輸尿管軟鏡碎石組術(shù)后第3 d的上述指標(biāo)水平顯著低于經(jīng)皮腎鏡碎石組（P＜0．05），與相關(guān)研究［12－13］結(jié)果類(lèi)似，提示輸尿管軟鏡碎石和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石治療L2～L3水平的輸尿管上段結(jié)石，均會(huì)抑制機(jī)體的免疫功能，均可造成術(shù)后患者發(fā)生一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，但兩組的反應(yīng)程度有差異，輸尿管軟鏡碎石組的應(yīng)激反應(yīng)較經(jīng)皮腎鏡碎石組輕。究其原因，輸尿管軟鏡碎石組因經(jīng)自然腔道，相比經(jīng)皮腎鏡碎石，具有無(wú)皮膚切口、手術(shù)引起組織損害較小等優(yōu)點(diǎn)，故對(duì)機(jī)體免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌代謝的改變較小，從而在某種程度上對(duì)機(jī)體的免疫功能起到保護(hù)作用，有利于術(shù)后患者的身體恢復(fù)，符合快速康復(fù)的理念。

人體在手術(shù)過(guò)程中，所受的創(chuàng)傷可使機(jī)體內(nèi)的B細(xì)胞產(chǎn)生抗體來(lái)達(dá)到保護(hù)機(jī)體的目的，并可使機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)發(fā)生改變，如IgG、CD4＋和CD8＋水平下降。同時(shí)，其機(jī)體內(nèi)的血清免疫球蛋白濃度的改變與手術(shù)過(guò)程中的創(chuàng)傷程度有著緊密的關(guān)系。本研究中，兩組術(shù)后第1天的T淋巴細(xì)胞功能指標(biāo)CD4＋、CD8＋等水平均較術(shù)前明顯降低，表明機(jī)體的免疫一定程度上被抑制；隨即于術(shù)后第3天恢復(fù)到術(shù)前水平，提示微創(chuàng)手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能具有一定的抑制作用，但這種作用為可逆的、可恢復(fù)的，提示微創(chuàng)手術(shù)有利于圍術(shù)期患者免疫功能的保護(hù)，與相關(guān)報(bào)道［14］類(lèi)似。

綜上所述，輸尿管軟鏡碎石治療L2～L3水平的輸尿管上段結(jié)石安全、有效，創(chuàng)傷小，對(duì)患者的免疫應(yīng)激影響小，有利于患者的康復(fù)。

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（責(zé)任編輯：鐘婷婷）

Flexible Ureteroscope-Holmium Laser Lithotripsy for the Treatment of Upper Ureteral Calculi:Effect on Immune and Stress Response

ZHANG Heyuan1,HUANG Yuqing1,WU Guozhong1,YAO Shiwu1,DENG Wangdong1,HUANG Minzhi1,ZHONG Weifeng2,CHEN Jie3*(12ndDepartment of Urinary Surgery,Meizhou People's Hospital,Meizhou 514000,China;2Department of Urinary Surgery,Sun Yet-sen University Cancer Center,Guangzhou 510060,China;3Department of Urinary Surgery,the First Affiliated Hospital of Ji'nan University,Guangzhou 510630,China;*

CHEN Jie,E-mail:8228311@qq.com)

ObjectiveTo observe the effect on the immune and stress response of flexible ureteroscope-holmium laser lithotripsy for the treatment of upper ureteral calculi at L2～L3level.Methods60 cases of patients with upper ureteral calculi were randomly divided into the flexible ureteroscope lithotripsy group and minimally invasive percutaneous neplrolithotripsy group.Before and after surgery,the levels of WBC,IL-6,IL-10,CRP,IgG,IgA,IgM,CD4+,CD8+and CD4+/CD8+were detected,and the operation time,stone clearance rate and hospitalization time were compared between two groups.ResultsAll patients completed the operation successfully.The operation time, decreased hemoglobin value and hospitalization time of flexible ureteroscope lithotripsy group were significantly lower than those of minimally invasive percutaneous neplrolithotripsy group(P＜0.05).1 day after surgery,both groups had significantly increased levels of WBC,IL-6,IL-10 and CRP,and significantly decreased levels of IgG,IgA,IgM,CD4+,CD8+and CD4+/CD8+(P＜0.05);5 days after surgery, all the indicators of both groups returned to the levels before surgery(P＞0.05).3 days after surgery,the levels of IL-6,IL-10 and CRP of flexibleureteroscopelithotripsygroupweresignificantlylowerthanthoseofminimallyinvasivepercutaneousneplrolithotripsygroup(P＜0.05).ConclusionsFlexible ureteroscope-holmium laser lithotripsy for the treatment of upper ureteral calculi has little effect on the immune and stress response of patients,and has the advantages of fast recovery and small trauma.

Flexible ureteroscope;Holmium laser lithotripsy;Immune;Stress response;Upper ureteral calculi

R693+．4

A

10．3969/j．issn．1674-4659．2017．06．0767

2016－12－08

2017－02－19

梅州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2013B07）

張河元，男，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，從事微創(chuàng)泌尿外科研究，E－mail：zhangheyuan2016＠126．com。

*通訊作者：陳潔，男，博士，主任醫(yī)師，E－mail：8228311＠qq．com。