羅在瓊 于衛(wèi)華 朱以敏 高寅巳

·社區(qū)護(hù)理·

以綜合性醫(yī)院為主導(dǎo)的“家庭護(hù)士”服務(wù)模式的建立與實(shí)踐

羅在瓊 于衛(wèi)華 朱以敏 高寅巳

通過(guò)建立以綜合性醫(yī)院為主導(dǎo)的“家庭護(hù)士”服務(wù)模式，依托“三甲”醫(yī)院品牌和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)資源，借助醫(yī)聯(lián)體專家的下沉及醫(yī)院信息化平臺(tái)的建設(shè)，讓“家庭護(hù)士”走出醫(yī)院，下沉到社區(qū)，走進(jìn)家庭，促進(jìn)有限護(hù)理資源的高效使用，提高社區(qū)護(hù)理人員的服務(wù)能力，解決居家行動(dòng)不便患者醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求，形成了“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、照護(hù)在機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老在家庭”的良性醫(yī)療服務(wù)模式。

家庭護(hù)士；服務(wù)模式；居家護(hù)理；實(shí)踐；信息化

近年來(lái)，我國(guó)老齡化進(jìn)程加劇。截至2014年2月，60歲以上的老年人已達(dá)2．02億，占全國(guó)總?cè)丝诘?4.9%，平均年增長(zhǎng)率為4.33%[1]。長(zhǎng)期以來(lái)，患者在住院期間能獲得比較好的“三分治療、七分護(hù)理”的服務(wù)，但是出院后卻往往得不到有效的護(hù)理與康復(fù)服務(wù)，從而造成再住院率及醫(yī)療費(fèi)用的增加[2]。而居家養(yǎng)老服務(wù)因?yàn)榉蠂?guó)情成為我國(guó)居民養(yǎng)老的主要方式。我院積極響應(yīng)號(hào)召，落實(shí)分級(jí)診療制度，與基層衛(wèi)生單位建立醫(yī)療聯(lián)合體，以三甲醫(yī)院為支撐，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及院內(nèi)出院患者延續(xù)治療護(hù)理服務(wù)需求，開(kāi)展“家庭護(hù)士”的服務(wù)工作，將我院護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭，提高社區(qū)護(hù)理人員的服務(wù)能力，著實(shí)解決居家行動(dòng)不便患者醫(yī)療護(hù)理服務(wù)?，F(xiàn)將運(yùn)行情況和實(shí)踐內(nèi)容報(bào)道如下。

1 構(gòu)建“家庭護(hù)士”服務(wù)模式

1.1 成立部門 在護(hù)理部的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，成立社會(huì)服務(wù)部，下設(shè)“醫(yī)聯(lián)體”和“家庭護(hù)士”辦公室。醫(yī)聯(lián)體主要是與基層衛(wèi)生服務(wù)單位，建立幫扶合作關(guān)系，承擔(dān)雙向轉(zhuǎn)診工作，為患者提供就診綠色通道；家庭護(hù)士主要是深入家庭提供健康評(píng)估與干預(yù)，解決居家失能人群的健康問(wèn)題、聯(lián)系?？漆t(yī)師、門診預(yù)約與陪同、住院預(yù)約與陪同，滿足出院患者的延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求。

1.2 組建“家庭護(hù)士”服務(wù)團(tuán)隊(duì) 家庭護(hù)士組成：專職家庭護(hù)士、顧問(wèn)(兼職)家庭護(hù)士、專科醫(yī)師共20余名。包括糖尿病?？谱o(hù)士、傷口造口專科護(hù)士、兒科專科護(hù)士、資深產(chǎn)科護(hù)士、康復(fù)師、骨科專科護(hù)士、醫(yī)療專家、心理咨詢師及營(yíng)養(yǎng)師等。

1.3 制定“家庭護(hù)士”工作職責(zé) 專職家庭護(hù)士(4名)：為出院患者、社區(qū)患者及居家患者提供院外延續(xù)護(hù)理；對(duì)醫(yī)聯(lián)體社區(qū)提供護(hù)理幫扶；與社區(qū)家庭醫(yī)師組建團(tuán)隊(duì)，對(duì)簽約家庭提供?？谱o(hù)理服務(wù)；建設(shè)院外護(hù)理信息化平臺(tái)；實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、護(hù)理院、家庭“四元聯(lián)動(dòng)”。顧問(wèn)(兼職)家庭護(hù)士：兼職成員利用“碎片時(shí)間”按需工作，主要工作是提供居家護(hù)理服務(wù)。專科醫(yī)師：以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病的醫(yī)療專家組成，兼職工作，主要任務(wù)接收來(lái)自家庭護(hù)士推送的院外患者病情資料并進(jìn)行分析，定期到醫(yī)聯(lián)體坐診，必要時(shí)與家庭護(hù)士一起出診，解決居家患者的醫(yī)療問(wèn)題。

1.4 制定“家庭護(hù)士”工作制度、崗位職責(zé)及服務(wù)項(xiàng)目 通過(guò)前期大量調(diào)研，制訂“家庭護(hù)士”工作制度、崗位職責(zé)及崗位說(shuō)明書；設(shè)計(jì)家庭護(hù)士工作服及上門出診箱；對(duì)住院患者及居家老人進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查，發(fā)放“住院患者延續(xù)醫(yī)療護(hù)理需求調(diào)查表”和“居家醫(yī)療服務(wù)需求調(diào)查表”，獲取服務(wù)需求信息，制訂適合居家醫(yī)療護(hù)理的“家庭護(hù)士”服務(wù)項(xiàng)目及內(nèi)容；擬定家庭護(hù)士上門服務(wù)操作流程及標(biāo)準(zhǔn)。

2 組織實(shí)施

2.1 大力宣傳家庭護(hù)士工作 利用廣播、電視、報(bào)紙、微信公眾號(hào)、社區(qū)坐診、義診等活動(dòng)進(jìn)行廣泛宣傳，讓有需求的患者獲取醫(yī)療服務(wù)信息。

2.2 開(kāi)展院外延續(xù)護(hù)理工作

2.2.1 居家患者護(hù)理 走進(jìn)家庭，進(jìn)行健康評(píng)估與干預(yù)。提供康復(fù)護(hù)理、進(jìn)行各種導(dǎo)管維護(hù)(更換尿管、更換胃管、T管維護(hù)、PICC維護(hù)、各種造瘺管的護(hù)理等)、傷口處理(壓瘡、慢性傷口、拆線、腸造口等)、上門采血及送檢，反饋化驗(yàn)結(jié)果；對(duì)有需求的家庭和個(gè)人定制個(gè)性化的健康體檢。通過(guò)對(duì)居家患者護(hù)理環(huán)境評(píng)估，對(duì)不能居家護(hù)理作業(yè)的患者或有需求老人，開(kāi)設(shè)綠色轉(zhuǎn)診通道和醫(yī)療診療陪同服務(wù)，協(xié)助轉(zhuǎn)入醫(yī)院、護(hù)理院(養(yǎng)老院)、社區(qū)，實(shí)現(xiàn)家庭-醫(yī)院-護(hù)理院(養(yǎng)老院)-社區(qū)“四元聯(lián)動(dòng)”全程無(wú)縫醫(yī)療護(hù)理服務(wù)閉環(huán)。

2.2.2 社區(qū)幫扶 家庭護(hù)士下沉社區(qū)坐診，為社區(qū)居民提供慢性病咨詢、健康知識(shí)講座，借助信息化向?qū)？漆t(yī)師推送異常體檢報(bào)告，根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑給予健康指導(dǎo)。與社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)捆綁對(duì)居民提供家庭簽約服務(wù)。指導(dǎo)幫扶社區(qū)護(hù)理人員，提高服務(wù)能力，協(xié)助社區(qū)開(kāi)展特色服務(wù)項(xiàng)目，提升社區(qū)服務(wù)的影響力，增加居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療的信任度。開(kāi)通轉(zhuǎn)診綠色通道，真正實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)就醫(yī)格局。

2.3 搭建“家庭護(hù)士”信息化服務(wù)平臺(tái)

2.3.1 申請(qǐng)微信公眾號(hào)，建立“家庭護(hù)士”微信公眾平臺(tái) 實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號(hào)、上門服務(wù)、就診轉(zhuǎn)診、健康咨詢、慢性病回訪等，對(duì)患者群體進(jìn)行疾病分類管理，有針對(duì)性推送疾病健康教育知識(shí)。

2.3.2 開(kāi)發(fā)“家庭護(hù)士”手機(jī)APP (1)建立線上服務(wù)商城，包括服務(wù)項(xiàng)目、家庭護(hù)士資質(zhì)、醫(yī)療耗材、健康評(píng)估工具等。(2)實(shí)現(xiàn)線上護(hù)理人員及患者的分類管理，進(jìn)行個(gè)性化派單，提供個(gè)性化健康指導(dǎo)。(3)建立以社會(huì)服務(wù)部為樞紐的醫(yī)院-護(hù)理院-社區(qū)-家庭四元聯(lián)動(dòng)分層遞送信息化流轉(zhuǎn)閉環(huán)，實(shí)現(xiàn)線上全程、無(wú)縫對(duì)接，見(jiàn)圖1。(4)對(duì)上門護(hù)士進(jìn)行地圖跟蹤導(dǎo)航。通過(guò)GPS定位，針對(duì)外派護(hù)理人員，系統(tǒng)5 min自動(dòng)反饋1次醫(yī)院社服部外派人員的地理位置，一為保障護(hù)理人員安全，二為可有效和患者建立溝通，準(zhǔn)確傳達(dá)護(hù)理人員到達(dá)的時(shí)間。(5)對(duì)接互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，建立護(hù)理云端，數(shù)據(jù)回傳云端，與醫(yī)院共享，并作遠(yuǎn)程診療時(shí)調(diào)閱。

圖1 社服部四元聯(lián)動(dòng)分層遞送信息化流轉(zhuǎn)閉環(huán)模式圖

3 效 果

2015年1～12月和2016年1～12月比較，2016年社區(qū)醫(yī)聯(lián)體單位上轉(zhuǎn)患者261例次，比同期增長(zhǎng)54.44%；醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者16例次，比同期增長(zhǎng)23.08%；居家護(hù)理282例次，其中居家留置胃管108例次，居家留置尿管96例次，壓瘡護(hù)理25例次，腸造口護(hù)理12例次，PICC護(hù)理8例次，氣管切開(kāi)護(hù)理5例次，康復(fù)護(hù)理13例次，其他護(hù)理行為15例，比同期增長(zhǎng)1126.09%；個(gè)性化健康指導(dǎo)388例次，比同期增長(zhǎng)94%。見(jiàn)表1?！凹彝プo(hù)士”團(tuán)隊(duì)居家護(hù)理模式切實(shí)落地開(kāi)展，提高了患者的滿意度，提升了醫(yī)院的社會(huì)影響力，解決了居家失能老人的醫(yī)療服務(wù)需求。市多家新聞媒體對(duì)此進(jìn)行了采訪及報(bào)道，開(kāi)辟了我院居家護(hù)理的新篇章。

表1 “家庭護(hù)士”團(tuán)隊(duì)居家護(hù)理模式實(shí)施前后工作情況

4 討 論

在我國(guó)人口老齡化和高齡化的過(guò)程中，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不足，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)少，慢性疾病患病率高，居家護(hù)理的需求越來(lái)越大，成為社區(qū)居民的首要選擇[3]。2011年，國(guó)家提出“9073養(yǎng)老模式”，即90%的老人依靠居家養(yǎng)老、7%的老人依靠社區(qū)養(yǎng)老，3%的老人依靠機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，確立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系[4]。對(duì)居家醫(yī)療需求越發(fā)突顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉社區(qū)，走進(jìn)家庭，解決居家患者醫(yī)療護(hù)理需求成為必要。三甲醫(yī)院“家庭護(hù)士”利用“碎片時(shí)間”上門服務(wù)，提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的利用率，有利于促進(jìn)公立醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分工、雙向轉(zhuǎn)診的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立，對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，提高了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)水平，讓居民就近就醫(yī)，得到綜合、連續(xù)、安全、有效、廉價(jià)、便捷的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。建議結(jié)合國(guó)家政策建立居家護(hù)理相關(guān)的法律體系，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化；制定規(guī)范化居家醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；將居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)納入醫(yī)保范疇。

[1] 中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局．2013年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].(2014-02-24)[2014-10-28].http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxtb/201402/t20140224_514970.html.

[2] 陳 璐，陳湘玉，沈小芳，等.居家與養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)模式的構(gòu)建[J].中國(guó)護(hù)理管理，2014,14(2):195-197.

[3] 陳菊香.社區(qū)慢性病空巢老人生活質(zhì)量調(diào)查分析與對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014,11(7)：112-113.

[4] 羅 楠, 張永春. 居家養(yǎng)老的優(yōu)勢(shì)和政府財(cái)政支持優(yōu)化方案研究-以西安市為分析樣本[J].福建論壇(人文社會(huì)科學(xué)版), 2012, 5(5): 178-182.

(本文編輯 白晶晶)

The establishment and practice of ’home nurse’ service model dominated by comprehensive hospital

LUO Zai-qiong,YU Wei-hua,ZHU Yi-min,et al
(Hefei First People’s Hospital,Hefei 230061)

To establish a ‘home nurse’ service model dominated by comprehensive hospitals and to bring ’home nurse’ to the community and families by relying on the brand and excellent nursing resources of third-grade class-A hospitals as well as the medical union experts and hospital information platform construction, so that it could promote the efficient use of limited nursing resources and improve the community service capacity of nursing staff. By this method, it could solve the medical care needs of inconvenient patients at home, thus forming a benign medical service model with "minor illness treated in the community, serious illness treated in the hospital, nursing in the organizations and pension at home."

Home nurse;Service model;Home care;Practice;Information

230061 合肥市 安徽省合肥市第一人民醫(yī)院社服部

羅在瓊:女，本科，主管護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng)

2017-03-10)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.071