駱煥枝 甘 紅 林翠雯

延續(xù)性護(hù)理對(duì)乳腺癌術(shù)后患者癌性疲乏影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

駱煥枝 甘 紅 林翠雯

目的：探討延續(xù)性護(hù)理防治乳腺癌術(shù)后患者癌性疲乏的效果。 方法：計(jì)算機(jī)檢索Cochrane library、JBI library 、PubMed、Web of Science、OVID、EMBse、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，結(jié)合手工檢索收集相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，并提取資料,應(yīng)用RevMan5.3軟件對(duì)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果：納入5項(xiàng)RCT試驗(yàn)，Meta 分析結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理可以改善乳腺癌術(shù)后患者癌性疲乏[MD=-1.91,95%CI(-2.63,-1.19),P<0.00001],有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：延續(xù)性護(hù)理防治乳腺癌術(shù)后患者癌性疲乏效果顯著，值得臨床推廣。

延續(xù)性護(hù)理；乳腺癌；癌性疲乏

乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第一位,且呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害女性健康。癌性疲乏(Cancer-Related Fatigue，CRF)是癌癥患者最常見的一種易疲乏、虛弱、缺乏激情的主觀感覺[1]。癌性疲乏是癌癥幸存者在術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年中最常見的持續(xù)且令人痛苦的癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且可能降低生存率[2]。而乳腺癌患者的疲乏發(fā)生率在所有癌癥患者中最高。臨床常用的干預(yù)方法有運(yùn)動(dòng)療法、音樂療法、心理干預(yù)療法等。延續(xù)性護(hù)理是院外多種干預(yù)方法的綜合，但臨床運(yùn)用延續(xù)性護(hù)理方法防治乳腺癌術(shù)后癌性疲乏的研究不多，其效果尚存爭(zhēng)議，故本研究根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，收集延續(xù)性護(hù)理對(duì)乳腺癌術(shù)后患者癌性疲乏影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，尋找最佳證據(jù)，以提供理論指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane library、JBI library 、PubMed、Web of Science、OVID、EMBse、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，檢索時(shí)間截止到到2017年1月，語種限定為中、英文。主題詞與自由詞檢索相結(jié)合，中文檢索詞為“延續(xù)性護(hù)理”“延續(xù)護(hù)理”“持續(xù)性護(hù)理”“延伸護(hù)理”“乳腺癌”“癌因性疲乏”“癌性疲乏”，英文檢索詞為“continuing nursing”“continuity of care”“continuing care”“transitionl care”“home follow-up”“family nursing”“breast cancer”“cancer-related fatigue”,并手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象。診斷為乳腺癌并行手術(shù)治療患者。(2)干預(yù)措施。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施；干預(yù)組采用延續(xù)性護(hù)理措施。(4)結(jié)局指標(biāo)。Piper 疲乏修訂量表，該量表共22個(gè)條目，Cronbach’s α 系數(shù)為 0.91，有較高信效度。(5)研究類型。隨機(jī)對(duì)照或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)無法溝通的患者。(2)未報(bào)道臨床結(jié)果。(3)重復(fù)報(bào)告。

1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取 由2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者獨(dú)立提取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、樣本量、試驗(yàn)組和對(duì)照組措施、結(jié)局指標(biāo)等，若資料不全則聯(lián)系原作者補(bǔ)齊。2名研究者交叉核對(duì)數(shù)據(jù)提取表，遇到分歧則由第3名經(jīng)過培訓(xùn)的人員決定是否納入該文獻(xiàn)。

1.3.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量，再交叉核對(duì)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列產(chǎn)生方法、分配隱藏法、對(duì)研究對(duì)象和干預(yù)實(shí)施者施盲法、對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者施盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行合并分析。結(jié)局指標(biāo)采用均數(shù)差(MD)為效應(yīng)量，均以95%的可信區(qū)間(confidence interval,CI)表示。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)分析異質(zhì)性,若P≥0.05，I2≤50%,則不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 初檢后獲得相關(guān)文獻(xiàn)108篇，經(jīng)逐層篩選最終納入5項(xiàng)RCT研究，共376例患者。其中中文獻(xiàn)5篇[3-7]，英文文獻(xiàn)0篇。文獻(xiàn)篩選流程和納入研究的基本特征分別見圖1和表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入研究基本特征

注：T /C：試驗(yàn)組/對(duì)照組，干預(yù)措施：一般常規(guī)護(hù)理：①住院期間圍手術(shù)期護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理，病情觀察、功能鍛煉指導(dǎo)、疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)及出院前的健康宣教等 ；延續(xù)性護(hù)理(出院)：②健康教育講座/書籍/影像③電話隨訪④網(wǎng)絡(luò)隨訪⑤家庭訪視⑥成立病友俱樂部⑦心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)和飲食干預(yù)(兩種或兩種以上) a ：Piper 疲乏自評(píng)量表

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(圖2)

圖2 納入研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)圖

2.3 乳腺癌患者術(shù)后癌性疲乏的Meta分析結(jié)果 根據(jù)試驗(yàn)組干預(yù)措施時(shí)間不同(1[4,6-7]，2[4-5]，3[3-4,6]個(gè)月)進(jìn)行亞組分析。5項(xiàng)研究合并存在異質(zhì)性(P<0.00001, I2=91%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析(圖3)，納入的5項(xiàng)研究[3-7]顯示干預(yù)組Piper量表評(píng)分低于對(duì)照組[MD=-1.91,95%CI(-2.63,-1.19),P<0.00001]，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)1，2個(gè)月后，干預(yù)組Piper量表評(píng)分均低于對(duì)照組[MD=-2.04,95%CI(-2.45,-1.62),P<0.00001]、[MD=-2.46,95%CI(-3.07,-1.84),P<0.00001]，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)3個(gè)月后[MD=-1.91,95%CI(-2.88,0.001),P=0.05]，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 發(fā)表偏倚 有研究表明繪制漏斗圖需要5個(gè)以上的獨(dú)立研究，本文納入5項(xiàng)研究，故不繪制漏斗圖，不做發(fā)表偏移測(cè)定。

圖3 乳腺癌患者術(shù)后癌性疲乏的Piper量表Meta分析結(jié)果的森林圖

3 討 論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量 納入的5篇文獻(xiàn)均比較了患者年紀(jì)、性別、手術(shù)類別、教育程度、病情等基線資料，兩組間基線具有可比性。5個(gè)研究對(duì)于分配隱藏偏倚、測(cè)評(píng)者施盲偏倚、其他偏倚均不清楚(如圖2)，納入研究的的方法質(zhì)量均為中等水平，故Meta分析的結(jié)果會(huì)受到一定影響。

3.2 延續(xù)性護(hù)理對(duì)乳腺癌術(shù)后患者癌性疲乏的防治效果 5個(gè)臨床研究的綜合分析結(jié)果(如圖3)顯示，均數(shù)差MD=干預(yù)組均數(shù)值-對(duì)照組均數(shù)值=-1.91，95%CI為(-2.63，-1.19)、P<0.00001,說明干預(yù)組Piper量表均分<對(duì)照組Piper量表均分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步說明延續(xù)性護(hù)理防治乳腺癌術(shù)后患者癌性疲乏的效果較好。5項(xiàng)研究按照干預(yù)時(shí)間的不同進(jìn)行亞組分析(如圖3)，結(jié)果顯示，干預(yù)1，2個(gè)月后，延續(xù)性護(hù)理防治乳腺癌術(shù)后患者癌性疲乏的效果都較好，且干預(yù)2個(gè)月[MD=-2.46,95%CI(-3.07,-1.84),P<0.00001]的效果要優(yōu)于干預(yù)1個(gè)月[MD=-2.04,95%CI(-2.45,-1.62),P<0.00001]，干預(yù)3個(gè)月[MD=-1.91,95%CI(-2.88,0.001),P=0.05]，延續(xù)性護(hù)理的效果無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。周春蘭[4]等的研究顯示隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，CRF程度降低，本研究結(jié)果與其略有差異，可能是由于干預(yù)3個(gè)月的納入研究質(zhì)量有限，文獻(xiàn)異質(zhì)性較大。乳腺癌患者術(shù)后常規(guī)化療或放療容易產(chǎn)生CRF，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存率，而乳腺癌術(shù)后后續(xù)治療(放、化療)住院時(shí)間短，而延續(xù)性護(hù)理保證了CRF護(hù)理干預(yù)的連續(xù)和完整性，極大提高了患者的生活質(zhì)量。各研究間延續(xù)性護(hù)理具體實(shí)施方法不盡相同，本文納入的5項(xiàng)研究相同的干預(yù)措施(如表1)有不同形式的健康宣教、心理、運(yùn)動(dòng)及飲食干預(yù)，有一定的借鑒意義。

本次Meta分析結(jié)果基本可以表明延續(xù)性護(hù)理防治乳腺癌術(shù)后患者癌性疲乏的效果較好，但本研究仍存在一定局限性：(1)本研究納入的研究有2篇[3,6]未報(bào)道具體隨機(jī)方法，5項(xiàng)研究均未提及分配隱藏方法及盲法，可能存在實(shí)施偏倚或測(cè)量偏倚。(2)盡管詳盡檢索策略，但未檢索中、英文以外語種文獻(xiàn)及未公開發(fā)表的灰色文獻(xiàn)。(3)納入研究的樣本量較小，不利于結(jié)果推廣。因此建議今后開展多中心、大樣本的高質(zhì)量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，進(jìn)一步為延續(xù)性護(hù)理防治乳腺癌術(shù)后患者癌性疲乏提供可靠證據(jù)。

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(本文編輯 馮曉倩)

A systematic review of the effect of continuous nursing on cancer fatigue in postoperative patients with breast cancer

LUO Huan-zhi,GAN Hong,LIN Cui-wen
(The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine , Guangzhou 510006)

Objective：To explore the effect of continuous nursing on prevention and treatment of cancer fatigue in patients with breast cancer. Methods: By searching the Cochrane library, JBI library, PubMed, Web of Science, OVID, EMBse, CNKI, Wanfang database,VIP database, Chinese biomedical literature database by computer and manual search, the relevant randomized controlled trials were collected. Two investigators independently evaluated the quality of the literature and extracted the data. Meta-analysis was performed in papers which were meet quality standards by using RevMan 5.3 software. Results: Being included in 5 RCT trials, Meta-analysis showed that continuous nursing could improve cancer fatigue in postoperative patients with breast cancer[MD=-1.91,95%CI(-2.63,-1.19),P<0.00001],which was statistically significant. Conclusion: The effect of continuous nursing on prevention and treatment of cancer fatigue in patients with breast cancer is significant and it deserves clinical promotion.

Continuous nursing；Breast cancer；Cancer fatigue

510006 廣州市 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

駱煥枝:女，大專，護(hù)師

2017-02-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.002