趙洪雙

（北京市順義區(qū)醫(yī)院 骨科，北京 101300）

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis，AS)是一種主要累及中軸骨骼、周圍關(guān)節(jié)和非骨性結(jié)構(gòu)的慢性炎癥性疾病，是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病中最常見的一種[1，2]。強(qiáng)直性脊柱炎多發(fā)病于男性青壯年，30%以上侵及外周關(guān)節(jié)，50%累及髖關(guān)節(jié)[3]。隨著病程的進(jìn)展，患者逐漸出現(xiàn)胸椎后凸增大及腰椎前凸減少，可誘發(fā)軀干塌陷和屈曲攣縮畸形，造成嚴(yán)重的預(yù)后不良[4，5]。骨盆傾斜角的增幅反映了骨盆后傾代償作用的程度，強(qiáng)直性脊柱炎可致骨盆傾斜角較正常人增大，骨盆平面失平衡[6，7]。通過單節(jié)段或雙節(jié)段的經(jīng)椎弓根椎體間截骨術(shù)可重建患者矢狀面平衡并改善其平視狀態(tài)，但對(duì)患者的機(jī)體損害較大，不利于骨盆平面重建[8]。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Hip Arthroplasty，THA)可有效緩解髖痛癥狀，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，重建髖關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)[9，10]。但是強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)受累的患者何時(shí)手術(shù)目前還沒有明確的指征，本文探討了不同時(shí)機(jī)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎對(duì)骨盆傾斜角的影響，希望為合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性研究方法，選擇2011年12月-2015年6月在我院擇期診治的強(qiáng)直性脊柱炎患者52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲，符合強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，病變累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，X線片示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)有骨小梁通過，CT示髖關(guān)節(jié)部分或全部有骨小梁通過，步態(tài)僵硬和屈曲畸形。具有全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療指征，患者對(duì)治療及試驗(yàn)方案知情同意且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者；有嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者；既往有脊柱、關(guān)節(jié)手術(shù)史或腫瘤史；妊娠與哺乳期婦女。根據(jù)治療時(shí)機(jī)的不同分為觀察組與對(duì)照組各26例，兩組的性別、年齡、發(fā)病位置、影像學(xué)分級(jí)、屈曲強(qiáng)直角度等一般資料對(duì)比無明顯差異(P＞0.05)（表1）。

1.2 治療方法

觀察組：強(qiáng)直性脊柱炎確診后1個(gè)月進(jìn)行手術(shù)；對(duì)照組：強(qiáng)直性脊柱炎確診后3個(gè)月進(jìn)行手術(shù)。

兩組均給予全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，由同一位高年資關(guān)節(jié)外科醫(yī)生主持下施行。均采用全麻，經(jīng)口或鼻腔插管，采用后外側(cè)切口，切開皮膚、皮下脂肪和闊筋膜張肌，切斷外旋肌群及關(guān)節(jié)囊，鈍性分離臀大肌，注意坐骨神經(jīng)的保護(hù)。在股骨小轉(zhuǎn)子上方1.5 cm處進(jìn)行股骨頸截骨，徹底松解前方關(guān)節(jié)囊，充分暴露髖關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)。再行股骨端開口，用髓腔銼將髓腔銼至合適大小，安裝股骨假體柄。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，生理鹽水沖洗傷口，放置引流管后逐層縫合傷口。術(shù)后行皮膚牽引保持下肢外展中立位，術(shù)后24 h拔除引流管，24 h內(nèi)即開始皮下注射低分子肝素，靜脈應(yīng)用抗生素5 d左右，循序漸進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴骨盆傾斜角測(cè)定：所有患者在術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行站立位全脊柱正、側(cè)位X線片，骨盆傾斜角(pelvic tilting，PT)為經(jīng)過S1上緣中點(diǎn)與雙側(cè)股骨頭中心連線中點(diǎn)的直線與鉛垂線的夾角。⑵髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分：所有患者在術(shù)后3個(gè)月根據(jù)Harris評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行主、客觀指標(biāo)的評(píng)價(jià)，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)疼痛及整體功能等，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。⑶并發(fā)癥：觀察與記錄兩組術(shù)后3個(gè)月發(fā)生的并發(fā)癥情況，包括腦脊液漏、髖臼松動(dòng)、股骨柄松動(dòng)、切口感染等。其中髖臼松動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)為髖臼完全性的分界、遷移大于5.0 mm；股骨柄松動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)：假體下沉大于2.0 mm，骨水泥分界，股骨柄與骨水泥的分離。⑷生活質(zhì)量評(píng)估：所有患者在術(shù)后3個(gè)月采用SF-36調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，計(jì)算各維度百分制評(píng)分，包括生理功能、生理職能、情感職能、活力、精神健康、軀體疼痛、總體健康、社會(huì)功能等多個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

表1 兩組一般資料對(duì)比（例）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 14.00軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)或樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比表示，對(duì)比采用卡方分析，P＜O.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨盆傾斜角變化對(duì)比

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；兩組術(shù)后的骨盆傾斜角分別為（22.54±3.19）°和（26.39±2.89）°，均明顯低于術(shù)前的（33.78±3.19）°和（33.02±2.84）°(P＜0.05)，觀察組也明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)（表2）。

表2 兩組手術(shù)前后骨盆傾斜角變化對(duì)比(°,±s)

表2 兩組手術(shù)前后骨盆傾斜角變化對(duì)比(°,±s)

組別 例數(shù)(n) 術(shù)前 術(shù)后 t P觀察組 26 33.78±3.19 22.54±3.19 11.894 ＜0.05對(duì)照組 26 33.02±2.84 26.39±2.89 7.921 ＜0.05 t 0.294 4.329 P＞0.05 ＜0.05

2.2 髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分對(duì)比

經(jīng)過評(píng)定，兩組術(shù)后的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分分別為（92.19±3.19）分和（86.29±3.10）分，觀察組明顯高于對(duì)照組(t＝3.852，P＜0.05)。

2.3 并發(fā)癥對(duì)比

經(jīng)過觀察，觀察組術(shù)后腦脊液漏、髖臼松動(dòng)、股骨柄松動(dòng)、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)（表 3）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(n，%)

2.4 生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

經(jīng)過評(píng)定，觀察組術(shù)后的生理功能、生理職能、情感職能、活力、精神健康、軀體疼痛、總體健康、社會(huì)功能等評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)（表4）。

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎是致殘率很高的慢性全身性炎性疾病，其中髖關(guān)節(jié)受累的發(fā)生率比較高，且雙側(cè)受累多見[11]。隨著病情的進(jìn)展，可導(dǎo)致患者站立、行走、平視、平躺困難，晚期可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量明顯下降。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以重建髖關(guān)節(jié)，是目前改善髖關(guān)節(jié)功能最有效的治療方法之一。隨著手術(shù)水平的不斷提高，越來越多的強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)受累的患者接受了人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[12]。

骨盆平衡是人體軀體平衡系統(tǒng)的主要體系之一，常關(guān)注的骨盆矢狀面參數(shù)主要為解剖學(xué)參數(shù)與姿勢(shì)相關(guān)性參數(shù)。骨盆傾斜角主要用來描述骨盆的空間方位、受體位和姿勢(shì)的影響，反映了骨盆后傾代償作用的程度，強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)患者的骨盆傾斜角常較正常人增大[13，14]。在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇中，由于本研究的強(qiáng)直性脊柱炎患者年紀(jì)較輕，對(duì)人工關(guān)節(jié)的功能要求較高，易導(dǎo)致假體正確放置困難，需要進(jìn)行早期手術(shù)[15]。有研究也表明推遲施行手術(shù)的時(shí)間，髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于非功能位，增加了日后手術(shù)的難度，也不利于術(shù)后恢復(fù)[16]。本研究顯示所有患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；觀察組與對(duì)照組術(shù)后的骨盆傾斜角分別為(22.54±3.19）°和（26.39±2.89）°，均明顯低于術(shù)前的（33.78±3.19）°和（33.02±2.84）°(P＜0.05)，觀察組也明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組與對(duì)照組術(shù)后的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分分別為（92.19±3.19）分和（86.29±3.10）分，觀察組明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，表明早期手術(shù)能促進(jìn)骨盆傾斜角恢復(fù)正常，改善髖關(guān)節(jié)功能。同時(shí)也有研究建議不宜將施行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的年齡降得過低，以免患者多次接受手術(shù)。

強(qiáng)直性脊柱炎致髖關(guān)節(jié)受累患者初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥比較多[17]。特別是晚期強(qiáng)直性脊柱炎患者可合并嚴(yán)重僵硬性胸腰椎后凸畸形，發(fā)生嚴(yán)重矢狀面失平衡，導(dǎo)致其腰背部疼痛[18]。本研究顯示觀察組術(shù)后腦脊液漏、髖臼松動(dòng)、股骨柄松動(dòng)、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)。主要在于早期進(jìn)行手術(shù)治療的患者病情較為穩(wěn)定，術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)減少。不過隨著假體設(shè)計(jì)及質(zhì)量的日趨成熟，手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)與完善，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥將明顯減少[19，20]。同時(shí)本研究也顯示觀察組術(shù)后的生理功能、生理職能、情感職能、活力、精神健康、軀體疼痛、總體健康、社會(huì)功能等評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，說明早期人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可明顯改善患者的生活質(zhì)量。不過本研究病例數(shù)相對(duì)較少，在未來的研究中我們將進(jìn)一步積累病例，從而進(jìn)行深一步的機(jī)制分析。

表4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比(分，±s)

表4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比(分，±s)

組別 例數(shù)(n) 生理功能 生理職能 情感職能 活力 精神健康 軀體疼痛 總體健康 社會(huì)功能觀察組 26 35.32±5.39 50.00±6.19 42.84±6.98 48.87±8.14 42.48±7.81 46.30±8.04 38.76±6.98 45.51±8.14對(duì)照組 26 24.28±4.29 28.87±5.39 30.81±6.42 34.87±5.10 28.56±4.72 29.87±9.81 22.82±7.14 30.22±8.72 t 8.681 5.553 4.289 8.014 7.024 7.482 3.232 10.422 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

總之，早期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可作為治療強(qiáng)直性脊柱炎一種有效的方法，能有效縮小骨盆傾斜角，提高髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量。

[1]Schnaser EA,Browne JA,Padgett DE,et al.Perioperative Complications in Patients With Inflammatory Arthropathy Undergoing Total Hip Arthroplasty[J].J Arthroplasty,2016,3(21):99-102.

[2]陳坤峰,徐繼勝,趙志堅(jiān).強(qiáng)直性脊柱炎全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期處理及手術(shù)時(shí)機(jī)探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2016,11(1):10-12.

[3]Li J,Zhao J,He C,et al.Comparison of Blood Loss After Total Hip Arthroplasty Between Ankylosing Spondylitis and Osteoarthritis[J].J Arthroplasty,2016,3(27):156-161.

[4]Kavalar R,Fokter SK,Lamovec J.Total hip arthroplastyrelated osteogenic osteosarcoma:case report and review of the literature[J].Eur J Med Res,2016,1(21):8-10.

[5]Saeed UB,Ahmad Khan RD,Zain-Ur-Rehman M,et al.Short term evaluation of total hip arthroplasty,our experience at tertiary care center[J].J Pak Med Assoc,2015,65(11 Suppl 3):190-194.

[6]高益,王斌,謝子康,等.全髖關(guān)節(jié)置換修復(fù)強(qiáng)直性脊柱炎:脊柱-骨盆矢狀面平衡及生活質(zhì)量變化[J].中國(guó)組織工程研究,2015,22(4):516-521.

[7]錢邦平,胡俊,邱勇,等.強(qiáng)直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形患者生存質(zhì)量與矢狀面參數(shù)的相關(guān)性[J].中華骨科雜志,2014,34(9):895-902.

[8]Putnis SE,Wartemberg GK,Khan WS,et al.A Literature ReviewofTotalHipArthroplastyinPatientswith Ankylosing Spondylitis:Perioperative Considerations and Outcome[J].Open Orthop J,2015,30(9):483-488.

[9]Gu M,Zhang Z,Kang Y,et al.Roles of Sagittal Anatomical Parameters of the Pelvis in Primary Total Hip Replacement for Patients with Ankylosing Spondylitis[J].J Arthroplasty,2015,30(12):2219-2223.

[10]孫發(fā)運(yùn),陳紅梅.全髖關(guān)節(jié)置換治療晚期成人髖關(guān)節(jié)結(jié)核[J].河南外科學(xué)雜志,2013,19(2):66-67.

[11]郝恒,孟輝.不同手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年股骨頸骨折患者的影響研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(36):118-119.

[12]Zhu Y,Zhang F,Chen W,et al.Incidence and risk factors for heterotopic ossification after total hip arthroplasty:a meta-analysis[J].Arch Orthop Trauma Surg,2015,135(9):1307-1314.

[13]季明亮,錢邦平,邱勇,等.男女性強(qiáng)直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形患者臨床特征及生活質(zhì)量的比較[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2014,21(4):337-343.

[14]張志奇,古明暉,廖威明,等.人體骨盆矢狀面解剖參數(shù)在髖關(guān)節(jié)置換中的作用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(15):1190-1191.

[15]Thilak J,Panakkal JJ,Kim TY,et al.Risk Factors of Heterotopic Ossification Following Total Hip Arth[J].Arthroplasty,2015,30(12):2304-2307.

[16]齊鵬,宋凱,張永剛,等.強(qiáng)直性脊柱炎患者術(shù)后骨盆傾斜角與骶骨傾斜角比值與生活質(zhì)量的相關(guān)性[J].中華骨科雜志,2016,22(1):14-19.

[17]錢邦平,邱勇,潘濤,等.經(jīng)椎弓根不對(duì)稱截骨重建強(qiáng)直性脊柱炎胸腰椎側(cè)后凸畸形患者雙平面平衡[J].中華骨科雜志,2015,35(4):341-348.

[18]Weng HK,Wu PK,Chen CF,et al.Total Hip Arthroplasty for Patients Who Have Ankylosing Spondylitis:Is Postoperative Irradiation Required for Prophylaxis of Heterotopic Ossification[J].J Arthroplasty,2015,30(10):1752-1756.

[19]齊鵬,宋凱,張永剛,等.強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形個(gè)性化矯形對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量影響的相關(guān)分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志,2015,22(8):639-643.

[20]Fu D,Sun W,Shen J,et al.Inflammatory pseudotumor around metal-on-polyethylene total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis:description of two cases and review of literature[J].World J Surg-Oncol,2015,15(13):57-59.