吳繼光 位佳 楊?lèi)?ài)華 沈建鳳

200083上海市虹口區(qū)廣中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

社區(qū)早期糖尿病腎病綜合管理模式的探討

吳繼光 位佳 楊?lèi)?ài)華 沈建鳳

200083上海市虹口區(qū)廣中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

目的：探討綜合管理模式對(duì)社區(qū)早期糖尿病腎病干預(yù)的有效性。方法：收治早期糖尿病腎病患者110例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組進(jìn)行綜合干預(yù)，對(duì)照組給予降壓、降糖治療，比較兩組效果。結(jié)果：干預(yù)后研究組的指標(biāo)明顯優(yōu)于干預(yù)前(P＜0.05)。干預(yù)后，研究組的指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論：對(duì)社區(qū)早期糖尿病腎病患者進(jìn)行綜合管理，可有效延緩或逆轉(zhuǎn)早期糖尿病腎病。

社區(qū)；糖尿病腎病；綜合管理

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，糖尿病的患病率逐年上升，隨之而來(lái)的并發(fā)癥也不斷升高，尤其是糖尿病腎病(DN)的發(fā)病率也不斷升高，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康。在美國(guó)，由DN引起的終末期腎衰竭已經(jīng)接近50%；在亞洲，由DN造成的終末期腎衰竭也在逐年上升[1]。糖尿病腎臟病變到了終末期，任何干預(yù)治療已經(jīng)不能逆轉(zhuǎn)腎功能。而早期DN具有一定的可逆性，此期常無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，但病理上已有腎小球毛細(xì)血管基底膜(GBM)增厚及細(xì)末基質(zhì)輕度增寬，并出現(xiàn)持續(xù)微量蛋白尿[2]。所以糖尿病腎病的早期篩查和及時(shí)治療可延緩甚至逆轉(zhuǎn)DN的發(fā)展。社區(qū)為慢性病防治的前沿陣地，理應(yīng)擔(dān)負(fù)起糖尿病腎病早期篩查和干預(yù)的使命。本研究旨在探索一個(gè)社區(qū)早期糖尿病腎病的綜合管理模式，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

在本中心的糖尿病健康檔案資料庫(kù)中選取300例，糖尿病病史均在10年以上。其中男153例，平均年齡(50.34±8.89)歲，平均病程(12.45±2.39)年；女147例，平均年齡(50.67±3.57)歲，平均病程(11.78±1.12)年。男女患者年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，所有研究對(duì)象均符合1999年WHO發(fā)布的糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)早期糖尿病腎病的篩查標(biāo)準(zhǔn)ADA(2012)，即時(shí)尿標(biāo)本的尿微量白蛋白/尿肌酐比值(UAlb/UCr)在30～299 μg/mg范圍內(nèi)，并均排除感染、高血壓、非糖尿病性腎臟病、自身免疫性疾病，且24 h內(nèi)無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)等影響因素。通過(guò)篩選，有110例符合早期DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將其平均分為兩組，一組55例進(jìn)行綜合管理作為研究組，另一組55例僅進(jìn)行降糖降、壓治療作為對(duì)照組，兩組患者年齡、性別、糖尿病病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 研究組綜合干預(yù)前后生活方式比較

方法：對(duì)研究組進(jìn)行為期6個(gè)月的綜合干預(yù)，具體措施包括以下幾個(gè)方面：①生活方式干預(yù)：通過(guò)社區(qū)健康講座或門(mén)診個(gè)體化干預(yù)的方式對(duì)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒進(jìn)行干預(yù)。嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)每日攝入量，不超過(guò)總熱量的15%；限制鈉鹽的攝入，每日攝入量控制在2 000～2 400 mg；每周應(yīng)至少進(jìn)行150 min以上中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)(運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)到最高值的50%～70%)，每周至少運(yùn)動(dòng)3 d，每周至少安排2次對(duì)抗性訓(xùn)練；戒煙戒酒。②控制血糖：調(diào)整口服藥物或胰島素的用量。③控制血壓：首選ACEI或ARB類(lèi)藥物，降壓不理想可聯(lián)合應(yīng)用鈣通道阻滯劑(CCB)。④調(diào)整血脂：給予他汀類(lèi)降脂藥。⑤其他治療：微循環(huán)擴(kuò)張劑，如胰激肽原酶腸溶片，羥苯磺酸鈣。⑥中成藥：復(fù)方血栓通膠囊、金水寶。對(duì)照組的55例早期糖尿病患者僅給予控制血糖和控制血壓治療。

隨訪(fǎng)：①隨訪(fǎng)時(shí)間和注意事項(xiàng)：每月2次，門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)或家庭訪(fǎng)視；及時(shí)記錄觀(guān)察者的詳細(xì)地址、聯(lián)系電話(huà)等，以減少失訪(fǎng)率；加強(qiáng)宣傳指導(dǎo)，爭(zhēng)取患者的積極配合，以利生活方式改善。②隨訪(fǎng)記錄：一般信息、飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等生活方式，服藥情況、不良事件。③失訪(fǎng)病例：失訪(fǎng)病例數(shù)目不宜超過(guò)10%，及時(shí)分析失訪(fǎng)原因。

檢測(cè)指標(biāo)及控制目標(biāo)：研究組和對(duì)照組在干預(yù)前后分別進(jìn)行觀(guān)察指標(biāo)的檢測(cè)：兩組均空腹10～12 h，清晨抽靜脈血，采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特Au-680全自動(dòng)生化儀，試劑為普瑞柏試劑。包括如下檢查項(xiàng)目：①血糖：空腹血糖(FBG)，糖化血紅蛋白(HbA1c)。②血壓：收縮壓、舒張壓。③血脂：總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)。④體重指數(shù)(BMI)。⑤早期DN指標(biāo)：血胱抑素C(CysC)、血α1微球蛋白(α1-MG)。在驗(yàn)血的同時(shí)，留取尿標(biāo)本，檢驗(yàn)?zāi)蛭⒘堪椎鞍?尿肌酐比值(UAlb/UCr)?？刂颇繕?biāo)：FBG＜7.0 mmol/L，HbA1c＜7.0%，血壓＜130/80 mmHg，TC＜4.5 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L， HDL＞1.0 mmol/L，LDL＜2.6 mmol/L， BMI＜24 kg/m2，血 CysC＜1.05 mg/L，血α1-MG＜30 mg/L，UAlb/UCr＜30 μg/mg。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組干預(yù)前后血糖、血脂、血壓、BMI比較(±s)

表2 兩組干預(yù)前后血糖、血脂、血壓、BMI比較(±s)

注：研究組干預(yù)后與干預(yù)前比較，?P＜0.05；研究組干預(yù)后與對(duì)照組干預(yù)后比較，?P＜0.05。

組別 時(shí)間 FBG(mmol/L) HbA1c(%) SBP(mmHg) DBP(mmHg) TC(mmol/L)TG(mmol/L) BMI(kg/m2)研究組 干預(yù)前 7.82±2.67 7.51±1.08 148.24±15.20 95.26±8.72 6.08±0.72 2.43±1.56? 25.32±1.68?干預(yù)后 6.53±1.21? 6.40±0.92? 130.28±10.22? 78.54±7.62? 4.42±0.52? 1.52±0.82 22.76±0.42對(duì)照組 干預(yù)前 7.71±2.43 7.45±1.12 146.34±14.82 96.43±7.25 5.82±0.43 2.76±1.16 26.10±0.98干預(yù)后 7.32±1.64 7.02±0.76 138.23±6.82 85.24±4.32 5.26±1.30 2.03±0.82 24.31±0.65

結(jié) 果

研究組通過(guò)社區(qū)健康講座和門(mén)診健康教育方式進(jìn)行生活方式干預(yù)。6個(gè)月后，通過(guò)問(wèn)卷回訪(fǎng)，飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙、戒酒等生活方式較干預(yù)前均有明顯改善，見(jiàn)表1。

研究組在降糖和降壓的基礎(chǔ)上，同時(shí)干預(yù)血脂和控制體重。6個(gè)月后，研究組在FBG、HbA1c、SBP(收縮壓)、DBP(舒張壓)、TC、TG、BMI各值均較干預(yù)前有明顯改善。而與對(duì)照組干預(yù)后對(duì)比，不僅TC、TG、BMI改善明顯，而且FBG、HbA1c、SBP、DBP也較對(duì)照組有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

研究組在綜合干預(yù)后，CysC為(0.86±0.32)mg/L，α1-MG為(26.12±1.24)mg/L，UAlb/UCr為(22.34±2.61)μg/mg，各值均達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)，且與自身干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組干預(yù)后與干預(yù)前各值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)進(jìn)行研究組和對(duì)照組干預(yù)后對(duì)比，得出研究組干預(yù)后各值較對(duì)照組干預(yù)后有明顯改善，見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后早期DN指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組干預(yù)前后早期DN指標(biāo)比較(±s)

注：研究組干預(yù)后與干預(yù)前對(duì)比，?P＜0.05，對(duì)照組干預(yù)后與干預(yù)前對(duì)比，△P＞0.05。

組別 時(shí)間 CysC(mg/L) α1-MG(mg/L) UAlb/UCr(μg/mg)研究組 干預(yù)前 3.28±1.21 42.08±3.26 46.23±3.62干預(yù)后 0.86±0.32? 26.12±1.24? 22.34±2.61?對(duì)照組 干預(yù)前 3.60±2.08 40.96±2.85 47.21±2.82干預(yù)后 2.83±0.58△ 36.74±1.84△ 40.32±3.01△

討 論

DN是常見(jiàn)的糖尿病微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致終末期腎衰的常見(jiàn)原因，在2型糖尿病其嚴(yán)重性?xún)H次于心、腦血管疾病[3]。有研究顯示5%～20%的2型糖尿病患者在患病后10～15年發(fā)生早期DN[4]，如果不加以干預(yù)，最終會(huì)發(fā)展成為終末期腎病。美國(guó)Joslin報(bào)告，出現(xiàn)蛋白尿后6年、10年、15年內(nèi)，分別約有20%、50%、75%的患者發(fā)生終末期腎衰[5]。近年來(lái)隨著生活水平的提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)偏向于高脂高熱量，使得糖尿病的發(fā)病率逐年增高，這也帶動(dòng)了糖尿病并發(fā)癥，DN的發(fā)生率逐年增高。本研究顯示，在廣中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病健康檔案中選取的病程在10～15年的300例糖尿病患者中，有110例符合早期糖尿病腎病的標(biāo)準(zhǔn)，其發(fā)病率已達(dá)到36%。

早期DN的特征是尿中白蛋白排泄輕度增加，常無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，但它具有一定的可逆性，早診斷及時(shí)治療可延緩甚至逆轉(zhuǎn)DN的發(fā)展，反之則逐步進(jìn)展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升[6]。社區(qū)醫(yī)院作為慢病防治的前沿陣地，不僅肩負(fù)著早期DN的篩查工作，更重要的是如何對(duì)這部分人群進(jìn)行綜合管理，延緩或逆轉(zhuǎn)病情。目前大多數(shù)社區(qū)醫(yī)生對(duì)于早期糖尿病腎病的治療還僅僅著眼于控制血糖和應(yīng)用ACEI、ARB類(lèi)降壓藥物降低尿蛋白，而忽略了同樣重要的飲食、運(yùn)動(dòng)、控?zé)?、戒酒，以及血脂、BMI的綜合干預(yù)。本研究顯示通過(guò)對(duì)研究組患者進(jìn)行綜合干預(yù)后，患者的生活方式有了明顯的改善。飲食控制人數(shù)由原來(lái)的45%提高到81%，規(guī)律運(yùn)動(dòng)人數(shù)由原來(lái)的33%提高到76%，戒煙人數(shù)由22%提高到40%，戒酒人數(shù)由15%提高到33%。因此綜合干預(yù)后，研究組在血糖、血脂、血壓、BMI較干預(yù)前有了明顯的改善。同時(shí)與對(duì)照組比較，上述各值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，研究組在通過(guò)對(duì)生活方式的轉(zhuǎn)變，血糖、血壓、血脂、BMI的有效控制，以及對(duì)微循環(huán)的改善等綜合干預(yù)后，早期DN的指標(biāo)較干預(yù)前明顯改善。而對(duì)照組僅給予降壓、降糖治療，早期DN的指標(biāo)干預(yù)前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，對(duì)于社區(qū)的早期DN患者，通過(guò)門(mén)診和社區(qū)宣教有效地改變患者不良生活習(xí)慣和方式，同時(shí)有效地控制血糖、血脂、血壓、體重是治療早期DN缺一不可的環(huán)節(jié)。這個(gè)綜合管理模式也給我們?nèi)漆t(yī)生在慢病并發(fā)癥防控的前沿陣地提供了一把利器，使早期DN可控、可治。

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Study on comprehensive management model of early diabetic nephropathy in community

Wu Jiguang,Wei Jia,Yang Aihua,Shen Jianfeng
Guangzhong Road Street Community Health Service Center of Hongkou District,Shanghai City 200083

Objective:To explore the effect of comprehensive management model for early diabetic nephropathy in community.Methods:110 patients with early diabetic nephropathy were selected.They were randomly divided into the study group and the control group.The study group was given comprehensive intervention.The control group was given antihypertensive,hypoglycemic treatment.We compared the effect of two groups.Results:After intervention,the study group was significantly better than before intervention(P＜0.05).After intervention,the study group was significantly better than the control group(P＜0.05).Conclusion:Comprehensive management for patients with early diabetic nephropathy can effectively delay or reverse early diabetic nephropathy.

Community;Diabetic nephropathy;Comprehensive management

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.16.92

上海市虹口區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科技項(xiàng)目(虹衛(wèi)：1502-15)

Fund projectTechnology project of science and technology committee of Hongkou District in Shanghai City(Hongwei:1502-15)