徐彩霞

(江蘇省第二中醫(yī)院 ICU,江蘇 南京 210013)

咽四穴治療卒中性吞咽困難療效觀察

徐彩霞

(江蘇省第二中醫(yī)院 ICU,江蘇 南京 210013)

卒中；吞咽困難；盛氏咽四穴；廉泉；風池

腦卒中、運動神經(jīng)元病等常見進食、吞咽障礙,主要是延髓的神經(jīng)核及周圍神經(jīng)損害產(chǎn)生的延髓性麻痹和/或皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生的假性延髓性麻痹,輕則影響進食,重則引起吸入性肺炎,甚至窒息死亡。

咽四穴是江蘇省中醫(yī)院針灸科盛燦若主任醫(yī)師臨床經(jīng)驗總結(jié)，原用于治療咽部疾病如聲帶麻痹、聲帶息肉、聲帶小結(jié)、喉炎、急慢性咽炎、癔癥性失音、舌咽神經(jīng)痛、急性扁桃體炎等[1]。為發(fā)揚盛老經(jīng)驗，筆者于2014年6月～2016年5月對22例腦卒中所致吞咽障礙患者取咽四穴進行治療,取得了一定的療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

治療病例均為我院住院及門診患者,均意識清醒,其中男24例,女20例；年齡49歲～68歲之間；經(jīng)CT證實腦出血10例,腦梗死34例；病程15 d～30 d 28例,30 d～60 d 16例。隨機分為治療組和對照組，各22例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。見表1～表2。

表1 兩組一般資料比較±s)

表2 各組吞咽障礙分級例數(shù)

1.2 排除標準

排除意識障礙及延髓性麻痹患者。

1.3 吞咽障礙程度評判標準

吞咽障礙程度按高懷民[2]的腦卒中吞咽障礙的7級功能分級進行評價。見表3。

表3 吞咽障礙程度評判分級表

2 治療方法

治療組用“咽四穴”，對照組針刺廉泉、風池穴。

2.1 取 穴

治療組取穴：喉結(jié)旁開約5 cm，甲狀軟骨邊緣作為標定點，此點上下各約1 cm處為2個治療點，左右共4個治療點。上下兩點之間距離約為2 cm。此4個治療點即為“咽四穴”。對照組取穴：廉泉穴：在頸部，當前正中線上，喉結(jié)上方，舌骨上緣凹陷處。風池穴：胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷中，平風府穴。

2.2 操作方法

治療組患者：取平臥位，頭向后微仰，常規(guī)消毒，取30號毫針，進針方向沿甲狀軟骨邊緣呈外八字形向內(nèi)直刺約2.5 cm，忌大幅度提插捻轉(zhuǎn)，進針后局部出現(xiàn)一種如魚刺梗喉的感覺囑患者示意。對照組患者：亦取平臥位,常規(guī)消毒，取30號毫針，雙側(cè)風池穴：平刺透對側(cè)風池穴，進針深度約2.5 cm。廉泉穴：向舌根方向直刺約2.5 cm。治療組、對照組患者均留針30 min，每日針刺治療1次，10次為1療程。

2.3 操作注意

治療組患者從進針開始及在留針期間切忌講話；少數(shù)患者由于進針過深，出現(xiàn)面紅、嗆咳等癥狀時，應(yīng)將針輕輕退出0.5 cm[1]。對照組針刺風池穴時，如患者出現(xiàn)電擊感即當停止進針，防止傷及延髓或脊髓上端。

3 療效分析

3.1 療效標準

吞咽功能恢復情況分為:痊愈：吞咽障礙提高7級，咽下食物無困難；顯效：吞咽障礙提高3級～5級，可進食咽下；有效：吞咽障礙提高1級～2級，勉強進食咽下；無效：吞咽障礙情況無變化。

3.2 治療結(jié)果(見表4)

表4 兩組臨床療效比較 例

4 典型病例

張×，女，65歲，因“突發(fā)性右側(cè)肢體無力伴口角流涎2 d”于2016年2月10日入院。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科診斷為“腦梗死、假性延髓性麻痹”于神經(jīng)內(nèi)科以改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療；康復科以手法被動活動、吞咽治療儀等治療1個月后，患者右側(cè)肢體活動障礙有所好轉(zhuǎn)，但吞咽障礙情況無明顯改善，無法拔除鼻胃管，家屬要求配合中醫(yī)針灸治療。來診時，患者鼻胃管在位，家屬述西醫(yī)曾試圖拔除胃管，但拔除后患者僅飲少量水即出現(xiàn)嗆咳，故復重插胃管。查體：患者神清，言語構(gòu)音略模糊，對答尚切題，能以左手輔助示意。與患者及家屬溝通后，同意以康復吞咽功能為先。故取咽四穴為治?；颊甙粗委熞?，平臥于床，頭微后仰，常規(guī)消毒，取30號毫針，沿甲狀軟骨邊緣呈外八字形向內(nèi)直刺進針約2.5 cm，進針后局部出現(xiàn)如魚刺梗喉的感覺時囑患者示意。留針30 min，每日針刺治療1次，10次為1療程。治療中患者曾出現(xiàn)面紅、嗆咳等癥狀，按盛老要求，將針輕輕退出0.5 cm 后緩解。于針刺治療7 d后，患者自覺口涎減少，咽部似有吞咽感，針刺留針時針身隨咽部運動上下?lián)u擺。神經(jīng)內(nèi)科試行拔除鼻胃管，拔除后，少量飲水已無嗆咳情況，亦能吞咽少量食物，病情明顯改善，故繼續(xù)治療。10 d后，患者飲水已無嗆咳，進食吞服藥片亦無明顯困難，脫管成功。

5 討 論

吞咽困難是腦卒中后常見癥狀，主要包括延髓性麻痹和假性延髓性麻痹兩類。癥狀表現(xiàn)為隨意性舌運動時間延遲以及與吞咽相關(guān)的肌肉運動協(xié)調(diào)性降低[3]。吞咽運動可分為口腔期、咽期、食管期。腦卒中所致吞咽障礙主要發(fā)生在口腔期、咽期，又可統(tǒng)稱為“傳遞性”吞咽障礙[4]，主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難、語言障礙，少數(shù)案例可表現(xiàn)為沉默性誤吸[5]，導致吸入性肺炎危及生命。根據(jù)文獻報道，目前西醫(yī)治療本病主要以康復訓練為主，如：冰刺激法[6]、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等[7～9]。中醫(yī)主要以針刺治療本病，本病歸于中醫(yī)學“中風”、“音痱”、“喉痹”等范疇。其病機多為肝腎虧虛、風痰阻絡(luò)及氣虛血瘀所致。臨床報道有以局部及臨近選穴為治，局部取穴主要選取頭頸部穴位，如從頭、項、舌、咽、眼周和耳等處取穴[10～11]。也有以辨證選穴為治，如以醒腦開竅、通經(jīng)疏絡(luò)、調(diào)和氣血、補腎通督調(diào)神等方法為治[12～13]。

咽四穴針法屬局部取穴法，作為對比其他局部取穴法,有人取廉泉、風池穴兩穴為治,理由是此二穴均在舌咽、迷走神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)域,針刺效應(yīng)可激發(fā)大腦對皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用,使吞咽功能恢復[14]。風池穴為足少陽膽經(jīng)與陽維脈交會穴,同時與循喉嚨之后的足厥陰肝經(jīng)相表里,《類經(jīng)圖翼》風池治“中風不語,湯水不能入口”,故針刺風池可平肝熄風、化痰利咽。廉泉穴是任脈、陰維脈交會穴，主治舌下腫痛、舌根急縮、舌縱涎出、舌強、中風失語、暴喑、喉痹、聾啞?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》指出,廉泉治“口噤,舌根急縮,下食難”?！夺樉拇蟪伞份d：“廉泉主舌頭下腫難言,舌根縮急不食,舌縱涎出”。故本研究取此二穴作為對照組。

此外，有人認為[15],咽喉與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系密切,是經(jīng)絡(luò)循行的要沖?！秲?nèi)經(jīng)》指出：“足陽明經(jīng),其支者下人迎,循喉嚨;任脈至咽喉?！币乐嗅t(yī)學“經(jīng)之所過,病之所及”的原則,可取足陽明、任脈經(jīng)穴,治療咽喉局部的疾病。如人迎與水突是足陽明經(jīng)穴,陽明為多氣多血之經(jīng),且人迎穴恰當頸內(nèi)外動脈分叉入顱內(nèi)處,故針二穴既刺激了周圍神經(jīng),又改善了局部循環(huán),起到活血化瘀作用,促使氣血運行通暢,有效地改善了舌根部和咽喉部的氣血循環(huán),改善了吞咽功能。咽四穴定位近于人迎穴，故解剖結(jié)構(gòu)類似，淺層有頸橫神經(jīng)、面神經(jīng)頸支分布，深層有副神經(jīng)、舌下神經(jīng)分布；再深層有頸血管鞘(鞘內(nèi)有頸內(nèi)動、靜脈和迷走神經(jīng)干)，鞘后有頸交感干經(jīng)過。

針刺在舌體、咽喉、頸項等鄰近部位取穴，可刺激局部的穴位，重建神經(jīng)反射弧。通過臨床療效觀察，同樣作為局部取穴法，咽四穴療效較取廉泉、風池穴為佳，推測主要是刺激舌咽、迷走神經(jīng)纖維刺激量較大所致，咽四穴原為治療咽喉病變之用，經(jīng)本研究擴大臨床應(yīng)用，取之治療卒中引起的吞咽困難，無須配合其他遠端取穴即可達到滿意療效，唯下針部位血管密集，周圍組織疏松，進針起針均須細心操作，防止出血過多導致意外發(fā)生。

以前例患者情況而言，臨床報道吞咽治療儀對本病似有極佳療效[16]，但可能因為個體差異，該患者經(jīng)治后1個月后癥狀無明顯改善，故來求診針灸為治。經(jīng)治7 d后，病情即有明顯改善，此或許說明針刺若聯(lián)合現(xiàn)代康復手段對此疾病可能取得更佳療效，此有待后續(xù)進一步研究。

[1] 盛燦若,李梅芳.“咽四穴”的臨床應(yīng)用體會[J].江蘇中醫(yī),1991(9):29.

[2] 高懷民.腦卒中吞咽障礙的7級功能分級評價[J].現(xiàn)代康復，2001，10(10):78-79.

[3] Debarah J C,David G,Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J].Stroke,2003,34:1252.

[4] 李冰潔,張 通.腦損傷所致吞咽障礙的評定技術(shù)[J].中國康復理論與實踐,2004,10(11):670.

[5] Daniels S K,Brailey K,Priestly D H,et al.Aspiration in patients with acute stroke[J].Arch Phys Med Rehabil,1998,79(1):14-19.

[6] 李曙光.冰刺激治療腦干梗死患者吞咽障礙的療效觀察[J].中華全科醫(yī)學,2010,8(8):994-995.

[7] 汪 潔,吳東宇,宋為群,等.表面電刺激治療低位腦干梗死致嚴重吞咽困難及其機制[J].中國康復理論與實踐,2009,15(1):54-57.

[8] 張 華,晉丹丹,李 娜,等.神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽困難的療效觀察[J].臨床神經(jīng)病學雜志,2010,23(5):384-385.

[9] 武俊英,梁 英,劉愛玲.神經(jīng)肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙的作用研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2010,8(11):1324-1325.

[10] 劉 波,唐曉軍,陳紅濤.頸項舌下9針治療中風后吞咽困難的臨床觀察[J].中華中醫(yī)藥學刊,2009,27(2):437-439.

[11] 李 莉,王 剛,支世保.眼針治療腦卒中后吞咽困難46例[J].河南中醫(yī),2016,36(12):2117-2119.

[12] 房曉宇,唐 勇,王中鐸,等.針刺太溪穴治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察[J].上海針灸雜志,2009,28(2):75-76.

[13] 申鵬飛,石學敏.針刺改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及血氧飽和度水平的臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2009,36(2):266-268.

[14] 董軍立,席剛明.風池配合廉泉穴針灸治療腦卒中后假性延髓性麻痹32例[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(1):38-39.

[15] 關(guān)爭艷.針刺頸四針配合補中益氣湯治療中風后吞咽困難隨機對照研究[J].中醫(yī)臨床研究,2013(13):38-39.

[16] 白 鶴.吞咽治療儀聯(lián)合針灸治療腦卒中后吞咽困難障礙的效果[J].中國老年保健醫(yī)學，2016,14(1):102-103.

修回日期：2017-01-16

本文編輯：李 昕

R743.9

D

1006-978X(2017)02-0033-03

2016-08-09