沈海龍, 狄長安, 田國標(biāo)

(北京市平谷區(qū)醫(yī)院 普外科, 北京, 101200)

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不同微創(chuàng)治療方案在膽總管結(jié)石患者中的療效比較

沈海龍, 狄長安, 田國標(biāo)

(北京市平谷區(qū)醫(yī)院 普外科, 北京, 101200)

腹腔鏡膽囊切除術(shù); 膽總管探查術(shù); 內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù); 膽總管結(jié)石

隨著人口老齡化趨勢的不斷加劇，中國膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石率也在不斷增加，國內(nèi)相關(guān)研究[1-2]顯示，在患有膽囊結(jié)石的成年人中，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石率已高達(dá)10%～17%。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合膽總管探查術(shù)(LCBDE)和內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(POEST)1周后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)成為治療膽總管結(jié)石最常見的兩種臨床方法[3-4]。本研究比較這兩種方法的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2017年1月本院接受治療的82例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，按照隨機(jī)數(shù)表平均分成2組，其中41例首先接受內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(POEST)治療，治療1周后再次行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的患者為對照組，其余41例接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合膽總管探查術(shù)(LCBDE)的患者為觀察組。對照組男26例，女15例，平均年齡(52.57±4.41)歲，病程(5.19±1.24)個(gè)月; 觀察組男24例，女性17例，平均年齡(53.09±5.22)歲，病程(4.68±2.10)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]: ① 所有患者為初患此疾病; ② 非妊娠期婦女; ③ 除膽總管結(jié)石外，無其他疾病; ④ 對研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組首先行經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療，具體過程如下：首先對患者進(jìn)行全身麻醉，采取俯臥位，應(yīng)用電子十二指腸鏡進(jìn)行常規(guī)進(jìn)鏡，至十二指腸將導(dǎo)絲引導(dǎo)至下膽管進(jìn)行插管造影，選擇合適的位置切開十二指腸乳頭括約肌，然后根據(jù)結(jié)石的大小再次選取合適的方法進(jìn)行取石[6], 過程中保證所有的結(jié)石均取出體外?；颊呓?jīng)治療1周后，再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC), 首先對患者進(jìn)行全身麻醉，患者采取仰臥位，命令助手將患者的頭抬高10～20°, 同時(shí)命令另一助手將患者的身體右側(cè)抬高10°, 使患者的內(nèi)臟因引力作用移位至左下方[7], 完成以上操作后再對患者施行膽囊切除。

觀察組首先采用常規(guī)四孔法對患者施行膽總管探查術(shù)，將4個(gè)切口建立在肚臍下、劍突下、右鎖骨中線肋緣以及右腋前線肋緣下[8]。隨后對膽囊三角進(jìn)行解剖，將膽囊動脈夾閉后向右上方離斷以顯示出十二指腸韌帶，最終在無血管區(qū)將膽總管前壁使用電切模式切開，同時(shí)借助膽道鏡取凈結(jié)石[9]。然后同對照組方式進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.3 評價(jià)方法

① 手術(shù)成功率評價(jià)：對患者的手術(shù)成功率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)記錄患者的一期治愈率; ② 治療過程評價(jià)：對患者手術(shù)過程中的出血量、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間以及術(shù)后住院的時(shí)間進(jìn)行綜合評價(jià); ③ 術(shù)后體征統(tǒng)計(jì)：對患者術(shù)后1周血液中的白細(xì)胞、直接膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶的含量進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)[10]; ④ 術(shù)后療效追訪：對患者出院后進(jìn)行1個(gè)月的隨訪，分別記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率以及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2組計(jì)量結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者的術(shù)后結(jié)石均清理干凈，觀察組手術(shù)成功率為97.56%, 與對照組的92.68%比較無顯著差異(P>0.05); 觀察組一期治愈率為95.12%, 顯著高于對照組的73.17%(P<0.05)。觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間依次為(51.35±10.51) mL、(89.35±10.51) min、(6.35±3.47) d, 顯著優(yōu)于對照組的(121.45±21.51) mL、(134.35±14.71) min、(12.35±2.32) d (P<0.05)。手術(shù)前, 2組患者血液中的白細(xì)胞、直接膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶的含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 手術(shù)后，觀察組患者各指標(biāo)的含量均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。隨訪1個(gè)月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率及病死率依次為7.32%、2.44%、0%, 顯著低于對照組的26.83%、14.63%、9.76%(P<0.05)。

表1 2組患者手術(shù)前后白細(xì)胞、直接膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

研究[11-12]表明，膽總管結(jié)石患者會伴隨著腹痛以及皮膚瘙癢等癥狀，治療不及時(shí)者還會出現(xiàn)膽絞痛，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。膽總管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性，本研究患者是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，這種繼發(fā)性結(jié)石在形狀、大小、性狀等方面基本上與膽囊結(jié)石相似。國外的研究[13-15]也表明，梗阻是否完全以及有無繼發(fā)感染是影響病理變化的2個(gè)因素。結(jié)石在膽總管中的位置不是固定不變的，它會隨著膽道而緩慢移動，即使是初發(fā)的小結(jié)石也會因?yàn)檫@種移動造成急性梗阻，這會嚴(yán)重危害到患者的生命安全。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合膽總管探查術(shù)(LCBDE)和進(jìn)行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(POEST)1周后施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)成為治療膽總管結(jié)石最常見的兩種臨床方法。本研究采用對比的方法，對目前治療膽總管結(jié)石的這兩種微創(chuàng)方法進(jìn)行比較?；颊咧委熜Ч羁陀^的評價(jià)方法就是療效評價(jià)，對2組患者分組并分別進(jìn)行手術(shù)治療后，對患者的手術(shù)成功率、術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后1周后血液中的白細(xì)胞、直接膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶的含量和患者術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石復(fù)發(fā)率以及病死率進(jìn)行綜合評價(jià)，對提高結(jié)果的準(zhǔn)確率有幫助?？傊骨荤R膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合膽總管探查術(shù)(LCBDE)治療膽總管結(jié)石療效更加顯著，適合臨床推廣。

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2017-02-20

北京市衛(wèi)生局基金項(xiàng)目(2016H25)

R 657.4

A

1672-2353(2017)13-124-02

10.7619/jcmp.201713036