張衛(wèi)軍　張軍明　胡小福

[摘要]目的 研究Narcotrend監(jiān)測(cè)在老年患者全身麻醉中應(yīng)用的臨床效果。方法 選取我院2014年1月～2016年12月收治的120例全身麻醉老年患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為N組和C組，各60例。N組術(shù)中丙泊酚TCI濃度依據(jù)Narcotrend進(jìn)行調(diào)控，C組丙泊酚TCI濃度依據(jù)患者的血壓、心率等生命體征進(jìn)行調(diào)控。比較兩組的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉后PACU駐留時(shí)間、藥物用量、不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 N組的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間以及麻醉后PACU停留時(shí)間顯著短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。N組的麻醉藥物使用劑量顯著少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在老年患者全身麻醉中實(shí)施Narcotrend監(jiān)測(cè)，可減少麻醉用藥，促進(jìn)術(shù)后意識(shí)恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]Narcotrend；全身麻醉；丙泊酚；靶控輸注

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）05（a）-0133-04

Application ffect of Narcotrend EEG monitoring in general anesthesia for elderly patients

ZHANG Wei-jun ZHANG Jun-ming HU Xiao-fu

Department of Anesthesiology，People′s Hospital of Wengyuan County of Shaoguan City in Guangdong Province，Wengyuan 512600，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy of Narcotrend monitoring in elderly patients under general anesthesia.Methods From January 2014 to December 2016，120 old patients who received general anesthesia in our hospital were selected and divided into group N （n=60） and group C （n=60） by taking random number table method.The propofol TCI concentration was regulated and controlled according to Narcotrend regulation of N group，the propofol TCI concentration was regulated and controlled according to the patient′s BP，HR and other vital signs of group C.The anesthesia time，operation time，recovery time，extubation time，PACU stay time after anesthesia，drug dosage and the incidence rate of adverse reaction were compared between the two groups.Results The recovery time，extubation time and PACU stay time after anesthesia in group N was significantly shorter than that in group C，with significant difference （P<0.05）.The dosage of narcotic drugs in group N was significantly less than that in group C，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence rate of adverse reactions between the two groups （P>0.05）.Conclusion The implementation of Narcotrend monitoring in the elderly patients with general anesthesia can reduce the use of anesthesia，promote postoperative recovery of consciousness.

[Key words]Narcotrend；General anesthesia；Propofol；Target-controlled infusion

氣管插管全身麻醉是臨床外科手術(shù)中常用的麻醉方法，被應(yīng)用于老年患者的外科手術(shù)中，但在手術(shù)后，老年患者容易出現(xiàn)意識(shí)恢復(fù)延遲、認(rèn)知功能障礙等不良情況，對(duì)其預(yù)后較為不利，故還應(yīng)對(duì)老年患者手術(shù)后的意識(shí)狀況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。Narcotrend麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是繼腦電雙頻指數(shù)（BIS）后的一種新的麻醉深度監(jiān)測(cè)儀?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)外關(guān)于老年患者麻醉中應(yīng)用Narcotrend腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)的研究報(bào)道較為少見。為了探討Narcotrend腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)應(yīng)用于老年全身麻醉患者中的作用，本研究對(duì)我院收治的老年全身麻醉患者進(jìn)行分組比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年1月～2016年12月收治的擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)等手術(shù)且術(shù)中麻醉方式為全身麻醉的120例老年患者作為研究對(duì)象，ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)，其中男80例，女40例，年齡>65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；糖尿病患者；嚴(yán)重心肺疾病患者；嚴(yán)重肝腎功能不全患者；內(nèi)分泌疾病患者；血液系統(tǒng)疾病患者；具有酗酒史或藥物濫用史的患者；術(shù)前近一周曾服用影響中樞神經(jīng)功能藥物的患者。此次研究在患者及其家屬知情同意情況下開展，且事先通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。采取隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為C組和N組，各60例。N組中，男性38例，女性22例；年齡為65～88歲，平均（72.03±5.42）歲；體重為44～67 kg，平均（55±11）kg。C組中，男性40例，女性20例；年齡為66～89歲，平均（72.98±5.96）歲；體重為46～67 kg，平均（56±10）kg。兩組的性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

所有患者均在術(shù)前接受常規(guī)6～8 h的禁食、禁飲，進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，對(duì)其脈搏、血壓、心率、心電圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)前，給予患者1 mg鹽酸戊乙奎醚注射液（成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051948，規(guī)格：1 ml∶1 mg）、10 mg地塞米松（江蘇永大藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022492，規(guī)格：1 ml∶2 mg）靜脈注射，采用0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 ml∶10 mg）、0.3 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格：5 ml∶100 μg）、0.3 mg/kg依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022992，規(guī)格：10 ml∶20 mg）、0.3 mg/kg苯磺順阿曲庫(kù)銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：0.5 mg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，滿足插管條件后插入合適氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣，對(duì)患者的潮氣量進(jìn)行調(diào)整，使呼氣末二氧化碳?jí)毫S持在適宜范圍內(nèi)（35～45 mmHg）；給予患者2.0～6.0 μg/min丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 ml∶200 mg）靶控輸注、0.05～0.30 μg/（kg·min）瑞芬太尼持續(xù)輸注（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）、0.1 mg/（kg·h）苯磺順阿曲庫(kù)銨靜脈輸注以維持麻醉。兩組縫皮時(shí)停用全部麻醉藥，術(shù)畢患者均送PACU，符合拔管指征（自主RR<20次/min，VT≥6 ml/kg，SpO2≥92%）后拔除氣管導(dǎo)管。

N組實(shí)施Narcotrend腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)，采用德國(guó)漢諾威醫(yī)科大學(xué)開發(fā)研制的Narcotrend腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)儀，采用Narcotrend皮膚清潔膏清潔患者頭部皮膚，在前額放置3個(gè)專用電極，行Narcotrend單通道監(jiān)測(cè)，根據(jù)Narcotrend腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)患者的麻醉深度進(jìn)行判斷，并對(duì)丙泊酚、瑞芬太尼的注藥速度進(jìn)行調(diào)整，使患者的麻醉深度維持在D2～E1水平面。

C組未實(shí)施Narcotrend腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)，在麻醉過程中依據(jù)患者的血壓、心率等生命體征調(diào)控丙泊酚、瑞芬太尼和順苯磺阿曲庫(kù)銨的用量。

1.3觀察指標(biāo)

①記錄患者的麻醉藥用量；②監(jiān)測(cè)記錄蘇醒時(shí)間（麻醉結(jié)束后至呼喚睜眼之間的時(shí)間）、拔管時(shí)間（麻醉結(jié)束后至氣管導(dǎo)管拔除之間的時(shí)間）、麻醉后恢復(fù)室停留時(shí)間（在麻醉恢復(fù)室停留的總時(shí)間）；③記錄患者進(jìn)入手術(shù)室至出麻醉恢復(fù)室之間發(fā)生躁動(dòng)的概率及程度（安靜合作為0級(jí)，輕度煩躁且刺激時(shí)伴有肢體躁動(dòng)和間斷性呻吟為1級(jí)，未刺激時(shí)伴有躁動(dòng)和持續(xù)性呻吟而需要固定上肢為2級(jí)，劇烈掙扎、喊叫而需外力按壓住四肢為3級(jí)[1]）；④記錄患者手術(shù)結(jié)束后惡心嘔吐的發(fā)生情況；⑤記錄患者手術(shù)后的認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況（根據(jù)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試進(jìn)行判斷，主要對(duì)患者的記憶力、定向力、注意力以及精神運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)估）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后意識(shí)恢復(fù)情況的比較

N組的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間以及麻醉后恢復(fù)室停留時(shí)間顯著短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組麻醉藥物使用劑量的比較

N組的麻醉藥物使用劑量顯著少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

老年患者的各器官功能出現(xiàn)衰減，且往往伴隨有多種基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病等，其在圍術(shù)期的耐受性較差，尤其是全身麻醉患者，再加上手術(shù)過程中手術(shù)操作對(duì)患者機(jī)體造成一定程度的創(chuàng)傷，對(duì)其循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生干擾，容易引發(fā)心血管反應(yīng)，誘發(fā)心腦血管事件，故為了保證老年患者的手術(shù)順利完成、術(shù)后成功蘇醒、減少相關(guān)不良反應(yīng)，老年患者全身麻醉時(shí)的安全要求更高[2-4]。確保老年患者的術(shù)中麻醉深度、保持麻醉平面穩(wěn)定是保證老年全身麻醉患者手術(shù)安全的重要要求，因此，在老年全身麻醉患者的手術(shù)過程中，對(duì)其麻醉深度進(jìn)行監(jiān)測(cè)十分重要，而麻醉深度監(jiān)測(cè)主要是指通過相關(guān)指標(biāo)對(duì)患者麻醉深度進(jìn)行觀察，指導(dǎo)麻醉藥物使用，使麻醉深度維持在平穩(wěn)水平，這是手術(shù)麻醉方面研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)問題[5-7]。

BIS監(jiān)測(cè)是當(dāng)前麻醉深度監(jiān)測(cè)的主要方法，可對(duì)麻醉用藥進(jìn)行指導(dǎo)，有利于控制麻醉平面的深淺，但在BIS監(jiān)測(cè)中也存在一定的局限性，比如，BIS監(jiān)測(cè)需將電極貼于固定的位置，否則無法計(jì)算出準(zhǔn)確的信號(hào)，且BIS監(jiān)測(cè)不適合應(yīng)用于燒傷科、外傷、神經(jīng)外科、眼科等患者中，此外，BIS監(jiān)測(cè)的電極為針狀電極，容易加劇患者疼痛[8-12]。

Narcotrend腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)屬于新型的麻醉深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，是由德國(guó)漢諾威大學(xué)研究得到的一種新型腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，主要是通過收集患者的原始腦電數(shù)據(jù)，采用Kugler軟件進(jìn)行多參數(shù)統(tǒng)計(jì)和處理，將原始的腦電數(shù)據(jù)根據(jù)時(shí)間點(diǎn)分為A～F等6個(gè)階段，并根據(jù)腦電程度分為14個(gè)級(jí)別，實(shí)現(xiàn)了腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)的量化，還可對(duì)腦電α波、β波、γ波、δ波的變化情況及變化趨勢(shì)予以顯示，其中，A～F這6個(gè)階段分別代表著清醒狀態(tài)（A）、震驚狀態(tài)（B）、淺麻醉狀態(tài)（C）、中度麻醉狀態(tài)（D）、深麻醉狀態(tài)（E）、腦電意識(shí)活動(dòng)消失狀態(tài)（F）。同時(shí)，在Narcotrend腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中，還采用0～100無量綱腦電圖指數(shù)，可對(duì)患者從清醒狀態(tài)到深麻醉狀態(tài)的整個(gè)過程予以反映，使麻醉深度監(jiān)測(cè)更加精確。Narcotrend電極的置放無需固定位置，且無需特定的電極，可采用普通心電圖的電極進(jìn)行監(jiān)測(cè)，成本相對(duì)低廉，可用于不同的外科手術(shù)中[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，相比于C組，N組在蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間以及麻醉后恢復(fù)室停留時(shí)間方面均明顯縮短（P<0.05），其麻醉藥物使用劑量均明顯減少（P<0.05），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示在老年患者全身麻醉時(shí)實(shí)施Narcotrend腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)有利于促進(jìn)患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)，減少麻醉用藥，且不良反應(yīng)相對(duì)較少。

既往手術(shù)過程中的麻醉深度監(jiān)測(cè)主要是依靠麻醉師的經(jīng)驗(yàn)判斷，麻醉師通過對(duì)患者體重、年齡來粗略估算患者麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持需要使用的麻醉藥物質(zhì)量，手術(shù)中則通過對(duì)患者的血壓、心率、脈搏等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，進(jìn)而判斷患者的麻醉深度，這種方法在一定程度上可起到控制麻醉深淺的作用，但在實(shí)際工作中存在較多的局限性，比如，麻醉師本身的主觀因素容易影響其對(duì)患者麻醉深度的判斷，這種判斷取決于麻醉師的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平，無法對(duì)患者的麻醉用藥、麻醉深度進(jìn)行精確地監(jiān)測(cè)和評(píng)估，且判斷具有不確定因素，由此可能會(huì)造成許多因麻醉程度不當(dāng)而引發(fā)的醫(yī)療糾紛[16]。目前全身麻醉過程中患者普遍需要使用肌肉松弛藥物，這導(dǎo)致麻醉師無法在手術(shù)中根據(jù)患者的呼吸頻率、脈搏等判斷患者的麻醉深度，同時(shí)，血壓、心率往往受到手術(shù)操作的影響，無法對(duì)患者的麻醉深度予以準(zhǔn)確反映，導(dǎo)致麻醉師僅憑借自身經(jīng)驗(yàn)和術(shù)中患者體征判斷患者的麻醉深度越來越困難。

良好、有效的麻醉是保證手術(shù)順利完成的前提條件，麻醉深度過淺，其對(duì)患者的鎮(zhèn)靜作用較弱，無法對(duì)傷害性刺激予以有效抑制，容易導(dǎo)致患者因傷害性刺激而出現(xiàn)躁動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)意外，或被迫停止，還容易導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)過程存在記憶，術(shù)后容易出現(xiàn)精神障礙、睡眠障礙；麻醉深度過深，容易影響到患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒延遲，遺留有神經(jīng)后遺癥，如認(rèn)知功能障礙，呼吸循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生紊亂，嚴(yán)重時(shí)可能致命，因此，對(duì)麻醉深度進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)和控制十分重要。

Narcotrend麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)主要采用普通心電圖的電極在患者頭部任意位置進(jìn)行固定，采集患者的腦電意識(shí)數(shù)據(jù)，再由相關(guān)軟件進(jìn)行分析和處理，進(jìn)而在Narcotrend監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的彩色觸摸屏上對(duì)患者的腦電意識(shí)情況予以顯示，麻醉師或醫(yī)師可通過觀察Narcotrend檢測(cè)系統(tǒng)彩色觸摸屏中患者的腦電意識(shí)狀態(tài)，對(duì)患者的麻醉深度予以精確判斷，再對(duì)患者的麻醉藥物使用劑量進(jìn)行調(diào)整，可有效控制患者的麻醉深度，減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的使用，縮短蘇醒時(shí)間，減少PACU停留時(shí)間。Narcotrend腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可對(duì)患者手術(shù)中的麻醉深度予以精確監(jiān)測(cè)，有利于提高患者術(shù)中麻醉安全性，確保手術(shù)安全性，減少麻醉不良反應(yīng)，同時(shí)，還對(duì)患者的術(shù)后意識(shí)恢復(fù)具有促進(jìn)作用，確?；颊邍g(shù)期的安全。

在Narcotrend腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的指導(dǎo)下，可使麻醉深度保持平穩(wěn)水平，麻醉過程中保持連貫，可有效提高預(yù)設(shè)麻醉深度目標(biāo)值的精確度，減少術(shù)中患者麻醉平面的波動(dòng)。而在明確患者麻醉深度的情況下，麻醉師、手術(shù)醫(yī)師也可及時(shí)對(duì)患者的手術(shù)刺激進(jìn)行有效調(diào)整，這有利于減少術(shù)中患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，確保麻醉安全性，避免麻醉深度過深而導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙或麻醉深度過淺而導(dǎo)致術(shù)中嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)。本次研究中，實(shí)施Narcotrend腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)的老年全身麻醉患者其術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，這主要是因?yàn)樵贜arcotrend腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)下可有效判斷麻醉深度，及時(shí)減少丙泊酚的靶控輸注劑量，還可及時(shí)調(diào)整瑞芬太尼的輸注速度，使患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)保持平穩(wěn)，加快患者術(shù)后蘇醒，故可得出“Narcotrend腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可使老年全身麻醉患者麻醉深度監(jiān)測(cè)更加精確，有利于加快患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)，確保手術(shù)安全”這一結(jié)論。

綜上所述，在老年患者全身麻醉中實(shí)施Narcotrend腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)，可減少麻醉用藥，促進(jìn)術(shù)后意識(shí)恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

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[15]賈杰，李屹，胡祖榮，等.右美托咪定對(duì)先天性心臟病患兒麻醉誘導(dǎo)期Narcotrend指數(shù)和血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（8）：1075-1077.

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（收稿日期：2017-02-06 本文編輯：祁海文）