秦艷東　晏文芬　吳小蘭

[摘要]目的 探討持續(xù)性透析（MHD）患者礦物質(zhì)和骨代謝紊亂與高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平的關(guān)系。方法 選擇2015年10月～2016年10月在我院血透室進(jìn)行MHD的78例患者，測定其hs-CRP水平以及礦物質(zhì)和骨代謝相關(guān)指標(biāo)[血鈣（Ca）、血磷（P）和甲狀旁腺素（PTH）]，統(tǒng)計患者的透析充分性，采用多元線性回歸分析hs-CRP水平與Ca、P和PTH的關(guān)系。結(jié)果 78例患者中，24例達(dá)到了美國腎臟病患者生存質(zhì)量指南（K/DNOQI）推薦的電解質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)標(biāo)率為30.77%（24/78）。達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組間的hs-CRP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。hs-CRP水平與血P水平成正相關(guān)，與血Ca和PTH水平無相關(guān)性。結(jié)論 MHD患者礦物質(zhì)和骨代謝紊亂與hs-CRP水平高度相關(guān)，血P為hs-CRP水平增高的危險因素。

[關(guān)鍵詞]持續(xù)性透析；高敏C反應(yīng)蛋白；慢性腎臟病；骨代謝紊亂

[中圖分類號] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（a）-0057-03

[Abstract]Objective To investigate the relationship of mineral and bone disorder with high sensitivity C reactive pro？鄄tein （hs-CRP） in maintenance hemodialysis patients.Methods 78 patients with maintenance hemodialysis from hemodialysis room in our hospital from October 2015 to October 2016 were selected，the level of calciumion （Ca），phosphorus （P） and parathyroid hormone were determined，the hemodialysis sufficiency were calculated.The relationship of level of Ca，P and PTH with hs-CRP were investigated by multiple linear regression analysis.Results In 78 patients，24 cases reached K/DNOQI electrolyte standards，compliance rate was 30.77% （24/78）.There was significant difference in hs-CRP level between the standard group and the substandard group （P<0.05）.The level of hs-CRP were positive correlated with P and did not correlate with level of Ca and PTH.Conclusion There is a close correspondence between mineral am bone disorder and hs-CRP，the level of P is independently an increased risk for hs-CRP.

[Key words]Maintenance hemodialysis；High sensitivity C reactive protein；Chronic kidney disease；Bone disorder

在我國，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的患病率已高達(dá)13.4%，其中尿毒癥患者人群超過200萬，且隨著人口老齡化、環(huán)境污染等因素逐年增加[1]。盡管隨著透析治療相關(guān)研究的發(fā)展，目前尿毒癥患者的年死亡率已得到控制，但多種透析相關(guān)疾?。ㄈ绲V物質(zhì)平衡紊亂、骨質(zhì)疏松和心血管鈣化等）的發(fā)病率在逐年增加，尿毒癥患者的生活質(zhì)量并未得到相應(yīng)提高[2]。礦物質(zhì)和骨代謝紊亂是常見的透析相關(guān)并發(fā)癥，可以引起骨質(zhì)疏松、心腦血管硬化、動脈血栓和鈣異位沉著等一系列疾患，嚴(yán)重影響透析患者的生存率。有研究顯示，持續(xù)性透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的礦物質(zhì)和骨代謝紊亂可能與機(jī)體存在的微炎癥狀態(tài)（micro inflammatory state）有關(guān)[3]。高敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C reactive protein，hs-CRP）是最早發(fā)現(xiàn)的微炎癥狀態(tài)標(biāo)志物之一，其與礦物質(zhì)和骨代謝紊亂的關(guān)系尚不明確。為探究MHD患者礦物質(zhì)和骨代謝紊亂與hs-CRP水平的關(guān)系，本研究進(jìn)行橫斷面研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年10月～2016年10月在我院血透室進(jìn)行MHD的78例患者，其中男性42例，女性36例；平均年齡（56.3±12.4）歲；平均病程（16.2±6.5）年；透析齡（43.5±21.8）個月；原發(fā)性腎病42例，糖尿病腎病24例，高血壓腎病8例，其余4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律透析患者（透析次數(shù)3～4次/周，每次透析時間4～4.5 h，血流量200～300 ml/min）；②低磷飲食，服用磷結(jié)合劑和骨化三醇膠丸（上海羅氏制藥，國藥準(zhǔn)字J20150011， 0.25 μg/粒）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性甲狀旁腺疾病及其他骨骼疾病；②飲食和藥物依從性差的患者；③存在急慢性感染等患者。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審核并與所有患者簽訂知情同意書。

1.2方法

測定所有患者的hs-CRP水平以及礦物質(zhì)和骨代謝相關(guān)指標(biāo)[血鈣（Ca）、血磷（P）和甲狀旁腺素（PTH）]，根據(jù)美國腎臟病患者生存質(zhì)量指南（K/DNOQI）[4]推薦的電解質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計患者的透析充分性，采用多元線性回歸分析hs-CRP水平與Ca、P和PTH的關(guān)系。hs-CRP、Ca、P和PTH水平應(yīng)用AU680自動生化分析儀（美國貝克曼）及相應(yīng)試劑進(jìn)行測定。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用多元線性回歸分析相關(guān)性，檢驗均為雙側(cè)假設(shè)檢驗，α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者礦物質(zhì)和骨代謝相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況分析

78例患者中，24例達(dá)到了K/DNOQI推薦的電解質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)標(biāo)率為30.77%（24/78）（表1）。

2.2達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組間hs-CRP和Ca、P、PTH水平的比較

達(dá)標(biāo)組的hs-CRP和P、PTH水平顯著低于未達(dá)標(biāo)組，Ca水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 hs-CRP與Ca、P和PTH水平的相關(guān)性分析

患者的hs-CRP水平成非正態(tài)分布，取其自然對數(shù)ln（hs-CRP）與各項指標(biāo)進(jìn)行多元線性回歸，結(jié)果顯示，血清中P的含量與hs-CRP水平成正相關(guān)（t=2.61，P<0.05）（表3）。

3討論

尿毒癥是CKD的必然結(jié)局，MHD是CKD治療的最有效手段。然而，限于目前透析治療的原理和技術(shù)手段，MHD患者會發(fā)生一系列透析相關(guān)并發(fā)癥，礦物質(zhì)和骨代謝紊亂就是最典型的并發(fā)癥之一[5]。

透析不充分是發(fā)生礦物質(zhì)和骨代謝紊亂的重要因素[6]。本研究結(jié)果顯示，在納入研究的78例持續(xù)透析患者中，Ca、P和PTH的總達(dá)標(biāo)率僅為30.77%（24/78），其中P的達(dá)標(biāo)率最低為46.15%（36/78），Ca的達(dá)標(biāo)率最高為69.23%（54/78）。達(dá)標(biāo)組的P、PTH、hs-CRP水平顯著低于未達(dá)標(biāo)組，Ca水平顯著高于未達(dá)標(biāo)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

hs-CRP是機(jī)體在炎癥性因素刺激（如病原體入侵、組織損傷或自身免疫反應(yīng)等）時產(chǎn)生的急性相蛋白（acute phase protein，APP），可以反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)水平，尤其是微炎癥狀態(tài)[7]。與常規(guī)表現(xiàn)的如血象升高、免疫反應(yīng)和局部紅腫熱痛等宏觀炎癥狀態(tài)不同，微炎癥狀態(tài)反映了細(xì)胞及分子層面的炎癥反應(yīng)（如炎性因子的活化、炎性通路的激活和血管表皮、心肌細(xì)胞等的慢性炎癥）[8]。hs-CRP是最早發(fā)現(xiàn)的微炎癥標(biāo)志物之一，多項研究顯示，高h(yuǎn)s-CRP水平與持續(xù)透析患者的全因死亡率和心血管疾病相關(guān)死亡率高度相關(guān)[9-10]。MHD患者的微炎癥狀態(tài)表現(xiàn)為脂蛋白結(jié)構(gòu)和功能的改變、血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷以及抗氧化損傷的防御機(jī)制減少等，其中，動脈粥樣硬化是全身微炎癥狀態(tài)和血管表皮細(xì)胞局部微炎癥狀態(tài)的典型代表，一系列危險因素刺激血管表皮細(xì)胞造成表皮細(xì)胞的微炎癥，進(jìn)而產(chǎn)生損傷，出現(xiàn)缺損，發(fā)生膽固醇的沉積，逐步形成血管壁的炎性反應(yīng)，最終形成動脈粥樣硬化[11]。

通過分析影響hs-CRP的相關(guān)危險因素，可以針對性地改善MHD患者的微炎癥狀態(tài)，有效提高患者的生活質(zhì)量，降低患者的死亡率。多元線性回歸分析顯示，血清中P的含量與hs-CRP水平成正相關(guān)（t=2.61，P<0.05），提示高血P是引起機(jī)體微炎癥狀態(tài)的一個危險因素。研究顯示，P可以通過Cbfa-1/ Runx2途徑和鈉依賴性磷酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的表型轉(zhuǎn)化，還可以誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞的凋亡，引起血管鈣化[12]。

作為hs-CRP的危險因素，將血清P水平控制在合理的范圍內(nèi)，可以有效改善微炎癥狀態(tài)。在嚴(yán)格的低P飲食的基礎(chǔ)上，每日P元素攝入量仍可達(dá)到1000 mg，而每次透析量僅為800～900 mg，因此，每周3～4次透析無法將血P水平控制在K/DNOQI推薦的電解質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)[13]。降低血P的另一個重要途徑是控制P的吸收。目前，磷吸附劑包括含鋁制劑、含鈣制劑（如碳酸鈣）、吸附性高分子聚合物（如碳酸司維拉姆）以及碳酸鑭等[14]。含鋁制劑可以引起鋁中毒，增加癡呆的發(fā)生概率現(xiàn)已停止使用；含鈣制劑（如碳酸鈣）是目前最常用的磷結(jié)合劑，單純引起高鈣血癥，造成鈣的異位沉著[15]；碳酸司維拉姆和碳酸鑭的療效較為可靠，副作用較低，但價格較高[16]。

綜上所述，MHD患者礦物質(zhì)和骨代謝紊亂與hs-CRP水平高度相關(guān)，血P為hs-CRP水平增高的危險因素。

[參考文獻(xiàn)]

[1]曹霞，謝秀梅，徐果，等.長沙市體檢人群正常高值血壓與慢性腎疾病的橫斷面研究[J].中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2014，39（6）：582-590.

[2]陳碧琴，黃靜蓉，謝曉元，等.維持性血液透析患者生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量與透析充分性相關(guān)研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，41（17）：3168-3170.

[3]Sch？觟mig M，Eisenhardt A，Ritz E.The microinflammatory state of uremia[J].Blood Purif，2000，18（4）：327-332.

[4]Kramer H，Yee J，Weiner DE，et al.Ultrafiltration rate thresholds in maintenance hemodialysis：an NKF-KDOQI controversies report[J].Am J Kidney Dis，2016，68（4）：522-532.

[5]王莉，李貴森，劉志紅.中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2013，22（6）：554-559.

[6]盛曉華，汪年松.美國腎臟病基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議工作組血液透析充分性臨床實(shí)踐指南（2015年更新版）解讀[J].世界臨床藥物，2016，37（8）：508-512.

[7]陶瑾.維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（4）：84-87.

[8]張曦，杜薇蓓，于璐，等.糖尿病患者微炎癥及免疫狀況與腎臟病變的關(guān)系[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32（18）：3883-3885.

[9]Borges DL，Lemes HP，de Castro Ferreira V，et al.High-sensitivity C-reactive protein，apolipoproteins，and residual diuresis in chronic kidney disease patients undergoing hemodialysis[J].Clin Exp Nephrol，2016，20（6）：943-950.

[10]楊桂鮮，吳艷波，王唏，等.維持性血液透析患者微炎癥與心血管事件關(guān)系研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（2）：251-253.

[11]袁波，楊建軍，田媚，等.血液灌流對尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)和動脈粥樣硬化的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（14）：1900-1901.

[12]Palit S，Kendrick J.Vascular calcification in chronic kidney disease：role of disordered mineral metabolism[J].Curr Pharm Des，2014，20（37）：5829-5833.

[13]中國醫(yī)師協(xié)會腎臟病醫(yī)師分會血液透析充分性協(xié)作組.中國血液透析充分性臨床實(shí)踐指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（34）：2748-2753.

[14]賈鳳玉，劉志紅.慢性腎臟病患者應(yīng)用磷結(jié)合劑的新認(rèn)識[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2014，23（2）：171-175.

[15]吳燕.慢性腎臟病降磷治療的選擇[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2014，23（3）：250-251.

[16]周燕，周玉坤.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的藥物治療進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（24）：4356-4358.

（收稿日期：2017-03-15 本文編輯：祁海文）