黎 鍵 穆中杰

關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖撕裂伴肩關(guān)節(jié)粘連療效觀察

黎 鍵 穆中杰

肩袖撕裂；粘連；關(guān)節(jié)鏡；修補(bǔ)

肩袖撕裂是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、功能減弱、活動(dòng)受限的主要原因，尤其在老年人群中占比較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)患者往往在受傷早期對(duì)于肩袖撕裂重視度不高，前來(lái)就診時(shí)常伴有輕或中重度的肩關(guān)節(jié)粘連，給該疾病的治療增加了難度。2012年2月—2015年7月筆者應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖撕裂伴關(guān)節(jié)粘連病例32例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組32例，男18例，女14例，年齡42～78歲，平均56.7歲，病程3～26個(gè)月，平均8.7個(gè)月；主要癥狀為肩部不同程度疼痛，活動(dòng)受限；車禍撞傷5例，自己跌傷20例，運(yùn)動(dòng)損傷7例，均為單純損傷；右肩12例，左肩20例。術(shù)前均行肩關(guān)節(jié)正位，岡上肌出口位X線片、MRI等檢查。X-Ray示關(guān)節(jié)間隙變窄、退行性改變；MRI示肩袖損傷。損傷程度按Ellman分型[1]標(biāo)準(zhǔn)（肩袖撕裂＜3mm，Ⅰ級(jí)；3～6mm，Ⅱ級(jí)；＞6mm，Ⅲ級(jí)）均為Ⅲ級(jí)。

1.2 方法所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，選用全身麻醉，術(shù)中要求患者控制低血壓。麻醉后取側(cè)臥位，患肢外展45°，前屈15°，3kg砝碼懸吊牽引制動(dòng)。手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)后入路，以肩峰后外側(cè)角為標(biāo)志向下、向內(nèi)2cm處用刀片做5mm小切口，插入關(guān)節(jié)鏡，依次探查肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩胛下肌腱、肩袖關(guān)節(jié)面，盂肱關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)。對(duì)前后關(guān)節(jié)囊、腋袋進(jìn)行松解，松解后對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行檢查。后側(cè)入路進(jìn)入肩峰下間隙，然后分別建立上外側(cè)入路、標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路，通過(guò)雙外側(cè)入路行喙肩韌帶松解，清理增生滑囊及肩峰骨贅，根據(jù)肩峰形態(tài)及喙肩韌帶磨損情況，必要時(shí)行肩峰成形術(shù)。清理肩袖撕裂緣，根據(jù)撕裂口大小，植入1～3枚5.0Twinfix（美國(guó)Smith&Nephew公司）錨釘，對(duì)撕裂肩袖行單排縫合固定，沖洗縫合切口。術(shù)后返還病房后予帕瑞昔布針40mg，每12h1次，連續(xù)3天，以術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少毒麻藥物的使用[2]。

1.3 術(shù)后康復(fù)第一階段：0～6周。主要以患者教育，物理因子治療（冷療以及經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激治療）以及被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（在肩胛平面內(nèi)抬高上臂，再外展外旋上臂20°～30°）；第二階段：6～12周。進(jìn)行外旋、內(nèi)旋、劃船、前舉等動(dòng)作訓(xùn)練，在無(wú)痛情況下進(jìn)行全范圍的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，無(wú)代償情況下主動(dòng)抬高上臂至120°以上。第三階段：12～20周。力量訓(xùn)練，伸肘負(fù)重應(yīng)在0～2磅，經(jīng)過(guò)三階段訓(xùn)練，基本可以康復(fù)。一般患者術(shù)后2周左右出院，后期術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)主要在門診復(fù)診進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)采用疼痛視覺(jué)模擬（visual analogue scale，VAS）評(píng)分記錄治療前后疼痛情況，采用美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)（university of california at Los angeles，UCLA）評(píng)分[3]以及美國(guó)肩與肘協(xié)會(huì)（american shoulder and elbow surgeons，ASES）評(píng)分[4]評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s） 表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)按UCLA總評(píng)分，≤29分為差，29～33分為良，34～35分為優(yōu)。

2.2 結(jié)果32例中優(yōu)9例，良21例，差2例，優(yōu)良率93.75%。

2.332 例患者治療前后VAS評(píng)分比較患者出院后隨訪6～24個(gè)月，平均13.4個(gè)月。術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月VAS評(píng)分分別為（8.03±0.54）分、（4.50± 0.67）分、（1.25±0.44）分、（1.09±0.29）分、（1.06±0.25）分，術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分即較術(shù)前明顯下降（P＜0.05）,術(shù)后3、6、12個(gè)月VAS評(píng)分又較術(shù)后1個(gè)月明顯下降（P＜0.05）。

2.432 例患者治療前后UCLA以及ASES評(píng)分比較術(shù)后6、12個(gè)月UCLA、ASES評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1，術(shù)后患者功能活動(dòng)恢復(fù)良好。

表132 例肩袖撕裂伴肩關(guān)節(jié)粘連患者手術(shù)前后UCLA以及ASES評(píng)分比較（分，x±s）

3 討論

肩關(guān)節(jié)疾病中，肩袖損傷首當(dāng)其沖，而肩袖損傷發(fā)病率與患者的年齡具有一定的相關(guān)性[5]。研究表明，肩袖撕裂的程度和比例與年齡成正相關(guān)，在高齡人群中，肩袖損傷發(fā)病率可達(dá)80%左右[6]。年青患者多有明確外傷病史，臨床常出現(xiàn)疼痛，上舉等活動(dòng)無(wú)力癥狀，但往往因自身代償可抵消部分活動(dòng)受限，往往被患者所忽視，繼續(xù)活動(dòng)甚至體能鍛煉，導(dǎo)致肩袖撕裂進(jìn)一步加重，長(zhǎng)期引發(fā)肩關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥才前來(lái)就診。這類合并肩關(guān)節(jié)粘連的肩袖撕裂患者若進(jìn)行保守治療，往往因肩袖疼痛而不敢進(jìn)行鍛煉，或者因鍛煉致肩袖損傷進(jìn)一步加重而最終仍需行手術(shù)治療，同時(shí)此類伴有肩關(guān)節(jié)粘連的患者肩袖撕裂厚度多為EllmanⅢ級(jí)，有明確的手術(shù)修補(bǔ)指征。肩袖修補(bǔ)主要是通過(guò)人為優(yōu)化腱-骨接觸點(diǎn)的生物愈合，使肌腱恢復(fù)初始強(qiáng)度，在循環(huán)荷載作用下保持肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的穩(wěn)定性。

目前臨床肩袖修補(bǔ)手術(shù)主要有切開修復(fù)、全關(guān)節(jié)鏡下以及聯(lián)合施術(shù)等方法。切開復(fù)位雖然直視下進(jìn)行肩袖修補(bǔ)操作較為簡(jiǎn)易，但合并關(guān)鍵粘連時(shí)進(jìn)行軟組織松解必須擴(kuò)大切口，導(dǎo)致手術(shù)難度以及并發(fā)癥明顯增加。全關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖撕裂具有創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)中視野清晰、可多角度對(duì)肩關(guān)節(jié)組織進(jìn)行處理，術(shù)后可早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等優(yōu)點(diǎn)，因此為時(shí)下診治肩袖撕裂的主流方法。肩袖修補(bǔ)術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要包括肩關(guān)節(jié)粘連、肩袖再撕裂等，所以術(shù)后康復(fù)治療也有著舉足輕重的地位，本研究術(shù)后康復(fù)主要采用美國(guó)肩肘治療師協(xié)會(huì)（ASSET）所推薦的方法。本組患者出院后定期門診復(fù)查，指導(dǎo)康復(fù)以及長(zhǎng)期跟蹤隨訪，所有病例均在術(shù)后1個(gè)月疼痛即較術(shù)前減輕（P＜0.05），優(yōu)良率93.75%，隨訪期間均未出現(xiàn)肩袖再次撕裂并發(fā)癥。

［1］Ellman H.Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears［J］.Clinical orthopaedics and related research，1990，（254）：64-74.

［2］劉文靜，張琰，許偉曼.住院期間肩袖術(shù)后定期給予帕瑞昔布鈉干預(yù)對(duì)于疼痛的影響［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2015，15（8）：734-736.

［3］Ellman H.Arthroscopic subacromial decompression：analysis of one-to three-year results［J］.Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic&Related Surgery，1987，3（3）：173-181.

［4］Kirkley A，Griffin S，Dainty K.Scoring systems for the functional assessment of the shoulder［J］.Arthroscopy：The Journal of Arthroscopic&Related Surgery，2003，19（10）：1109-1120.

［5］張春剛，王衛(wèi)明，趙德偉，等.肩袖部分撕裂的關(guān)節(jié)鏡治療［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（7）：586-588.

［6］曹興海，陳飚，李達(dá)志，等.關(guān)節(jié)鏡輔助治療肩袖損傷的臨床療效分析［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2012，26（10）：1154-1157.

（收稿：2017-03-09修回：2017-04-16）

杭州市富陽(yáng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院關(guān)節(jié)外科（杭州311400）

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