陳顯輝，關(guān)宏業(yè)，楊健齊，吳素琴，楊輝霞，李嘉欣佛山市第一人民醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528000

閉合復(fù)位經(jīng)皮空心加壓螺釘固定治療股骨頸骨折

陳顯輝，關(guān)宏業(yè)，楊健齊，吳素琴，楊輝霞，李嘉欣佛山市第一人民醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528000

目的探討運(yùn)用閉合復(fù)位經(jīng)皮加壓空心螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療青壯年股骨頸骨折的骨折愈合以及骨折術(shù)后近期發(fā)生股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。方法回顧性分析14例經(jīng)皮閉合復(fù)位加壓空心螺釘內(nèi)固定治療的股骨頸骨折患者的臨床資料，并隨訪。探討骨折愈合率和近期股骨頭壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果14例患者骨折均順利愈合，骨愈合率100%。術(shù)后2年內(nèi)GardenⅢ2例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死、Ⅳ型1例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死。最后經(jīng)非手術(shù)治療效果欠佳后行髖關(guān)節(jié)置換并治愈。結(jié)論閉合復(fù)位加壓空心螺內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，骨折愈合率高。但 Garden 分型、受傷至手術(shù)時(shí)間、復(fù)位質(zhì)量、康復(fù)計(jì)劃是否合理是影響患者術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的主要危險(xiǎn)因素。應(yīng)根據(jù)這些因素，采取有針對性的措施，以降低股骨頭壞死的發(fā)生。

青壯年；股骨頸骨折；經(jīng)皮；閉合復(fù)位；空心螺釘

股骨頸骨折約占全身骨折的3.58%，占髖部骨折的54%[1]。在青壯年常見于高能量損傷，如交通意外、工傷意外損傷，常合并其他組織、器官的損傷。若處理不當(dāng)，后期易發(fā)生骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死。目前臨床上主要采取小切口3枚空心螺釘內(nèi)固定或股骨近端空心鎖定釘板（常用動力髖螺釘鋼板內(nèi)固定）治療[2]。前者需3～4 cm縱切口。后者盡管動力髖螺釘鋼板的設(shè)計(jì)符合正常人體髖關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)，結(jié)構(gòu)堅(jiān)固，有動力和靜力加壓的雙重功能，但也需行長約8～10 cm縱切口，軟組織創(chuàng)傷較大[3]。本研究采取閉合復(fù)位經(jīng)皮加壓空心螺釘內(nèi)固定技術(shù)具有術(shù)前準(zhǔn)備簡單、手術(shù)時(shí)間短、軟組織創(chuàng)傷小、出血量少、費(fèi)用相對低、操作相對容容易、并發(fā)癥較低等優(yōu)點(diǎn)[4]。自2011年6月～2015年6月，本研究采用此項(xiàng)內(nèi)固定技術(shù)治療青壯年股骨頸骨折14例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入研究14例，男8例，女6例；年齡28～54歲，平均37歲。墜落傷5例，交通傷9例。骨折按Garden分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型6例，Ⅳ型1例；按解剖部位分為股骨頸頭下型4例，經(jīng)頸型8例，基底型2例；10例患者合并腦震蕩、顏面部骨折或其他軀體骨折。經(jīng)處理后均不影響手術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后均行皮膚牽引，無明顯手術(shù)禁忌癥者，可于入院后8～24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。對伴有較嚴(yán)重復(fù)合外傷的GardenⅢ、Ⅳ型骨折患者，如不能短期內(nèi)手術(shù)，可改行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，重量為患者體質(zhì)量的1/7，同時(shí)積極治療復(fù)合外傷，爭取1周后如無手術(shù)禁忌，則安排手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

持續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，患者置于骨科牽引床上，患肢中立位，小腿5度內(nèi)旋，健肢外展40°，GardenⅠ型、Ⅱ型患者患肢僅固定于牽引床，適當(dāng)調(diào)整旋轉(zhuǎn)，外展或內(nèi)收，使復(fù)位滿意即可。GardenⅢ、Ⅳ型骨折患者適當(dāng)牽引，必要時(shí)加用手法輔助，盡量術(shù)前得到滿意的復(fù)位。必須使用C臂X線機(jī)正側(cè)位透視，獲得滿意復(fù)位后，常規(guī)碘酊、酒精消毒鋪巾。在股骨大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端2.5～3.0 cm處選擇螺釘進(jìn)針點(diǎn)及前傾角，呈“倒三角”形的三點(diǎn)，x輔助下于股骨外側(cè)，按設(shè)置好的螺釘置入點(diǎn)和前傾角度，先經(jīng)皮置入定位導(dǎo)針，正位位于股骨頸中央稍偏下，側(cè)位位于股骨頸中央。沿“倒三角”形經(jīng)皮分別鉆入3枚導(dǎo)針，使之與中心定位針平行。擰出中心定位導(dǎo)針，C臂X線機(jī)正側(cè)位透視顯示3枚導(dǎo)針滿意后，拔出定位裝置。沿導(dǎo)針于大腿外側(cè)作3個(gè)長約0.8 cm縱形切口，止血鉗撐開剝離至骨質(zhì)。測量需擰入加壓螺釘長度，用中空鉆頭沿3枚導(dǎo)針開骨皮質(zhì)后，帶墊片擰入長度合適的空心加壓螺釘，螺釘近端距股骨頭軟骨下5～10 mm，釘尾緊貼股骨外側(cè)皮質(zhì)骨，不宜擰得太緊（圖1），以免股骨上端進(jìn)針點(diǎn)處骨折?？p合切口。

2 結(jié)果

14例患者切口均一期愈合，無感染現(xiàn)象。隨訪1～4年，平均2.5年。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評分[5]、視覺模擬疼痛評分及影像學(xué)檢查對患者骨折愈合情況、畸形、疼痛及功能方面進(jìn)行療效評價(jià)。優(yōu)：骨折愈合良好，無髖內(nèi)翻畸形，行走無痛，下蹲達(dá)到或接近正常范圍，功能恢復(fù)到骨折前狀態(tài)；良：骨折愈合良好，但髖關(guān)節(jié)有輕度內(nèi)翻或患肢短縮＜2 cm，行走無痛，需或不需要手杖支持，功能恢復(fù)接近正常；差：骨折愈合差或有重度髖內(nèi)翻畸形或髖關(guān)節(jié)疼痛，功能明顯受限。結(jié)果：優(yōu)6例，良7例，差1例（術(shù)后較明顯髖關(guān)節(jié)疼痛），優(yōu)良率92.9%。無術(shù)后發(fā)生骨折不愈合（圖2），患者術(shù)后功能良好。術(shù)后2年內(nèi)GardenⅢ型2例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死、Ⅳ型1例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死。經(jīng)非手術(shù)治療效果欠佳后行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)而治愈。

圖1 術(shù)中置釘后透視

圖2 X片示骨折已骨性愈合

3 討論

目前股骨頸骨折的手術(shù)治療包括骨折內(nèi)固定或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。通常年齡＞65歲老年GardenⅢ、Ⅳ型骨折患者，如無手術(shù)禁忌證首選人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；年齡≤65歲患者尤其GardenⅠ、Ⅱ型骨折，臨床多選擇3枚空心拉力螺釘內(nèi)固定。采用3枚螺釘呈倒三角形式固定的強(qiáng)度最大[6-7]。其優(yōu)點(diǎn)：（1）自攻、自鉆的鈦合金螺釘，具有松質(zhì)骨螺紋及反切割設(shè)計(jì)，且鈦質(zhì)材料的彈性模量與骨組織更接近，材料的生物相容性好，感染率低。（2）3枚空心加壓螺釘能有效對抗股骨頭頸部的壓力和剪切力，并可使骨折斷端相互靠攏、擠壓，起到嵌插穩(wěn)定的作用。倒三角形平行分布的3枚螺絲釘能提供更強(qiáng)的穩(wěn)定性[8]。（3）導(dǎo)針的空心設(shè)計(jì)使固定更加精確，避免了因術(shù)中反復(fù)操作造成股骨頭內(nèi)骨量的丟失，空心設(shè)計(jì)也有利于降低骨內(nèi)壓。（4）釘尾無螺紋結(jié)構(gòu)使得術(shù)后負(fù)重時(shí)骨折端處于動態(tài)加壓狀態(tài)，可刺激骨痂的生成[9]。以往青壯年股骨頸骨折患者采用持續(xù)骨牽引療法等非手術(shù)治療。骨折產(chǎn)生的疼痛并且疼痛導(dǎo)致的患側(cè)髖部活動受限導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低，功能受限進(jìn)而出現(xiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓形成等。不牢靠的骨牽引固定可進(jìn)一步損害股骨頸關(guān)節(jié)囊的動脈環(huán)，進(jìn)一步增加了股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。目前有大量的臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明，使用3枚空心加壓螺釘固定股骨頸骨折，手術(shù)操作簡單，加壓效果明顯，抗剪切及扭轉(zhuǎn)應(yīng)力強(qiáng)，術(shù)后并發(fā)癥少[10-13]?？招募訅郝葆?shù)膬?nèi)固定技術(shù)已作為青壯年股骨頸骨折（尤其是GardenⅠ型、Ⅱ型患者）的首選固定方法。隨著復(fù)位技術(shù)、器械的改善，復(fù)位良好的GardenⅢ、Ⅳ型骨折患者采用空心加壓螺釘內(nèi)固定后也明顯延緩了股骨頭壞死的發(fā)生和進(jìn)展。

股骨頸骨折后原始移位程度及術(shù)后對位的情況對經(jīng)股骨頸供應(yīng)股骨頭的血管影響較大。文獻(xiàn)研究[14-15]顯示Garden分型是決定內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的最直接的因素。嚴(yán)重移位的GardenⅢ、Ⅳ型頭下型患者，經(jīng)股骨頸供應(yīng)股骨頭的血管受到移位的骨折塊損傷、擠壓、扭曲的血管不能復(fù)原，影響股骨頭的血運(yùn)，而發(fā)生血供障礙，產(chǎn)生不愈合或股骨頭缺血壞死。本組3例GardenⅢ、Ⅳ型患者在術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生股骨頭缺血性壞死，表明了術(shù)前骨折移位越重，復(fù)位難度越大，或復(fù)位后非解剖對位，均影響股骨頭的血運(yùn)，而發(fā)生血供障礙，在骨折后可預(yù)見的將來發(fā)生股骨頭壞死的幾率就越高。

治療青壯年股骨頸骨折的基本原則是早期良好復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)可靠的固定。受傷至手術(shù)時(shí)間越長，術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)越高。王奉雷[14]研究顯示受傷后2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，股骨頭壞死發(fā)生率為8%，而2周后進(jìn)行手術(shù)的股骨頭壞死發(fā)生率高達(dá)21.57%。早期復(fù)位內(nèi)固定可再通因骨折移位而扭曲的血管，改善股骨頸及股骨頭的局部血運(yùn)，手術(shù)越早，愈合率越高。早期穩(wěn)定有助于避免進(jìn)一步損害股骨頸關(guān)節(jié)囊的動脈環(huán)。經(jīng)皮運(yùn)用帶墊片擰入的空心螺釘使得固定更加牢固，減少傳統(tǒng)釘尾對骨皮質(zhì)應(yīng)力，有效避免螺釘?shù)乃蓜樱顺龊颓懈疃斐蓛?nèi)固定的丟失。還避免開放復(fù)位進(jìn)一步造成骨折斷端血運(yùn)的破壞，股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)降低。手術(shù)盡可能輕柔復(fù)位、避免開放復(fù)位是降低青壯年股骨頸骨折手術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效方法。閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定技術(shù)利用骨科牽引床復(fù)位，避免了牽引不足反復(fù)復(fù)位或開放復(fù)位對股骨頭血運(yùn)的進(jìn)一步損傷。

術(shù)后不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)重與空心螺釘固定后骨折的愈合率及股骨頭壞死的發(fā)生有關(guān)。我們應(yīng)該清楚認(rèn)識術(shù)后患者的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力是產(chǎn)生骨折不愈合和股骨頭壞死的重要因素。功能鍛煉也必須圍繞抗旋轉(zhuǎn)開展。術(shù)后患肢放置中立位，必要時(shí)穿“中立位”防旋鞋。負(fù)重造成患側(cè)髖關(guān)節(jié)壓力的升高，股骨頭供血減少。盤腿或非同軸轉(zhuǎn)身均對患側(cè)骨折端產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，增加了股骨頸骨折的不愈合風(fēng)險(xiǎn)。因此，理想的功能鍛煉計(jì)劃是術(shù)后半年內(nèi)患者不負(fù)重、不盤腿，同軸轉(zhuǎn)身，定期復(fù)查X光片，直到骨折愈合。

骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死發(fā)生的比例文獻(xiàn)報(bào)道各家不一。GardenⅢ、Ⅳ型尤其是Ⅳ型其術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率更高，其甚至達(dá)到了50%[15-16]。盡管人工全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)相當(dāng)成熟，但對于較年輕病例還是存在翻修問題。青壯年股骨頸骨折治療方法較多，經(jīng)皮閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定是其中一種操作簡單、創(chuàng)傷小、固定牢固、預(yù)后較好的方法。股骨頸骨折應(yīng)盡早手術(shù)，條件允許最好在入院后8 h內(nèi)完成，以降低股骨頭缺血壞死的發(fā)生率。

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2016-12-10

陳顯輝，主任醫(yī)師，E-mail： 2264688318@qq.com