陳榮國(guó)，曾懌

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 南京市中醫(yī)院 骨科，江蘇 南京210001；2.南京市六合區(qū)人民醫(yī)院 骨三科，江蘇 南京 211500）

手指屈肌腱腱鞘分為纖維層和滑膜層。外層為纖維層，是深筋膜增厚所形成，對(duì)肌腱起滑車(chē)、約束作用?；游挥趦?nèi)層，腱鞘為雙層管型結(jié)構(gòu)。兩層之間含有少量滑液，起潤(rùn)滑和營(yíng)養(yǎng)肌腱的作用，整個(gè)滑液鞘內(nèi)層包繞于肌腱表面，外層則緊貼腱纖維鞘內(nèi)面，由此構(gòu)成密閉、潛在的間隙—滑膜腔[1]。手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的病因，是由機(jī)械、寒冷刺激等外界因素引發(fā)A1滑車(chē)出血、水腫、滲出，進(jìn)而出現(xiàn)纖維結(jié)締組織增生、肥厚、粘連等病理變化，從而使腱鞘鞘管狹窄，對(duì)肌腱形成卡壓，導(dǎo)致疼痛，并阻礙肌腱滑動(dòng)。本病可發(fā)生在各個(gè)年齡段，多好發(fā)于婦女及手工勞動(dòng)者。臨床根據(jù)腱鞘炎的病變程度，參照Quinnell分級(jí)法分為0-4級(jí)[2]，并依據(jù)病情選擇合適的治療方式。其主要包括藥物、理療、封閉、針灸、推拿、針刀、手術(shù)等。本研究通過(guò)對(duì)比自制鉤刀微創(chuàng)治療與開(kāi)放式手術(shù)治療手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎，旨在分析自制鉤刀微創(chuàng)治療的臨床效果及優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2013年3月-2015年1月門(mén)診診治的167例（167指）手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者，依據(jù)Quinnell分級(jí)均為3，4級(jí)。根據(jù)患者意愿分為微創(chuàng)組93例（93指）和開(kāi)放手術(shù)組74例（74指）。微創(chuàng)組：男20例（20指），女 73例（73指）；年齡 23～65歲（平均52.6歲）；病程為6～25個(gè)月（平均12.8個(gè)月）；按發(fā)病部位拇指63指，示指15指，中指9指，環(huán)指4指，小指2指。開(kāi)放手術(shù)組：男16例（16指），女 58例（58指）；年齡 22～68歲（平均 53.4歲）；病程為5～23個(gè)月（平均11.5個(gè)月）；按發(fā)病部位拇指48指，示指12指，中指7指，環(huán)指5指，小指2指。以上各項(xiàng)指標(biāo)兩組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

微創(chuàng)組：采用自制鉤刀（圖1）進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療，所有患者的手術(shù)均在門(mén)診手術(shù)室完成。患者取平臥位，患肢伸直、外展于手術(shù)臺(tái)；術(shù)前行進(jìn)刀點(diǎn)的定位：根據(jù)患指屈肌腱鞘的走行于掌指關(guān)節(jié)掌橫紋處捫及壓痛結(jié)節(jié)，囑患者反復(fù)做患指屈伸活動(dòng)，可清楚觸及該結(jié)節(jié)的滑動(dòng)，標(biāo)記該結(jié)節(jié)的近端邊界，以記號(hào)筆作一短橫線，即為A1滑車(chē)近端，以記號(hào)筆標(biāo)記患指掌側(cè)中軸線，兩線交點(diǎn)即為手術(shù)進(jìn)刀點(diǎn)（圖2）；手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪單，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉滿意后，以尖刀片于進(jìn)刀點(diǎn)進(jìn)行破皮，置入自制鉤刀，鉤刀經(jīng)過(guò)皮下組織時(shí)無(wú)明顯抵觸感，當(dāng)鉤刀刀刃出現(xiàn)明顯抵觸感時(shí)，說(shuō)明抵達(dá)腱鞘層面，控制鉤刀刀刃輕輕向遠(yuǎn)端推移，由下向上挑勾探查。此時(shí)注意動(dòng)作輕柔，避免損傷屈肌腱，當(dāng)?shù)度邢蛏咸艄磿r(shí)產(chǎn)生明顯阻力，說(shuō)明刀刃成功置入A1滑車(chē)近端與屈肌腱之間間隙。囑患者將患指伸直，沿A1滑車(chē)縱軸向遠(yuǎn)端進(jìn)行挑勾、切割，注意控制鉤刀刀刃方向，刀刃應(yīng)始終處于患指中軸線，垂直于A1滑車(chē)冠狀面，避免刀刃向側(cè)方偏移，造成指固有神經(jīng)、血管損傷。切割時(shí)由近及遠(yuǎn)，由下向上挑勾，切割過(guò)程中可聞及腱鞘被切割時(shí)發(fā)出的聲響，操作時(shí)需仔細(xì)，當(dāng)?shù)度刑幍挚垢邢Ъ赐Ｖ骨懈?，避免鉤刀向遠(yuǎn)端過(guò)度切割。囑患者進(jìn)行患指屈伸活動(dòng)，如患指主動(dòng)屈伸活動(dòng)完全恢復(fù)、無(wú)彈響及“扳機(jī)指”癥狀，表示松解成功。術(shù)后行切口消毒，以無(wú)菌敷料包扎。

圖1 自制鉤刀

圖2 進(jìn)刀點(diǎn)定位

圖3 ，4 術(shù)前、術(shù)后患指功能

開(kāi)放手術(shù)組：采用傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)治療，所有患者均在門(mén)診手術(shù)室完成手術(shù)?；颊呷∑脚P位，患肢伸直、外展于手術(shù)臺(tái)；手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪單，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉滿意后，沿遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋作一長(zhǎng)約2.0 cm橫切口，以手術(shù)刀片切開(kāi)皮膚后，縱行切開(kāi)皮下組織及掌腱膜，注意牽開(kāi)并保護(hù)兩側(cè)的指固有神經(jīng)及血管，充分暴露腱鞘，被動(dòng)屈伸患指，可探及膨大結(jié)節(jié)在A1滑車(chē)狹窄處前后移動(dòng)，確定A1滑車(chē)增厚、卡壓的范圍，以尖刀片自一側(cè)切開(kāi)，再以組織剪剪除A1滑車(chē)的前側(cè)壁，以徹底解除卡壓；囑患者進(jìn)行患指屈伸活動(dòng)，探查見(jiàn)屈肌腱滑動(dòng)順利，無(wú)阻擋、卡壓，表示手術(shù)成功；切開(kāi)腱鞘不予縫合處理，行切口消毒，以4/0絲線閉合切口，無(wú)菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后即可指導(dǎo)患指的主動(dòng)屈伸活動(dòng)鍛煉，切口隔日換藥，保持切口干燥、清潔。微創(chuàng)組術(shù)后1周可洗手，開(kāi)放手術(shù)組術(shù)后2周拆線，無(wú)特殊情況時(shí)，術(shù)后不常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。

1.4 觀察指標(biāo)

⑴記錄手術(shù)時(shí)間，微創(chuàng)組以尖刀片破皮開(kāi)始至術(shù)后無(wú)菌敷料包扎為結(jié)束；開(kāi)放手術(shù)組以皮膚切開(kāi)開(kāi)始至術(shù)后縫合切口、敷料包扎為結(jié)束。⑵術(shù)后定期門(mén)診換藥，觀察切口愈合時(shí)間、愈合類(lèi)型、有無(wú)切口并發(fā)癥、有無(wú)指固有神經(jīng)及血管損傷的表現(xiàn)。⑶術(shù)后1個(gè)月，6個(gè)月及1年進(jìn)行定期隨訪，觀察患指屈伸活動(dòng)情況，術(shù)后6個(gè)月依據(jù)查體及患指屈伸活動(dòng)情況，參照Quinnell分級(jí)進(jìn)行術(shù)后療效評(píng)定，以0級(jí)為優(yōu)，1級(jí)為良，2級(jí)為中，3～4級(jí)為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析及處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間：微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間為(3.0±0.5)min，開(kāi)放手術(shù)組為(19.0±3.0)min，微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間明顯短于開(kāi)放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=51.783，P=0.000)。

切口愈合及并發(fā)癥情況：兩組患者術(shù)后切口均順利愈合，愈合類(lèi)型Ⅰ/甲，未出現(xiàn)紅腫、滲出、破潰等切口并發(fā)癥。微創(chuàng)組切口愈合時(shí)間為（6.0±1.3）d，開(kāi)放手術(shù)組（13.0±1.1）d，微創(chuàng)組切口愈合時(shí)間短于開(kāi)放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=35.354，P=0.008）。兩組術(shù)后隨訪檢查患指感覺(jué)功能情況及毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)，結(jié)果均正常，無(wú)一例發(fā)生指固有神經(jīng)、血管副損傷。

術(shù)后6個(gè)月療效評(píng)定：參照Quinnell分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，微創(chuàng)組：優(yōu) 71例（71指），良17例（17指），中 5例（5指），優(yōu)良率達(dá)94.6%；開(kāi)放手術(shù)組：優(yōu)61例（61指），良12例（12指），中1例（1指），優(yōu)良率達(dá)98.6%。兩組術(shù)后療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=4.382，P=0.071）。

3 討論

手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎又稱(chēng)彈響指（拇）或扳機(jī)指（拇），發(fā)病率約為2.6%[3]。目前臨床上對(duì)于手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的治療，依據(jù)病情程度選擇保守治療或手術(shù)治療。根據(jù)Quinnell分級(jí)法分為5級(jí)，0級(jí)：無(wú)壓痛或輕度壓痛，屈伸活動(dòng)正常；1級(jí)：輕度壓痛，屈伸活動(dòng)輕度受限，不伴有彈響；2級(jí)：屈伸活動(dòng)受限，伴有彈響，可主動(dòng)矯正；3級(jí)：屈伸活動(dòng)受限，伴有彈響，不能主動(dòng)矯正，可被動(dòng)矯正；4級(jí)：手指關(guān)節(jié)交鎖，不能屈伸活動(dòng)[2]。

對(duì)于Quinnell 0-2級(jí)的患者，通常采取保守治療，治療方法包括非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛消炎藥物外敷、理療、局部封閉治療、中藥熏洗、針灸推拿等[4]。朱修文等[5]對(duì)92例屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者采用復(fù)方倍他米松注射液封閉治療，輔助局部熱敷、指導(dǎo)功能鍛煉，優(yōu)良率達(dá)92.9%，治療效果良好。但對(duì)于Quinnell 3，4級(jí)或保守治療無(wú)效的患者，則需進(jìn)行手術(shù)處理，將水腫、增厚的A1滑車(chē)進(jìn)行切除、松解。傳統(tǒng)的開(kāi)放式腱鞘切開(kāi)術(shù)是臨床公認(rèn)的療效最確切、并作為最終治療手段的一種術(shù)式，其手術(shù)治療是在直視下進(jìn)行，切口顯露充分，能夠完整切除增厚的A1滑車(chē)，輕易不會(huì)復(fù)發(fā)[6]。但其存在如下缺點(diǎn)：⑴切口較長(zhǎng)，愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，影響美觀；⑵在手術(shù)暴露過(guò)程中，如不仔細(xì)操作，容易損傷指固有神經(jīng)和血管；⑶切口處瘢痕粘連、攣縮進(jìn)而導(dǎo)致切口的瘢痕痛、掌指關(guān)節(jié)攣縮及功能受限等。

微創(chuàng)術(shù)式在手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的治療中應(yīng)用日漸廣泛，治療方法多種多樣。自1958年Lorthioir[7]首次行經(jīng)皮微創(chuàng)腱鞘切開(kāi)術(shù)以來(lái)，學(xué)者們開(kāi)始逐步嘗試使用刀片或空心針頭進(jìn)行A1滑車(chē)的松解治療。張衛(wèi)國(guó)等[8]采用針頭挑撥法微創(chuàng)治療療效良好。筆者自1997年開(kāi)始研制自制鉤刀并逐步用于手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的微創(chuàng)手術(shù)治療，目前已成功開(kāi)展該類(lèi)手術(shù)千余例。本項(xiàng)研究中，微創(chuàng)組共93例（93指）接受自制鉤刀微創(chuàng)松解治療，療效良好，參照Quinnell分級(jí)評(píng)定，優(yōu)71例（71指），良17例（17指），中5例（5指），優(yōu)良率高達(dá) 94.6%，且無(wú)一例并發(fā)指固有神經(jīng)及血管損傷、切口感染及不愈合等并發(fā)癥，切口均實(shí)現(xiàn)甲級(jí)愈合。與傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)組進(jìn)行對(duì)比分析顯示，自制鉤刀微創(chuàng)術(shù)式具有如下優(yōu)勢(shì)：⑴手術(shù)時(shí)間明顯縮短，操作便捷；⑵切口愈合快，所有切口均于1周內(nèi)實(shí)現(xiàn)甲級(jí)愈合，手術(shù)創(chuàng)傷?。虎蔷哂信c傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)相同的治療效果，療效可靠。

需要注意的是，由于自制鉤刀微創(chuàng)術(shù)式是在盲視下操作，如果對(duì)相關(guān)解剖知識(shí)不熟悉，進(jìn)刀方向及切割方式不正確，極易造成屈肌腱損傷、斷裂、粘連以及指固有神經(jīng)和血管的損傷。筆者認(rèn)為，避免屈肌腱損傷的關(guān)鍵在于對(duì)進(jìn)刀層面的準(zhǔn)確把握，鉤刀經(jīng)皮置入后，應(yīng)從A1滑車(chē)近端與屈肌腱之間的間隙進(jìn)入，此時(shí)將鉤刀微微上挑，以產(chǎn)生明顯抵觸感為置入成功標(biāo)志。解剖學(xué)研究表明，A1滑車(chē)中心線與兩側(cè)指固有神經(jīng)、血管的平均距離為（4.0±0.1）mm[9]，因此，術(shù)前對(duì)A1滑車(chē)中心線（即患指中軸線）進(jìn)行標(biāo)記、定位，術(shù)中嚴(yán)格按照此軸線方向，準(zhǔn)確向遠(yuǎn)端進(jìn)行切割，勿使刀刃向側(cè)方偏移，將不會(huì)對(duì)兩側(cè)的神經(jīng)、血管束造成損傷。本研究微創(chuàng)組無(wú)一例出現(xiàn)肌腱、神經(jīng)、血管損傷，與開(kāi)放手術(shù)組相比，療效無(wú)明顯差異。綜上，自制鉤刀微創(chuàng)治療相比開(kāi)放式手術(shù)治療手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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