張顯芝,孫偉民

大面積肺栓塞的早期診斷有助于成功溶栓

張顯芝,孫偉民

目的 探討大面積肺栓塞溶栓治療的時機和方法。方法 對收治的大面積肺栓塞1例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 本例因突發(fā)氣短1 d，暈厥1次入院。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按冠狀動脈粥樣硬化性心臟病予相關(guān)治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，后追問病史得知，10 d前有下肢疼痛病史，結(jié)合心電圖、彩色多普勒超聲、CT動脈造影、D-二聚體等檢查確診為急性大面積肺栓塞并下肢深靜脈血栓形成，予溶栓治療后病情好轉(zhuǎn)出院。出院2周后偶有氣短、胸悶，未出現(xiàn)暈厥等癥狀，可進行一般日?；顒?。結(jié)論 早期識別和積極的溶栓治療是大面積肺栓塞成功救治的關(guān)鍵。

肺栓塞；機械溶栓；誤診；冠心病

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征的疾病[1]，因癥狀多樣，醫(yī)技檢查不典型，易誤診、漏診[2]，病死率高。我院近期收治急性大面積肺栓塞1例，現(xiàn)分析報告如下。

1 病例資料

男，75歲。因突發(fā)氣短1 d，暈厥1次入院。1 d前無明顯誘因突然出現(xiàn)胸悶、氣短，以心前區(qū)為著，無肩胛部放射性疼痛，伴乏力，不能活動，無心悸、胸痛，無頭暈、黑矇、暈厥，無大汗、耳鳴，無咳嗽、咳痰，家屬及患者未在意。今晨上述癥狀加重，突發(fā)暈厥，意識喪失，呼之不應(yīng)，約2 min后意識漸恢復(fù)，無惡心、嘔吐，無雙眼上翻，無四肢抽搐，無肢體活動障礙，無尿便失禁，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，按冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)予對癥治療，胸悶、氣短、肢體乏力等癥狀未見緩解，遂就診我院急診，以氣短暈厥待查：肺栓塞？冠心??？收入院。有高血壓病史10年，血壓最高達180/120 mmHg，控制尚可。

查體：體溫36.6℃，脈搏98/min，呼吸33/min，血壓88/65 mmHg。推入病房，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音，余查體未見明顯陽性體征。立即予吸氧、心電監(jiān)護、脈搏氧飽和度(SaO2)監(jiān)測、建立靜脈通道、改善循環(huán)等對癥治療。反復(fù)詢問病史得知，10 d前感雙下肢疼痛，曾在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院行針灸治療后緩解，結(jié)合病史，高度懷疑急性PTE。急行心電圖檢查示：竇性心律，心率93/min，V2～3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1 mv,V4～5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.5 mv；SaO20.89。查血肌鈣蛋白I 0.32 ng/ml,肌紅蛋白191 ng/ml；B型鈉尿肽(BNP)222 pg/ml；D-二聚體1285 ng/ml；血白細(xì)胞10.39×109/L，中性粒細(xì)胞0.86。肺CT動脈造影(CTA)示：雙側(cè)肺動脈主干及葉級、段級及其遠(yuǎn)端多發(fā)栓塞，雙肺肺氣腫，雙肺多發(fā)纖維條索影，冠狀動脈粥樣硬化表現(xiàn)(圖1)。床頭心臟彩色多普勒超聲檢查示：右房、右室擴大，肺動脈高壓(47 mmHg)，室間隔增厚，考慮高血壓所致；三尖瓣反流，左室射血分?jǐn)?shù)65%。床頭雙下肢血管超聲示：左側(cè)腘靜脈、脛后靜脈血栓形成。診斷為急性PTE、下肢深靜脈血栓形成。

立即予阿替普酶50 mg于2 h內(nèi)靜脈泵入，2 h后予肝素12500 U，以5.5 ml/h的速度泵入，同時監(jiān)測活化部分凝血活酶時間(APTT)以調(diào)整肝素靜脈泵入速度，治療過程中使APTT為基礎(chǔ)值的1.5～2.5倍。入院第2天口服華法林1.25 mg/d，并皮下注射低分子肝素4000 U、1/12 h，重疊5 d,同時監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，根據(jù)INR值逐漸調(diào)整華法林用量，最終以3.125 mg/d口服6～12個月，囑其于口服1周、2周、4周時復(fù)查INR，并輔以解痙、擴張冠狀動脈、營養(yǎng)心肌和改善循環(huán)等對癥治療。2周后復(fù)查肺CTA示：右肺上葉、右肺下葉及左肺下葉段級肺動脈多發(fā)栓塞，范圍較前縮小，右肺多發(fā)纖維瘢痕，右上肺靜脈瘤，冠狀動脈粥樣硬化表現(xiàn)(圖2)，患者癥狀緩解出院。出院后2周隨訪偶有氣短、胸悶，未出現(xiàn)暈厥等癥狀，可進行一般日?；顒?。

圖1 急性大面積肺血栓患者入院時肺CT動脈造影示：雙側(cè)肺動脈主干及葉級、段級及其遠(yuǎn)端多發(fā)栓塞

圖2 急性大面積肺血栓患者治療2周后肺CT動脈造影示：右肺上葉、右肺下葉及左肺下葉段級肺動脈多發(fā)栓塞，范圍較前縮小

2 討論

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)包括深靜脈血栓形成和PTE,為一種疾病的不同部位、不同階段的表現(xiàn)，其中急性PTE是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，是死亡、住院等不良事件的主要原因。大面積PTE是指急性PTE伴持續(xù)低血壓(收縮壓<90 mmHg，持續(xù)15 min以上)，并排除心律失常、低血容量、敗血癥、左室功能不全、心動過緩等原因[3]；從解剖學(xué)角度大面積PTE是指超過2個肺葉的栓塞，病死率>15%，需及早識別并積極處理。目前國內(nèi)外研究推薦一旦確診PTE，若在溶栓時間窗內(nèi)，且無溶栓絕對禁忌證，應(yīng)及時行溶栓治療[4-8]。若患者有溶栓治療的絕對禁忌證或溶栓失敗，可行導(dǎo)管碎栓術(shù)、抽吸術(shù)或外科取栓術(shù)。已確診的急性PTE、下肢深靜脈血栓形成的成年患者，如有抗凝治療禁忌證或活動性出血，可行下腔靜脈濾器植入術(shù)[3]。然而，PTE臨床表現(xiàn)多樣，有時可無癥狀[7]，需與急性冠脈綜合征、主動脈夾層等疾病相鑒別。

血液凝滯、內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的三要素。VTE是一種多因素疾病，血栓形成是環(huán)境因素和自身因素相互作用的結(jié)果。本例為75歲男性，既往有高血壓病，易引起血管損傷，形成深靜脈血栓，且雙下肢血管超聲示左下肢靜脈血栓形成，推測急性PTE是由深靜脈血栓脫落引起。為預(yù)防血栓形成，醫(yī)務(wù)人員需提高對PTE的警覺性，做到早診斷、早治療，同時進行健康宣教，定期體檢，對于有糖尿病、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病的人群，可將下肢靜脈超聲檢查作為常規(guī)體檢項目；其次可進行藥物預(yù)防，包括阿司匹林、華法林、低分子肝素等，這些藥物可通過影響不同的凝血途徑來抑制血栓形成，從而降低栓塞風(fēng)險；此外，適量活動如手術(shù)病人早期進行被動或主動下肢活動，對于有下肢靜脈曲張的患者穿齊膝彈力襪或有手術(shù)適應(yīng)證時及時行取栓術(shù)，將PTE發(fā)生率降到最低。

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1002-3429(2017)06-0021-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.008

2017-03-09 修回時間：2017-04-10)