顧菁 盧曉燕

310016杭州市江干區(qū)四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)在2型糖尿病管理中的效果評價

顧菁 盧曉燕

310016杭州市江干區(qū)四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

目的：探討醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)在2型糖尿病管理中的效果。方法：隨訪管理2型糖尿病患者500例，其中268例納入簽約服務(wù)作為管理組，232例未簽約患者作為對照組。對照組給予社區(qū)常規(guī)隨訪管理，管理組予以醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)下的2型糖尿病管理模式。結(jié)果：管理隨訪1年，兩組糖化血紅蛋白達標率、體重指數(shù)、糖尿病知識知曉率、服藥依從性合格率、糖尿病知識知曉率差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)糖尿病管理模式提高了糖化血紅蛋白達標率、患者糖尿病知識知曉率、服藥依從性，以及患者滿意度。

醫(yī)養(yǎng)護；簽約；糖尿病

杭州市自2014年10月起開展醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為平臺，以具備臨床診療和開展公共衛(wèi)生服務(wù)工作經(jīng)歷的全科醫(yī)生為主體，因地制宜地為簽約居民提供連續(xù)、綜合的個性化的健康服務(wù)，具體內(nèi)容：①提供健康管理服務(wù)：建立居民健康檔案，為簽約對象提供相應(yīng)的健康管理服務(wù)，在杭州市居民健康互動平臺辦理注冊登記、信息登錄等工作。②提供社區(qū)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)：建立社區(qū)首診，開展預(yù)約服務(wù)，簽約對象在約定時段享受優(yōu)先就診、優(yōu)先轉(zhuǎn)診。對上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的出院簽約服務(wù)對象做好后續(xù)健康管理服務(wù)。③根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定開展家庭病床服務(wù)：根據(jù)簽約服務(wù)對象需要及相關(guān)政策規(guī)定，在符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療服務(wù)規(guī)定和確保醫(yī)療安全的前提下，可提供居家相關(guān)醫(yī)療、護理和遠程健康監(jiān)測等服務(wù)。④根據(jù)簽約對象的健康評估情況以及實際需要，選擇相應(yīng)的服務(wù)包，開展個性化的醫(yī)養(yǎng)護一體化服務(wù)[1]。

近30多年來，我國曾進行過6次大規(guī)模的全國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，患病率自1980年的0.67%升至2010年的11.6%[2，3]。至此，我國已有1億糖尿病患者，居全球第一[2]。此外，糖尿病慢性并發(fā)癥可造成巨額醫(yī)療花費。2007年一項涉及中國上海、北京、廣州、成都等4個主要城市的2 054例2型糖尿病患者的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，伴2種并發(fā)癥者的直接醫(yī)療花費是無并發(fā)癥者的2倍；伴4種以上并發(fā)癥者的直接醫(yī)療花費更是高達無并發(fā)癥者的6倍[4]。

作為社區(qū)全科醫(yī)師，應(yīng)首當其沖做好健康守門員。我中心自2012年開展糖尿病項目化工作，對2型糖尿病患者實行“分層、分類、連續(xù)、簽約管理”。自2015年1月開始進行醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)，2016年步入成熟期，本研究把醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約管理模式運用到2型糖尿病的管理中，意在評價簽約服務(wù)對社區(qū)2型糖尿病患者糖化血紅蛋白、體重指數(shù)、服藥依從性、糖尿病相關(guān)知識知曉率、醫(yī)療服務(wù)滿意度的效果。

資料與方法

2016年1-12月在杭州市江干區(qū)四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪管理并且常住人口中的2型糖尿病患者500例作為研究對象。納入標準：①2型糖尿病的診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標準[5]。②管理組成員均為杭州市戶籍的參保居民。③建立電子健康檔案1年以上。④居住在本轄區(qū)1年以上。將500例患者分為兩組，按照自愿原則，268例納入簽約服務(wù)者作為管理組，232例未簽約患者作為對照組。

2型糖尿病簽約服務(wù)模式：①建立契約關(guān)系：在充分告知基礎(chǔ)上患者親自簽訂統(tǒng)一印制的《杭州市患者醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)協(xié)議書》，少數(shù)不會簽的按手印或家屬代簽，并且在杭州市邦泰信息平臺辦理注冊登記、信息登錄等工作。②提供健康管理服務(wù)：建立電子健康檔案及糖尿病檔案，提供上級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)及相關(guān)醫(yī)學(xué)咨詢。③預(yù)約聯(lián)合門診：固定每周一、周三對外開放首席糖尿病醫(yī)師及首席糖尿病護士(兼營養(yǎng)師)10～15 min二對一的預(yù)約門診服務(wù)。④醫(yī)養(yǎng)護及家庭病床上門服務(wù)：對于簽約患者中臥床行動不便并且審核通過的3名患者建立家庭病床，納入江干區(qū)醫(yī)養(yǎng)護一體化服務(wù)，除了每周固定1～2次醫(yī)師護士上門服務(wù)，上級醫(yī)院提供至少一次的指導(dǎo)服務(wù)。⑤視頻會診、聯(lián)合會診：對于2次糖化血紅蛋白不達標患者轉(zhuǎn)至每月1次的三甲醫(yī)院專家參與的視頻會診或與上級醫(yī)師共同坐診的聯(lián)合門診。⑥依托信息化技術(shù)：通過加入微信群，提供24 h值班電話、大醫(yī)在線等信息服務(wù)系統(tǒng)，進行健康教育，提醒預(yù)約門診，實現(xiàn)簽約醫(yī)患的無縫對接，保證簽約服務(wù)的質(zhì)量。

效果評價指標及方法：①糖化血紅蛋白(HbA1c)以及體重指數(shù)(BMI)：于管理前、管理1年后檢測兩組患者的糖化血紅蛋白。根據(jù)2010年中國2型糖尿病防治指南，以糖化血紅蛋白＜7%為血糖達標，并觀察體重指數(shù)的前后變化。②服藥依從性：管理前、管理后1年通過詢問、查看健康檔案系統(tǒng)，門診配藥系統(tǒng)有無漏服、停服藥物，有停服漏服為不合格，按醫(yī)囑服藥為合格。③糖尿病相關(guān)知識知曉率：在管理前、管理1年后，中心社服科用健康檔案系統(tǒng)電話及門診當面訪談形式調(diào)查糖尿病知識，包括血糖監(jiān)測、健康教育、運動、飲食、藥物5個模塊，總共10道題，每題10分。④醫(yī)療服務(wù)滿意度：中心社服科自2016年1月開始，每月5日前，對管理組及對照組按5%的比例隨機抽測患者，用健康檔案系統(tǒng)電話及門診當面訪談形式調(diào)查患者對我中心醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的滿意度，已經(jīng)抽測過的不重復(fù)抽測，非常不滿意為0分，不滿意20分，基本滿意60分，非常滿意100分。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P＜0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者的基本情況比較

表2 兩組患者糖化血紅蛋白達標數(shù)和體重指數(shù)比較(±s)

表2 兩組患者糖化血紅蛋白達標數(shù)和體重指數(shù)比較(±s)

±s組別 例數(shù) 糖化血紅蛋白達標[n(%)]體重指數(shù)( ，kg/m2)管理前 管理1年后 管理前 管理1年后管理組 264 138(52.3) 205(78.4) 24.31±1.99 23.18±1.75對照組 229 118(51.5) 158(69.0) 24.11±1.25 24.01±1.02 χ2/t 0.027 4.732 0.521 2.213 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者糖尿病知識知曉率以及服藥依從性的比較

結(jié) 果

兩組基本情況：管理隨訪1年，因拆遷、電話號碼更換、死亡等原因失訪7例，其中對照組4例，管理組3例，最終將對照組229例，管理組264例納入本研究結(jié)果。兩組基本情況比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

管理前后兩組糖化血紅蛋白以及體重指數(shù)：管理前兩組的糖化血紅蛋白以及體重指數(shù)比較，差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；管理1年后兩組的糖化血紅蛋白以及體重指數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

服藥依從性及糖尿病知識知曉率：管理前兩組的服藥醫(yī)從性比較，差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；管理1年后兩組的服藥醫(yī)從性比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。管理前兩組間糖尿病知識知曉率差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，管理1年后兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

醫(yī)療服務(wù)滿意度：抽測管理組及對照組各53例次及46例次，兩者平均分別是(94.22±2.55)分和(80.23±3.33)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。并且對“醫(yī)養(yǎng)護一體化服務(wù)簽約”并建立家庭病床的3例患者及家屬進行訪談?；颊逜為糖尿病足截肢合并神經(jīng)病變，需要導(dǎo)尿，家屬表示：“我們住在6樓沒有電梯，每次到三甲醫(yī)院導(dǎo)尿都要請120幫忙，但送回來成了大難題。社區(qū)醫(yī)生護士上門進行導(dǎo)尿并定期護士指導(dǎo)，解決了我們最大的難題?！碧悄虿『喜⑷殳彽幕颊連表示：“現(xiàn)在在家里不光有社區(qū)醫(yī)生、護士上門對血糖的調(diào)整指導(dǎo)，還有省人民醫(yī)院的護士長的上門指導(dǎo)，現(xiàn)在褥瘡明顯好轉(zhuǎn)了?！碧悄虿『喜⒆渲械幕颊逤表示：“護士至少每周2次上門測血糖血壓，醫(yī)生每周至少1次上門指導(dǎo)調(diào)整胰島素的劑量，我感覺真的方便很多，而且在慢病方面社區(qū)醫(yī)護的技術(shù)和大醫(yī)院差不多?！?/p>

討 論

近年來，糖尿病已經(jīng)成為威脅人類健康的重大慢性疾病之一。研究表明，目前50%以上的人群對糖尿病不了解，即使是患者，仍有60%的人對該病的防治認識不足，對血糖控制較差[6]。從而影響患者的身心健康和社會適應(yīng)能力。通過電話及當面訪談形式可提高患者的知識知曉率，同時醫(yī)患的及時溝通聯(lián)系，一定程度上提高了患者的服藥依從性以及對社區(qū)醫(yī)護人員的滿意度，更加有利于長期血糖的控制及體重的達標。

2型糖尿病的社區(qū)管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作的重要部分，已有研究表明社區(qū)管理是行之有效的管理模式[7]。政府開展醫(yī)養(yǎng)護一體化模式，在我國現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系下，這一做法具有前瞻性和突破性，世界其他國家也有相近或相似的服務(wù)模式[8]。在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下，我中心積極推進醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約模式，引導(dǎo)居民由全科醫(yī)生首診，逐步建立疾病分診機制，讓簽約居民享受到“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、康復(fù)回社區(qū)”的分級診療服務(wù)及預(yù)約服務(wù)，將此模式運用至2型糖尿病的管理中。

隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，人民生活水平和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)取得長足進步，我國人口平均預(yù)期壽命不斷延長，人口老齡化進程也逐步加快。我國第6次人口普查的結(jié)果顯示，我國60歲以上的老年人已達到1.78億，占全國人口數(shù)量的13.26%，已經(jīng)步入了老齡化國家的行列。2型糖尿病的患病率預(yù)計將繼續(xù)升高，如何讓已經(jīng)患病的人減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)保費用的支出是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作值得思考的問題。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)下的糖尿病管理模式提高了糖化血紅蛋白的達標率，更有利于患者控制體重，并且提高了患者的糖尿病知識知曉率、服藥依從性以及患者滿意度，醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)模式在2型糖尿病管理中值得在社區(qū)推廣。

[1]杭州市人民政府辦公廳.關(guān)于印發(fā)杭州市醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)實施方案(試行)的通知.(杭政辦函[2014]122號)[Z].2014.

[2]全國糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組.全國14省市30萬人口糖尿病調(diào)查報告[J].中華內(nèi)科雜志,1981,20(11)：678-683.

[3]Xu Y,Wang L,He J,et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA,2013,310(9)：948-958.

[4]Wang W,McGreevey WP,Fu C,et al.Type 2 diabetes mellitus inChina：a preventable economic burden[J].Am J Manag Care,2009,15(9)：593-601.

[5]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會代謝綜合征研究協(xié)作組.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會關(guān)于代謝綜合征的建議[J].中華糖尿病雜志,2004,12(2)：156-161.

[6]蔡曉雯,吳曉璇,鄒先梅,等.社區(qū)糖尿病健康教育結(jié)合隨訪對控制血糖和并發(fā)癥的效果[J].中國藥物經(jīng)濟學(xué),2013,2(2)：200-201.

[7]張字林,張茜,劉菊紅.運動干預(yù)及社區(qū)管理對2型糖尿病患者的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2014,17(22)：2634-2636.

[8]吳曉璇,鄒先梅.醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務(wù)模式的探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2015,7(9)：99-102.

Evaluation on the effect of integrated medical care and maintenance service in the management of type 2 diabetes mellitus

Gu Jing,Lu Xiaoyan
Sijiqing Community Health Service Center of Jianggan District,Hangzhou City 310016

Objective：To explore the effect of integrated medical maintenance service in the management of type 2 diabetes mellitus.Methods：500 patients with type 2 diabetes were followed-up,in which 268 cases were included in the contracted service as the management group,other 232 cases did not sign as the control group.The control group were given routine community management follow-up,and the management group

medicine maintenance services under the integration sign for type 2 diabetes.Results：After follow-up management for 1 year,the differences in standard rate of glycated hemoglobin and body mass index,the compliance rate,pass rate,awareness of diabetes knowledge were statistically significant between groups(P＜0.05).Conclusion：Integration of medical care and maintenance services management can improve the compliance rate of diabetes mellitus glycosylated hemoglobin,increase the awareness rate of patients with diabetes,medication compliance,and patient satisfaction.

Medical maintenance;Signing;Diabetes

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.15.94