樊亞琴

274700山東省鄆城縣人民醫(yī)院

宮腔鏡下治療妊娠殘留組織的研究

樊亞琴

274700山東省鄆城縣人民醫(yī)院

目的：探討宮腔鏡下治療妊娠殘留組織相較傳統(tǒng)刮宮術(shù)的優(yōu)勢。方法：收治妊娠殘留組織患者74例，分為宮腔鏡手術(shù)38例(A組)和盲刮36例(B組)。結(jié)果：兩組在手術(shù)時間及術(shù)后出血時間方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而在術(shù)中失血量、宮腔粘連、宮內(nèi)殘留及術(shù)后并發(fā)癥方面，A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：宮腔鏡治療妊娠殘留明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的刮宮術(shù)。

宮腔鏡；妊娠殘留；盲目刮宮術(shù)

隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展和迅速普及，宮內(nèi)病變患者已絕大部分選擇宮腔鏡手術(shù)。此治療方法主要存在于技術(shù)和財(cái)力較集中的大醫(yī)院，對于基層醫(yī)院來說，開展和熟練掌握該項(xiàng)技術(shù)還存在一定困難。在國內(nèi)宮腔鏡手術(shù)僅僅是集中在技術(shù)層面的推廣上，缺乏科學(xué)的隨機(jī)對照試驗(yàn)來說明宮腔鏡技術(shù)和盲刮的優(yōu)缺點(diǎn)，限制了為進(jìn)一步創(chuàng)新型改造提供理論依據(jù)。本研究目的就是在掌握兩種技術(shù)的基礎(chǔ)上，在基層醫(yī)院缺少腹腔鏡及B超指引的條件下，宮腔鏡下治療妊娠殘留組織，通過隨機(jī)對照的方法來研究宮腔鏡治療妊娠殘留組織的可行性和有效性。

資料與方法

收治妊娠物殘留患者74例。按照隨機(jī)數(shù)字表法根據(jù)患者就診時間先后決定進(jìn)入A組38例或B組36例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①B超診斷宮內(nèi)有殘留組織；②藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)后陰道流血＞10 d；③自然流產(chǎn)或引產(chǎn)后陰道持續(xù)流血＞10 d；④妊娠分娩后陰道流血＞1個月；⑤引產(chǎn)或分娩時已診斷的胎盤滯留；⑥無明顯手術(shù)禁忌證；⑦患者同意手術(shù)，術(shù)前向患者說明病情，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證的患者；②不愿手術(shù)者；③急性盆腔感染者。

手術(shù)方法：A組實(shí)施宮腔鏡下病灶祛除術(shù)，B組實(shí)施刮宮術(shù)。術(shù)后治療方法相同。A組在宮腔鏡下操作，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，陰道窺器暴露宮頸，擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸，探針探明宮腔深度和方向，接通液彭宮泵，調(diào)整壓力至100 mmHg左右，5%葡萄糖液體彭宮，調(diào)整液體流量，使宮腔內(nèi)壓達(dá)到所需壓力，鏡下可見：子宮宮頸是否有息肉或粘連，內(nèi)膜顏色、厚度、有無息肉，觀察宮底、宮腔前后壁有無肌瘤、縱隔，宮腔粘連否，雙側(cè)輸卵管開口。如果有殘留組織且清晰可見，鏡下可用異物鉗或刮匙、電切環(huán)等將殘留組織取出。因在直視下手術(shù)，術(shù)中不損傷正常宮腔組織。如果術(shù)中出血多，可能是切除到子宮肌層，則停止手術(shù)，采用雙腔管注水10 mL壓迫止血，術(shù)后24 h來院取出。B組進(jìn)行盲刮，常規(guī)消毒、擴(kuò)宮，以感覺子宮肌壁粗糙為止，出血多時停止手術(shù)，應(yīng)用宮縮劑。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：SPSS 21.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對資料的t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

宮腔鏡下宮內(nèi)殘留直視下可見，因疑胎盤植入而直接注射MTX，1次完成手術(shù)。盲刮的患者全部需要經(jīng)過B超檢查確定是否還有宮內(nèi)殘留。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，宮腔鏡手術(shù)與盲刮在手術(shù)時間及術(shù)后出血時間方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有基本相似的效果；而在術(shù)中失血量、宮內(nèi)殘留方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。宮腔鏡組與常規(guī)刮宮組圍手術(shù)期情況，見表1。

術(shù)后隨訪半年，在術(shù)后粘連方面，盲刮者明顯多于宮腔鏡鏡組，可能是由于反復(fù)刮宮，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，宮腔粘連的機(jī)會增加。宮腔鏡因其直觀、可視的優(yōu)勢，不僅對殘留組織可直接診斷，減少了B超的重復(fù)檢查，而且可以直接、準(zhǔn)確地取出殘留組織，縮短了病程，減輕了患者痛苦及費(fèi)用負(fù)擔(dān)，值得推廣和應(yīng)用。所以宮腔鏡下治療妊娠殘留組織的方法完全有可能取代傳統(tǒng)刮宮術(shù)。

表1 兩組圍手術(shù)期情況的比較

討 論

近年來，隨著宮腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，宮腔鏡以其直觀可視的優(yōu)勢已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床的檢查和治療，被譽(yù)為宮腔內(nèi)病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

傳統(tǒng)的刮宮術(shù)由于是盲刮，容易刮宮過度、子宮穿孔或漏刮，子宮內(nèi)膜過度受損易致宮腔粘連、月經(jīng)改變及不孕；漏刮患者常常需要二次手術(shù)，給患者帶來了更多的痛苦，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。魯爾芬等對160例不全流產(chǎn)患者行直接清宮術(shù)與宮腔鏡下清宮術(shù)進(jìn)行比較[1]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有在宮腔鏡下完成清宮術(shù)的患者無一例發(fā)生宮腔殘留物，總有效率100%，盲 刮組術(shù)后殘留物8例，總有效率90%，顯著高于宮腔鏡組，兩組療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此，宮腔鏡在診治不全流產(chǎn)中妊娠殘留物清除徹底，月經(jīng)恢復(fù)快，避免了反復(fù)清宮造成的感染、內(nèi)膜損傷及不孕等，既安全有效，又減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床廣泛推廣。鄧柳枝等也報告對宮內(nèi)妊娠組織殘留患者利用診斷性宮腔鏡系統(tǒng)進(jìn)行診治[2]，對無宮腔粘連者，均行定位刮宮術(shù)，術(shù)畢再次置鏡，證實(shí)殘留物消失。宮內(nèi)妊娠組織殘留合并宮腔粘連者，行宮腔鏡下粘連分離+清宮術(shù)/電切術(shù)，與傳統(tǒng)的盲刮相比，優(yōu)勢明顯。

賈淑麗對流產(chǎn)后有異常的陰道出血患者進(jìn)行宮腔鏡檢查[3]，確診宮內(nèi)妊娠組織殘留者行電切手術(shù)，結(jié)果顯示宮腔鏡組治愈率96.55%，直接清宮組治愈率48.28%。在本研究中，我們的結(jié)果也顯示宮腔鏡下妊娠物殘留祛除術(shù)在治愈率、術(shù)后出血時間、宮腔粘連及并發(fā)癥方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)刮宮術(shù)。

血清β-hCG是診斷妊娠最為敏感的血液學(xué)指標(biāo)，不完全流產(chǎn)如子宮內(nèi)尚有胎盤組織殘存，hCG檢查仍可呈陽性；完全流產(chǎn)或死胎時hCG由陽性轉(zhuǎn)陰性，因此可作為吸宮治療的參考依據(jù)。趙素玲對流產(chǎn)后陰道流血，超聲檢查提示有宮腔異常回聲[4]，傳統(tǒng)清宮1次無好轉(zhuǎn)，遂行宮腔鏡檢查術(shù)的30例患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示手術(shù)均1次完全祛除殘留物，無手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后2周復(fù)查血清β-hCG均正常，超聲檢查宮腔內(nèi)無占位性病變；與病理結(jié)果比較，宮腔鏡診斷宮內(nèi)妊娠蛻膜及絨毛殘留的符合率高達(dá)100%，從而證明宮腔鏡可診斷宮內(nèi)妊娠組織殘留及殘留物的位置、形狀、大小，并在直視下對宮內(nèi)妊娠組織殘留的患者進(jìn)行確切有效的治療。對于經(jīng)常規(guī)刮宮2次以上仍不能刮凈的難治性妊娠物殘留患者，陳云琴等通過宮腔鏡檢查[5]，22例中有3例為宮角部妊娠物殘留，宮角妊娠1例，2例患者為宮腔內(nèi)胎骨殘留，合并宮腔粘連3例。所有患者經(jīng)宮腔鏡定位后鉗夾或鏡下直接鉗夾，均1次成功，無子宮穿孔、陰道大出血等并發(fā)癥。在有條件的醫(yī)院中，B超監(jiān)測下清宮術(shù)明顯提高了清宮的準(zhǔn)確性及成功率，而羅蒲英等對162例確診復(fù)雜宮內(nèi)胚物殘留病例進(jìn)行回顧性分析[6]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：宮腔鏡下清宮術(shù)檢查準(zhǔn)確率(98.86%)高于B超監(jiān)測下清宮術(shù)(85.86%)，術(shù)中平均出血量、平均手術(shù)時間、手術(shù)成功率均優(yōu)于對照組，因此，宮腔鏡處理妊娠病灶效果好，安全性高。

宮腔粘連是盲刮的一個非常重要的并發(fā)癥，可導(dǎo)致月經(jīng)減少，甚至閉經(jīng)，也是不孕的重要原因。吳書儀分析21例宮腔粘連合并稽留流產(chǎn)或合并妊娠物殘留清宮失敗患者經(jīng)宮腔鏡的診治過程[7]，臨床隨訪術(shù)后宮腔粘連的治愈率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，21例宮腔粘連合并稽留流產(chǎn)或合并妊娠物殘留清宮失敗患者均經(jīng)宮腔鏡檢查明確診斷并行宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)+清宮術(shù)，術(shù)后輔以人工周期治療3個月，宮腔粘連治療有效率71.4%。因此，宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)+清宮術(shù)是宮腔粘連合并稽留流產(chǎn)或合并妊娠物殘留有效、微創(chuàng)、安全的治療方法。

子宮畸形、子宮內(nèi)病變也是常規(guī)刮宮不能完全清除殘留妊娠物的一個重要原因，而宮腔鏡則因其直觀、靈活的優(yōu)勢，可以準(zhǔn)確、有效地治療宮腔內(nèi)妊娠物殘留，且具有微創(chuàng)性。艾戰(zhàn)平回顧性分析確診為宮腔內(nèi)妊娠物殘留的55例病例在宮腔鏡下的診斷及治療的情況[8]。結(jié)果：宮腔形態(tài)正常，宮腔內(nèi)妊娠物殘留21例，妊娠合并宮腔粘連8例，子宮縱隔4例，雙子宮2例，子宮多發(fā)性肌瘤或子宮腺肌病，腺肌瘤7例，子宮內(nèi)膜多發(fā)息肉6例，瘢痕子宮憩室2例，宮角妊娠5例。宮腔鏡檢查后清宮治療41例，B超監(jiān)測下宮腔鏡電切術(shù)14例。均治愈。

社會經(jīng)濟(jì)效益分析：宮腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，使患者在圍手術(shù)期遭受較少的痛苦，術(shù)中出血少，并發(fā)癥少，宮內(nèi)再殘留的發(fā)生率低，手術(shù)時間段，術(shù)后恢復(fù)快，不但減輕了患者精神負(fù)擔(dān)，而且術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥顯著減少。在基層醫(yī)院，如果此項(xiàng)技術(shù)能得以廣泛推廣，將不再使患者多次往返于大醫(yī)院診治，不僅給患者節(jié)省了大量的人力財(cái)力，也為大醫(yī)院減輕了負(fù)擔(dān)，在一定程度上緩解了患者看病難的問題，具有非常顯著的社會效益。

[1]魯爾芬,姚銳.宮腔鏡在診治不全流產(chǎn)中的療效觀察[J].中國保健營養(yǎng),2014,24(3)：13770.

[2]鄧柳枝,葉輝霞.診斷性宮腔鏡在宮內(nèi)妊娠組織殘留診治中的臨床應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2014,30(7)：18-19.

[3]賈淑麗.宮內(nèi)妊娠組織殘留58例宮腔鏡下診治分析[J].中國醫(yī)藥指南,2013(21)：621-622.

[4]趙素玲.宮腔鏡診治宮內(nèi)妊娠組織殘留30例分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(34)：50-51.

[5]陳云琴,林亞.宮腔鏡對宮腔內(nèi)妊娠物殘留的診治價值[J].中國內(nèi)鏡雜志,2005,11(6)：569-571.

[6]羅蒲英,凌燕,彭詩維.宮腔鏡對復(fù)雜宮內(nèi)胚物殘留的診治價值[J].中國婦幼保健,2014,29(5)：802-804.

[7]吳書儀.宮腔鏡在宮腔粘連合并稽留流產(chǎn)或合并妊娠物殘留清宮失敗診治中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2015,14(1)：13-15.

[8]艾戰(zhàn)平.宮腔鏡診治宮腔內(nèi)妊娠物殘留55例分析[J].中國醫(yī)藥指南,2014,13(19)：272-273.

Study on the treatment of residual pregnancy tissue under hysteroscope

Fan Yaqin
The People's Hospital of Yuncheng County,Shandong Province 274700

Objective：To investigate the advantages of hysteroscopy in the treatment of residual pregnancy tissue compared with traditional blind curettage.Methods：A total of 74 patients with residual pregnancy were selected.They were divided into the A group with 38 cases and the B group with 36 cases.The A group were treated with hysteroscopic operation,and the B group treated with blind curettage.Results：There had no obviously differences in the operative time and postoperative bleeding time between groups(P＞0.05);and in the intraoperative blood loss,complications,intrauterine adhesion and even intrauterine residue after operation,A group were better than B group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion：Hysteroscopy in the treatment of residual pregnancy is better than the traditional blind curettage.

Hysteroscope;Residual pregnancy;Blind curettage

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.15.23