李冬華 王健

200127上海塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1

200032上海中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科2

提高基層醫(yī)院高血壓治療達(dá)標(biāo)率不應(yīng)忽視噻嗪類利尿劑

李冬華1王健2

200127上海塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1

200032上海中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科2

目的：探討聯(lián)合應(yīng)用氫氯噻嗪利尿劑對(duì)提高社區(qū)高血壓控制率的效果。方法：收治高血壓患者90例，常規(guī)治療不理想后，聯(lián)合使用氫氯噻嗪治療。結(jié)果：小劑量的噻嗪類利尿藥對(duì)空腹血糖、尿酸、總膽固醇、甘油三酯、電解質(zhì)無(wú)明顯影響。與其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用后，可將高血壓降低到理想水平。結(jié)論：在基層醫(yī)療單位，噻嗪類與其他抗高血壓藥物聯(lián)合使用是獲得和保持理想的目標(biāo)血壓水平的好方法，可以降低醫(yī)療費(fèi)用。

氫氯噻嗪利尿劑；高血壓；基層醫(yī)院

噻嗪類利尿劑作用于髓袢升支的皮質(zhì)部位和遠(yuǎn)曲小管前段，可抑制鈉離子、氯離子和水的再吸收，自1957年首個(gè)真正用于臨床高血壓治療的噻嗪類利尿劑氯噻酮問(wèn)世以來(lái)，利尿劑用于高血壓治療至今已有數(shù)十年歷史[1]。噻嗪類利尿劑是現(xiàn)有最廉價(jià)的高血壓治療藥物。無(wú)論是我國(guó)傳統(tǒng)的小復(fù)方降壓制劑如復(fù)方降壓片、珍菊降壓片、藏藥降壓片和北京降壓0號(hào)，還是國(guó)內(nèi)外新上市的固定劑量復(fù)方制劑，與血管緊張素受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻斷劑等搭配的幾乎都是小劑量噻嗪類利尿劑[2]。這種含有小劑量噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑，增效的同時(shí)不增加成本，性價(jià)比高，不良反應(yīng)少，且固定劑量復(fù)方制劑服用方便，利于提高患者的依從性，提高高血壓的控制率。

資料與方法

2016年3月-10月收治原發(fā)性高血壓患者90例，男51例，女39例，年齡38～82歲。

方法：先按常規(guī)給予國(guó)產(chǎn)的鈣離子拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻斷劑(ARB)及β受體阻滯劑(BB)，單藥或起始就聯(lián)合應(yīng)用CCB+ACEI或CCB+ARB，也有聯(lián)用3類降壓藥者，如CCB+ACEI+BB，或CCB+ARB+BB，其中單藥24例，雙藥51例，3藥15例，3周后測(cè)血壓，血壓仍未達(dá)標(biāo)者，納入本研究，所有患者加用氫氯噻嗪口服12.5 mg/d。3周后再測(cè)血壓。應(yīng)用氫氯噻嗪前及3周后均測(cè)血脂、血糖、尿酸及電解質(zhì)，共收集90例。加用了氫氯噻嗪者稱組2，之前稱組1。血壓按診室測(cè)量規(guī)范，被測(cè)者至少安靜休息5 min，前半小時(shí)禁煙、酒、咖啡等刺激品。坐位，測(cè)壓手臂與心臟同水平，間隔2 min復(fù)測(cè)，取2次血壓均值為準(zhǔn)。血壓測(cè)量時(shí)間均在上午8：00-11：00。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。劑量資料以(±s)表示。應(yīng)用氫氯噻嗪前后患者化驗(yàn)或血壓數(shù)據(jù)均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

噻嗪類降壓藥與它藥的協(xié)同效應(yīng)：未用氫氯噻嗪前的降壓治療及聯(lián)合氫氯噻嗪后與治療前比較，血壓均顯著降低(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

噻嗪類降壓藥對(duì)血脂、血糖的影響：噻嗪類利尿劑對(duì)血脂、血糖無(wú)顯著影響(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

噻嗪類降壓藥對(duì)電解質(zhì)及尿酸的影響：噻嗪類利尿劑對(duì)尿酸、血K+及Cl-無(wú)顯著影響，降低血Na+，但幅度無(wú)臨床意義，見(jiàn)表3。

討 論

能將高血壓慢性病患者留在社區(qū)醫(yī)院治療的關(guān)鍵是提高基層醫(yī)院高血壓治療的達(dá)標(biāo)率。在社區(qū)醫(yī)院，CCB、ACEI或ARB甚至BB常被單用或聯(lián)用，而噻嗪類利尿藥因缺乏學(xué)術(shù)推介或者顧慮不良反應(yīng)，應(yīng)用較少[3]。實(shí)際上，噻嗪類藥自有高血壓指南起直至最新版指南(JNC1至JNC8)均被列為一線降壓藥，從未改變過(guò)，它是性價(jià)比最高的降壓藥，JNC7甚至提出高血壓治療首先應(yīng)選噻嗪類利尿劑，可單用或與其他類降壓藥聯(lián)用。

高血壓的發(fā)病機(jī)理主要為鹽攝入較多血容量增加、RAAS系統(tǒng)的激活及交感神經(jīng)系的興奮。各種高血壓狀態(tài)多少均牽涉到了腎臟Na+排泄的異常[4]，較重的高血壓所致的腎小球硬化，腎器質(zhì)性疾病所導(dǎo)致的腎單位減少，Na+排泄亦減少。機(jī)體血壓反饋性增高，以促進(jìn)Na+排泄，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境平衡。噻嗪類利尿藥的排Na+導(dǎo)致其降壓作用，且可協(xié)同增強(qiáng)各類降壓藥降壓效應(yīng)。頑固性高血壓指聯(lián)用3種降壓藥尚不能達(dá)標(biāo)的重度高血壓，而且所用藥物必須包括噻嗪類利尿劑，未用利尿劑血壓不達(dá)標(biāo)還不能稱為難治性高血壓[5]。本文90例患者24例用1種，51例用2種，15例用了3種降壓藥，但未加氫氯噻嗪前，血壓未達(dá)標(biāo)，加了氫氯噻嗪后高血壓明顯改善，說(shuō)明上述論斷有其合理性。

國(guó)外較早就已生產(chǎn)含有噻嗪類利尿劑的單片復(fù)方制劑(SPC)了，如海捷亞、復(fù)代文、復(fù)傲坦、安搏諾等，如果SPC未奏效，利尿劑不變，可增加CCB或ACEI等劑量。國(guó)內(nèi)廠商目前亦接踵生產(chǎn)了便宜的類似產(chǎn)品，可以說(shuō)，如果沒(méi)有這類強(qiáng)制性復(fù)合SPC藥，社區(qū)醫(yī)院考慮應(yīng)用噻嗪類利尿劑的概率就會(huì)較低。再有，基層醫(yī)院所用CCB、ACEI、ARB等較多為國(guó)產(chǎn)品，只要配伍恰當(dāng)，同樣有效，能大幅降低醫(yī)保費(fèi)用。利尿劑降壓的主要機(jī)制為排Na+，而非單純的排水，襻利尿劑利尿作用遠(yuǎn)強(qiáng)于氫氯噻嗪，但降壓作用卻低于后者即緣于此因。正因?yàn)榭康氖桥臢a+作用，故氫氯噻嗪劑量低，僅12.5～25 mg/d，其在血脂、血糖及尿酸方面的不良反應(yīng)并不突出，不應(yīng)作為排斥使用的依據(jù)。市級(jí)醫(yī)院聯(lián)用方案，到了社區(qū)醫(yī)院因顧忌噻嗪類藥對(duì)尿酸、血糖及血鉀的不利影響而常被刪除，以致患者血壓再度波動(dòng)而重回上級(jí)醫(yī)院。本文顯示小劑量噻嗪類利尿劑用于高血壓，對(duì)血脂、血糖及尿酸影響甚少，90例患者服前空腹血糖、尿酸、總膽固醇、甘油三酯、血鉀、水平與服后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅血Na+降低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但降低幅度無(wú)臨床意義。文獻(xiàn)早有報(bào)道，與ACEI制劑相比，應(yīng)用噻嗪類利尿劑無(wú)糖尿病新發(fā)率增加現(xiàn)象。血K+如有下降，多在3.1～3.5 mg/L，患者如無(wú)嚴(yán)重心血管疾病，未合用地高辛、抗心律失常等藥物，不需強(qiáng)力處理，使用小劑量氫氯噻嗪便致血K+下降至3.1 mg/L以下，便應(yīng)考慮鑒別有無(wú)原發(fā)性醛固酮增多癥或K+攝入減少吐瀉等癥，處理一般聯(lián)用螺內(nèi)酯或補(bǔ)充鉀劑即可。

表1 患者治療前血壓情況(±s，mmHg)

表1 患者治療前血壓情況(±s，mmHg)

注：與組1比較，#P＜0.05，與組2比較，?P＜0.05。

組別 SBP DBP初始血壓(組1) 181.0±12.6 96.7±10.8復(fù)診血壓(組2) 167.7±9.4# 89.8±7.9#應(yīng)用氫氯噻嗪后血壓 139.8±9.0? 81.1±5.6?

表2 噻嗪類降壓藥對(duì)血脂、血糖的影響(±s，mmol/L)

表2 噻嗪類降壓藥對(duì)血脂、血糖的影響(±s，mmol/L)

組別 血脂 血糖TG TC LDL HDL組1 1.52±0.76 4.52±0.95 2.65±0.80 1.36±0.33 5.5±0.78組2 1.55±0.82 4.53±1.03 2.58±0.85 1.33±0.35 5.6±0.75 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 噻嗪類降壓藥對(duì)電解質(zhì)及尿酸的影響(±s，mmol/L)

表3 噻嗪類降壓藥對(duì)電解質(zhì)及尿酸的影響(±s，mmol/L)

組別 電解質(zhì) UA K+ Na+ Cl-組1 4.17±0.2 142.2±1.8 104.6±2.8 352.1±92.0組2 4.15±0.4 140.8±2.6 104.1±2.8 357.7±91.6 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

總之，基層醫(yī)院所見(jiàn)高血壓絕大多數(shù)為原發(fā)性高血壓，氫氯噻嗪利尿劑價(jià)低效好，患者依從性佳，醫(yī)生不應(yīng)忽視這一最基本的降壓治療，這對(duì)提高高血壓治療達(dá)標(biāo)率，降低醫(yī)保費(fèi)用，基層醫(yī)院留住高血壓慢性病患者有相當(dāng)實(shí)際的意義。

[1]郭良玉,戴友平.降壓治療中噻嗪類利尿劑的選擇[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2016,14(5)：505-509.

[2]王曉華,劉玉敏.心內(nèi)科五類抗高血壓藥物的臨床應(yīng)用分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(5)：948-950.

[3]王紅玫,尹建華.依那普利聯(lián)合小劑量氫氯噻嗪在高血壓危象急救中的臨床療效觀察[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,37(3)：45-48.[4]周長(zhǎng)文,賈駿,陳遠(yuǎn)勤,等.氫氯噻嗪氯沙坦及其復(fù)方制劑對(duì)高血壓患者血清尿酸水平的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2015,12(14)：2082-2087.

[5]房秋菊.厄貝沙坦/氫氯噻嗪治療原發(fā)性高血壓療效觀察[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2014,21(2)：299-300.

Thiazide diuretics should not been ignored in improving the treatment rate of hypertension in primary hospital

Li Donghua1,Wang Jian2
Tangqiao Community Health Service Center of Shanghai 2001271
Department of General Surgery,Zhongshan Hospital of Shanghai 2000322

Objective：To investigate the effect of combined use of hydrochlorothiazide on the control of hypertension in community.Methods：90 patients with hypertension were selected.They were treated with hydrochlorothiazide after conventional treatment not ideal.Results：Low dose thiazide diuretics has no significant effect on fasting blood glucose,uric acid,total cholesterol,triglyceride and electrolyte.When combined with other antihypertensive drugs,hypertension can be reduced to the desired level.Conclusion：Combined thiazide with other antihypertensive drugs in primary care units is a good way to obtain and maintain the ideal target blood pressure level,and it also can reduce medical costs.

Hydrochlorothiazide diuretics;Hypertension;Primary hospital

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.15.12