王燕+那娜

【摘要】 目的 探討新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)母兒的影響。方法 500例2013年1月1日～12月31日經(jīng)陰道試產(chǎn)孕產(chǎn)婦為對(duì)照組；500例2015 年1 月1 日～12月31 日經(jīng)陰道孕產(chǎn)婦為研究組， 比較兩組母嬰結(jié)局及剖宮產(chǎn)原因構(gòu)成比。結(jié)果 研究組剖宮產(chǎn)率（33.6%）低于對(duì)照組（48.2%）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率與對(duì)照組比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組剖宮產(chǎn)原因構(gòu)成比比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 其中研究組產(chǎn)程異常所占比例為19.6%（33/168）， 明顯低于對(duì)照組的41.1%（99/241）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理產(chǎn)程可以降低剖宮產(chǎn)率， 且不增加產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率。

【關(guān)鍵詞】 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)；分娩；剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血；新生兒窒息

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.049

隨著《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）》的提出， 國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的醫(yī)院嘗試應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理產(chǎn)程[1]。本研究在本院經(jīng)陰試產(chǎn)孕產(chǎn)婦分娩數(shù)據(jù)中隨機(jī)抽取舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)500例、新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)500例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析兩種標(biāo)準(zhǔn)在產(chǎn)程的處理及應(yīng)用上對(duì)孕產(chǎn)婦及新生兒預(yù)后的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機(jī)抽取本院2013 年1 月1 日～12 月31 日經(jīng)陰道試產(chǎn)孕產(chǎn)婦500例為對(duì)照組；隨機(jī)抽取2015 年1 月1 日～12月31 日經(jīng)陰道孕產(chǎn)婦500例為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦， 單胎、足月、頭位；②健康孕產(chǎn)婦， 無(wú)妊娠并發(fā)癥及合并癥；③非瘢痕子宮；④胎兒未顯示畸形。

1. 2 方法 對(duì)照組中經(jīng)陰道試產(chǎn)的孕婦產(chǎn)程處理參照舊產(chǎn)程弗里德曼氏（Friedman）產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)。研究組參照《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)》[1]為標(biāo)準(zhǔn)。

1. 3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率等數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、比較、分析。

1. 4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)后出血、新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組母嬰結(jié)局比較 研究組剖宮產(chǎn)率（33.6%）低于對(duì)照組（48.2%）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率與對(duì)照組比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組剖宮產(chǎn)原因構(gòu)成比的比較 兩組剖宮產(chǎn)原因構(gòu)成比比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 其中研究組產(chǎn)程異常所占比例為19.6%（33/168）， 明顯低于對(duì)照組的41.1%（99/241）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

以往國(guó)內(nèi)外產(chǎn)科學(xué)者在處理產(chǎn)程方面， 一直參照Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)[2]。近幾年來(lái)， 越來(lái)越多的學(xué)者提出傳統(tǒng)產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)存在一定的缺陷， 臨床上孕產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展個(gè)體差異很大， 分娩是一個(gè)自然過(guò)程， 臨床應(yīng)該尊重其自然規(guī)律， 而非把它標(biāo)準(zhǔn)化[3-5]。2012 年美國(guó)明確了活躍期的起始點(diǎn)在宮口擴(kuò)張6 cm， 修改了活躍期停滯和第二產(chǎn)程停滯的定義[6-8]。2014年我國(guó)提出了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）》[1]及《關(guān)注和采納正常產(chǎn)程和產(chǎn)程異常的新標(biāo)準(zhǔn)》[2]。2015年石琪等[3]提出推廣新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)陰道分娩， 有學(xué)者在全國(guó)各大醫(yī)院推行新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)， 尋求符合中國(guó)人的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理規(guī)范， 有利于人類分娩的自然規(guī)律， 同時(shí)降低剖宮產(chǎn)率， 保證母兒安全[9]。

3. 1 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)與剖宮產(chǎn)率 面對(duì)越來(lái)越來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)疑， 最近Friedman 在AJOG 上聲明聲明其從來(lái)沒(méi)有界定活躍期的起點(diǎn)， 認(rèn)為從3～6 cm 任意位置都可能成為活躍期起點(diǎn)， 強(qiáng)調(diào)了產(chǎn)程的個(gè)體化。2015年章小維等[4]研究指出宮口擴(kuò)張6 cm 之前活躍期停滯者， 仍有陰道分娩機(jī)會(huì)， 不應(yīng)該將宮口開(kāi)大3～4 cm作為活躍期的起點(diǎn)， 孕產(chǎn)婦個(gè)體差異很大， 應(yīng)該給予孕產(chǎn)婦充分試產(chǎn)的機(jī)會(huì)， 應(yīng)減少宮口開(kāi)大3 cm停滯者行剖宮產(chǎn)的比例， 所以活躍期起始點(diǎn)應(yīng)該改變。因此在經(jīng)陰試產(chǎn)的過(guò)程中， 若排除胎兒窘迫及頭盆不稱應(yīng)給予充分試產(chǎn)， 個(gè)體化對(duì)待。本研究顯示， 應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理產(chǎn)程可以促進(jìn)陰道分娩， 產(chǎn)程異常在剖宮產(chǎn)指征中的構(gòu)成比明顯降低， 剖宮產(chǎn)率明顯降低。在既往的剖宮產(chǎn)病例中相當(dāng)一部分產(chǎn)婦因?yàn)闈摲谘娱L(zhǎng)、活躍期延長(zhǎng)或停滯手術(shù)， 根據(jù)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)， 以往的部分產(chǎn)婦可能還需一定時(shí)間的待產(chǎn)， 極有可能成功經(jīng)陰分娩。

3. 2 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)與母兒預(yù)后 2001年Honjo 等[5]文章中也提到了產(chǎn)程時(shí)限與新生兒預(yù)后可能相關(guān)。2007年鐘利若等[6]的研究認(rèn)為隨著第2產(chǎn)程時(shí)限的延長(zhǎng)胎兒酸血癥的發(fā)生率及新生兒轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU） 的發(fā)生率明顯增高。2010年Zhang 等[7]應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理后新生兒轉(zhuǎn)科率升高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不過(guò)也有學(xué)者得出不同的結(jié)論， 劉清等[8]研究指出應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可以降低剖宮產(chǎn)率， 研究顯示產(chǎn)后出血、新生兒窒息、產(chǎn)褥感染與舊產(chǎn)程組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 并沒(méi)有增加不良母兒結(jié)局。本文研究顯示兩組新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） ， 說(shuō)明新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)新生兒短期預(yù)后沒(méi)有影響， 長(zhǎng)期影響還需進(jìn)一步研究。

總之， 產(chǎn)程的正確處理可促進(jìn)自然分娩， 降低剖宮產(chǎn)率。隨著分娩人群特點(diǎn)的改變、孕齡增加、胎兒體重增加、分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施， 產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)肯定隨之改變， 故現(xiàn)國(guó)內(nèi)學(xué)者已經(jīng)在尋求符合中國(guó)的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)。但舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在臨床已經(jīng)應(yīng)用幾十年， 廣大產(chǎn)科工作者對(duì)此根深蒂固， 往往在接受新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的理念上有一定的困難， 或者是拒絕接受新的觀念， 認(rèn)為新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)是基于美國(guó)數(shù)據(jù)研究提出， 不符合中國(guó)人。為了讓大家接受新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)， 張軍教授等[9]已經(jīng)在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了兩項(xiàng)大規(guī)模的調(diào)查研究：《全國(guó)分娩調(diào)查》和《中國(guó)產(chǎn)程研究》。在臨床一線的工作者遇到產(chǎn)程處理問(wèn)題方面， 可以根據(jù)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)做一些改變， 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母兒情況， 保證母兒安全的基礎(chǔ)上給予孕產(chǎn)婦足夠的耐心及指導(dǎo)， 以獲得成功的陰道分娩機(jī)會(huì)。

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