陳士偉 郭江梅?

寄生蟲(chóng)陽(yáng)性患者四例分析

陳士偉 郭江梅?

寄生蟲(chóng)是一類(lèi)嚴(yán)重危害人體健康的病原體。我國(guó)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期有效防治，人群感染率呈逐年下降趨勢(shì)，2006～2013年監(jiān)測(cè)期間，土源性線(xiàn)蟲(chóng)病國(guó)家級(jí)監(jiān)測(cè)點(diǎn)人群感染率從20.88%下降至3.12%［1］。寄生蟲(chóng)成蟲(chóng)或寄生蟲(chóng)卵作為形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的一部分，手工操作為主，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，尤其是通過(guò)糞便查找蟲(chóng)卵的工作，隨意應(yīng)付現(xiàn)象嚴(yán)重，加之有經(jīng)驗(yàn)?zāi)軠?zhǔn)確識(shí)別寄生蟲(chóng)成蟲(chóng)和蟲(chóng)卵的檢驗(yàn)人員較少，實(shí)際檢出率極低，導(dǎo)致寄生蟲(chóng)感染者未能得到及時(shí)的診斷，經(jīng)常輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，病因難定。本文對(duì)4例寄生蟲(chóng)檢出陽(yáng)性患者的患者資料進(jìn)行回顧分析，以加強(qiáng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員學(xué)習(xí)寄生蟲(chóng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的必要性。

1 臨床資料

病例1 患者，男，48歲。2010年1月18日收住神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)，反復(fù)發(fā)熱，伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，一直查尋病因。血常規(guī)結(jié)果：WBC5.2×109/L，白細(xì)胞分類(lèi)N66%，L27%，M6%，E1%；HB69g/L；PLT 81×109/L。貧血嚴(yán)重，血小板偏低。復(fù)查多次血常規(guī)，檢測(cè)數(shù)據(jù)無(wú)大差異。臨床要求查找瘧原蟲(chóng)。此時(shí)正是一年中最冷的時(shí)候，蚊蟲(chóng)稀少，檢驗(yàn)人員主觀認(rèn)為不可能查到瘧原蟲(chóng)；又因長(zhǎng)時(shí)間無(wú)診斷此類(lèi)患者的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)瘧原蟲(chóng)的形態(tài)認(rèn)識(shí)模糊。該患者經(jīng)多次反復(fù)檢驗(yàn)，多名檢驗(yàn)人員接檢，無(wú)果，后經(jīng)一名有經(jīng)驗(yàn)人員重新制片、染色、鏡檢后發(fā)現(xiàn)：血膜上除觀察到正常血細(xì)胞外，還存在其他有形成分，主要有兩種形態(tài)：（1）紅細(xì)胞內(nèi)形似指環(huán)狀物，一個(gè)或兩個(gè)。（2）形似新月或香蕉狀物（見(jiàn)圖1）。其形態(tài)符合惡性瘧小滋養(yǎng)和配子體特點(diǎn)，考慮為惡性瘧原蟲(chóng)感染。復(fù)檢陰性標(biāo)本，存在漏檢情況。惡性瘧原蟲(chóng)配子體在外周血中出現(xiàn)較晚，常在原蟲(chóng)血癥后7～11d出現(xiàn)［3］。后經(jīng)了解，該患者為非洲務(wù)工春節(jié)返鄉(xiāng)人員，上報(bào)，確診。

圖1 惡性瘧疾小滋養(yǎng)體和配子體（×1000）

病例2 患者，男，38歲。2013年8月2日收住呼吸科。血常規(guī)結(jié)果：WBC6.5×109/L，HB100g/L；PLT 52×109/ L。輕度貧血，血小板低。普通薄血涂片，姬氏染色，油鏡下觀察，除正常血細(xì)胞外，還出現(xiàn)其他的有形成分（見(jiàn)圖2），初步判定為瘧原蟲(chóng)，但不明確屬于哪一種瘧原蟲(chóng)。該例瘧原蟲(chóng)，形態(tài)多異，歸納主要有以下幾種：（1）紅細(xì)胞內(nèi)環(huán)狀體，多為一個(gè)。（2）寬帶狀的大滋養(yǎng)體。（3）6～8個(gè)排成環(huán)狀的成熟裂殖體。（4）接近紅細(xì)胞大小，圓形，胞質(zhì)豐富，紫紅色核的配子體。寄生的紅細(xì)胞變化不明顯。查閱瘧原蟲(chóng)的相關(guān)資料，以上形態(tài)，符合三日瘧原蟲(chóng)的特點(diǎn)。而我國(guó)三日瘧原蟲(chóng)少見(jiàn)［2］，如不熟悉其各期的形態(tài)特點(diǎn)易錯(cuò)判。經(jīng)了解，該患者為出國(guó)返鄉(xiāng)人員。上報(bào)，確診。

圖2 三日瘧大滋養(yǎng)體、成熟裂殖體、配子體（×1000）

病例3 患者，女，年齡31歲，門(mén)診就診。因大便后發(fā)現(xiàn)白色線(xiàn)頭狀生物附著，于2013年8月24日來(lái)本院就診。送檢時(shí)白色線(xiàn)頭狀生物尚有動(dòng)力，1cm左右。在做大便常規(guī)涂片鏡下觀察中，發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)體內(nèi)充滿(mǎn)蟲(chóng)卵，蟲(chóng)體動(dòng)力由強(qiáng)至弱，繼而涂片中出現(xiàn)蟲(chóng)卵，數(shù)量較多。觀察蟲(chóng)卵，其形態(tài)一側(cè)偏平、一側(cè)隆起（見(jiàn)圖3），該形態(tài)符合蟯蟲(chóng)卵的特點(diǎn)，成蟲(chóng)應(yīng)為蟯蟲(chóng)雌蟲(chóng)。如此密集的蟲(chóng)卵，且來(lái)自成年人，較少見(jiàn)。

圖3 蟯蟲(chóng)蟲(chóng)卵（×400）

病例4 患者，女，60歲。本市郊區(qū)菜農(nóng)。因胃腸道不適，并在不同醫(yī)院住院多次，未能消除癥狀。于2015年9月10日感覺(jué)腹痛來(lái)本院就診。醫(yī)囑大便常規(guī)檢查。觀察送檢大便，顏色性狀未見(jiàn)異常，生理鹽水涂片，鏡檢，發(fā)現(xiàn)受精蛔蟲(chóng)卵、鉤蟲(chóng)卵和未受精蛔蟲(chóng)卵，甚至同一視野出現(xiàn)蛔蟲(chóng)卵和鉤蟲(chóng)卵并存現(xiàn)象（見(jiàn)圖4），為蛔蟲(chóng)、鉤蟲(chóng)混合感染的患者。土源性線(xiàn)蟲(chóng)感染率已明顯下降，混合感染患者更少。出現(xiàn)合并感染較常見(jiàn)的一般是蛔蟲(chóng)、鞭蟲(chóng)兩種蟲(chóng)體［3］，蛔蟲(chóng)與鉤蟲(chóng)合并感染較為少見(jiàn)。該患者自稱(chēng)每次住院期間，均留取大便經(jīng)歷，但均為正常結(jié)果。對(duì)癥治療后，患者自訴有蟲(chóng)體排出，再?gòu)?fù)查大便，未見(jiàn)蟲(chóng)卵，患者癥狀消除，病愈。

圖4 蛔蟲(chóng)卵、鉤蟲(chóng)卵（×400）

2 討論

瘧疾曾在我國(guó)廣泛流行，近20年來(lái)得到較好的控制［4］。但隨著居民出國(guó)旅游和外出務(wù)工人員的增加，近年來(lái)我國(guó)輸入性瘧疾患者逐年增加。輸入性患者中以輸入性惡性瘧病死率最高。盡早查明原因，對(duì)惡性瘧原蟲(chóng)患者尤為重要。輸入性三日瘧患者占我國(guó)三日瘧患者的87.3%［5］。檢驗(yàn)人員不能因非發(fā)生地域，非流行季節(jié)，在未了解患者既往史，主觀上先行否定，疏于查找，造成漏檢。本資料中，1例為惡性瘧，也是輸入性瘧疾最多見(jiàn)的一種；1例為三日瘧，2例患者均有血小板減少，有學(xué)者指出血小板減少是瘧疾發(fā)病的標(biāo)志之一［6］，研究主要針對(duì)間日瘧及惡性瘧。三日瘧是否也有類(lèi)似的病理變化，待考證。

瘧原蟲(chóng)在外周血中形態(tài)多樣，檢驗(yàn)人員對(duì)其形態(tài)普遍認(rèn)識(shí)不足。寄生于人體的瘧原蟲(chóng)有4種，4種瘧原蟲(chóng)在發(fā)育各期的形態(tài)又各有不同，被寄生紅細(xì)胞的形態(tài)也因瘧原蟲(chóng)的種類(lèi)而不同。熟悉4種瘧原蟲(chóng)的特點(diǎn)，才能準(zhǔn)確分辨種類(lèi)。如病例1，外周血一般只見(jiàn)小滋養(yǎng)體/環(huán)狀體及配子體，配子體形態(tài)獨(dú)特，與其他三種瘧原蟲(chóng)區(qū)別明顯；其次惡性瘧患者外周血難見(jiàn)大滋養(yǎng)體和裂殖體，因惡性瘧原蟲(chóng)此階段的蟲(chóng)體主要集中在內(nèi)臟毛細(xì)血管中，這是惡性瘧有別與其他瘧疾的另一個(gè)突出特點(diǎn)；此外，惡性瘧的發(fā)熱閾值較高，原蟲(chóng)數(shù)量可達(dá)500～1300個(gè)/μl血［2］。因此，相比其他瘧疾，惡性瘧患者的血涂片可能見(jiàn)到數(shù)量較多的蟲(chóng)體。而病例2，三日瘧患者，雖然少見(jiàn)，但只要熟悉其各期特點(diǎn)，也能做出準(zhǔn)確的判斷。

蟯蟲(chóng)的感染者，多見(jiàn)于兒童。各個(gè)年齡群也均可感染，病例4為成年人。蟯蟲(chóng)在腸內(nèi)溫度和低氧環(huán)境中，一般不排卵或僅產(chǎn)較少蟲(chóng)卵，僅以大便涂片找蟯蟲(chóng)卵，檢出可能性極低。雌雄交配后，雄蟲(chóng)死亡排出體外，雌蟲(chóng)子宮內(nèi)充滿(mǎn)蟲(chóng)卵，據(jù)查一條雌蟯蟲(chóng)子宮內(nèi)可能存在5000～17000個(gè)的蟲(chóng)卵數(shù)。蟯蟲(chóng)與其他寄生蟲(chóng)的不同點(diǎn)，其感染率與國(guó)家或地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展無(wú)密切聯(lián)系，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家蟯蟲(chóng)也較常見(jiàn)，且感染率一般是城市高于農(nóng)村［2］。因此，即使城鎮(zhèn)化，經(jīng)濟(jì)大發(fā)展，檢驗(yàn)人員仍需掌握蟯蟲(chóng)成蟲(chóng)及蟲(chóng)卵的檢驗(yàn)技術(shù)。

蛔蟲(chóng)是一種最常見(jiàn)的人體消化道寄生蟲(chóng)，無(wú)論是成蟲(chóng)還是蟲(chóng)卵熟悉度均較高?；紫x(chóng)產(chǎn)卵量大，每條雌蛔蟲(chóng)日排出的蟲(chóng)卵約為24萬(wàn)個(gè)［3］，蛔蟲(chóng)感染者大便查找蛔蟲(chóng)卵比較容易。鉤蟲(chóng)產(chǎn)卵量遠(yuǎn)低于蛔蟲(chóng)，十二指腸鉤蟲(chóng)日均產(chǎn)卵約為1～3萬(wàn)，美洲鉤蟲(chóng)約為0.5～1萬(wàn)［3］。因此，蛔蟲(chóng)卵易檢出，而鉤蟲(chóng)因排卵量較少不易檢出?；旌细腥镜幕颊撸瑱z驗(yàn)人員在發(fā)現(xiàn)蛔蟲(chóng)卵后，易疏忽繼續(xù)查找。對(duì)于輕度感染者易漏診。分析漏診或誤診的原因，作者認(rèn)為：（1）是寄生蟲(chóng)感染率呈逐年下降趨勢(shì)，檢驗(yàn)人員以為寄生蟲(chóng)已少見(jiàn)，不再重視這方面的學(xué)習(xí)，學(xué)術(shù)會(huì)上有些專(zhuān)家，也提到是否有必要花大精力用在查找寄生蟲(chóng)的工作上，比如大便涂片。（2）檢驗(yàn)人員對(duì)寄生蟲(chóng)理論知識(shí)缺乏，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不夠，出現(xiàn)陽(yáng)性病例，也難發(fā)現(xiàn)，難判斷。（3）專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)氛圍不濃，醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)人員主動(dòng)學(xué)習(xí)寄生蟲(chóng)相關(guān)知識(shí)的意愿低。

從患者血液、體液或排泄物中，檢出寄生蟲(chóng)成蟲(chóng)或蟲(chóng)卵，是診斷患者感染寄生蟲(chóng)的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，實(shí)驗(yàn)室檢出寄生蟲(chóng)或寄生蟲(chóng)卵，并能準(zhǔn)確判斷寄生蟲(chóng)種類(lèi)，對(duì)寄生蟲(chóng)感染者的治療，至關(guān)重要。不同種類(lèi)的寄生蟲(chóng)感染者，依據(jù)不同癥狀表現(xiàn)，至不同的臨床科室就診，如檢驗(yàn)者不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病原體，會(huì)貽誤患者病情，甚至危及生命。因此檢驗(yàn)人員不可放松對(duì)寄生蟲(chóng)形態(tài)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

［1］ 陳穎丹, 臧煒. 我國(guó)土源性線(xiàn)蟲(chóng)病監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀及今后監(jiān)測(cè)工作重點(diǎn). 中國(guó)血吸蟲(chóng)病防治雜志, 2015, 27(2): 111.

［2］ 李雍龍. 人體寄生蟲(chóng)學(xué). 第七版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008.

［3］ 曹勵(lì)民. 寄生蟲(chóng)學(xué)檢驗(yàn). 第三版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010.

［4］ Vitoria M, Granich R, Gilks CF, et al. The global fight against HIV/AIDS, tuberculosis and malaria: current status and future perspectives. Am J Clin Pathol, 2009, 131(6): 844-848.

［5］ 田睿, 徐惠芳, 朱小燕等. 全球瘧疾流行現(xiàn)狀及我國(guó)輸入性瘧疾疫情態(tài)勢(shì)分. 中國(guó)國(guó)境衛(wèi)生檢疫雜志, 2013, 36(6): 425-427.

［6］ Kumar A, Shashirekha M. Thrombocytopenia-an indicator of acute vivax malaria. Indian J Pathol Microbiol, 2006, 49: 505-508.

310014 杭州市兒童醫(yī)院（陳士偉）330006 江西省人民醫(yī)院（郭江梅）*通信作者