王小鋼 章建華

氨甲環(huán)酸不同應(yīng)用方式對(duì)TKA術(shù)后失血量及安全性的影響

王小鋼 章建華

目的 探討氨甲環(huán)酸（TXA）靜脈滴注和關(guān)節(jié)腔局部灌注對(duì)老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量及其安全性的影響。方法 選取2015年3月至2016年8月行初次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者78例，分為3組，A組術(shù)前10min使用TXA15mg/kg靜脈滴注；B組在關(guān)閉切口后將TXA2g注入關(guān)節(jié)腔；C組未注射TXA。觀察三組患者術(shù)后引流量、顯性紅細(xì)胞丟失量、隱性紅細(xì)胞丟失量、總失血量、輸血人數(shù)、輸血量，是否出現(xiàn)下肢深靜脈血栓癥狀。結(jié)果 三組患者術(shù)后引流量、顯性紅細(xì)胞丟失量、總失血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組與B組均低于C組，但A組與B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在隱性紅細(xì)胞丟失量上三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。比較輸血率和輸血量，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組均無深靜脈血栓發(fā)生。結(jié)論 2種TXA應(yīng)用方式均可減少術(shù)后引流、顯性紅細(xì)胞丟失和總失血量，降低輸血率、輸血量，且不增加深靜脈血栓的發(fā)生率。

氨甲環(huán)酸 全膝關(guān)節(jié)置換 失血量 輸血率

隨著老齡化的不斷加重，較多老年膝關(guān)節(jié)病變功能障礙患者接受人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）。但該手術(shù)軟組織剝離廣、滑膜切除多、截骨面積較多等因素造成圍手術(shù)期失血成為TKA困擾臨床手術(shù)醫(yī)師的一個(gè)難題。老年患者術(shù)后貧血常導(dǎo)致?lián)p傷恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。止血帶的應(yīng)用使術(shù)中出血降至最低［1］。氨甲環(huán)酸（TXA）是人工合成的強(qiáng)效纖溶酶抑制劑，其通過競(jìng)爭(zhēng)性的抑制作用，可逆性阻斷纖溶酶原分子上的賴氨酸位點(diǎn)，從而抑制纖維蛋白的降解，穩(wěn)定凝血塊，以達(dá)到止血的效果［2］。TXA作為TKA圍手術(shù)期止血藥物被廣泛應(yīng)用于臨床［3］。本文探討關(guān)節(jié)腔內(nèi)和靜脈應(yīng)用TXA對(duì)于TKA圍手術(shù)期失血量、輸血率及安全性的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年3月至2016年8月浙江省中醫(yī)院骨科收治的膝骨關(guān)節(jié)病患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》，影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞明顯，診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。（2）長(zhǎng)期非手術(shù)治療無明顯療效者。（3）初次行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換者。（4）年齡60～82歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者。（2）既往有血管栓塞史、周圍神經(jīng)血管疾病及惡性腫瘤。（3）術(shù)前血紅蛋白（Hb）＜90g/L。（4）術(shù)前凝血功能明顯異常。分為三組，靜脈滴注TXA患者為A組；關(guān)節(jié)腔注入TXA患者為B組；未應(yīng)用TXA的患者為C組。 三組患者在一般資料（年齡、性別、體重、身高、男女比例），以及術(shù)前血常規(guī)（血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積）、凝血（凝血酶原時(shí)間、D-二聚體）等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 三組患者手術(shù)方式相同，均由同一組醫(yī)師主刀完成。手術(shù)均采用全身麻醉方法，行膝關(guān)節(jié)前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，截骨前止血帶加壓，壓力設(shè)置為40Kpa。A組在術(shù)前10min將TXA（浙江金華康恩貝生物制藥有限公司）15mg/kg加入0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注；B組將TXA 2g用0.9%氯化鈉注射液20ml稀釋后，在關(guān)閉切口后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入；C組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射0.9%氯化鈉注射液20ml。所有患者術(shù)中嚴(yán)密止血，術(shù)后均放置引流管，且臨時(shí)夾閉2h，并常規(guī)48h內(nèi)拔除；術(shù)后均采用繃帶加壓包扎并冰敷，且術(shù)后12h開始應(yīng)用依諾肝素鈉4000IU（克賽SANOFI SYNTHELABO FRANCE），1次/d，應(yīng)用10d。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中失血量，術(shù)后引流量，患者術(shù)前及術(shù)后3d血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（Hct），并計(jì)算總失血量及隱性失血量。隱性失血量由Sehat方程式［3］計(jì)算，血容量（PBV）的計(jì)算采用Nadler［4］提出的方程式。記錄術(shù)后輸血量及輸血人數(shù)，計(jì)算各組輸血率。患者術(shù)后輸血指征為Hb＜80g/L。深靜脈血栓形成（DVT）發(fā)生率：術(shù)后若患者出現(xiàn)明顯下肢腫脹疼痛則行下肢深靜脈B超檢查，觀察DVT發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，多組間比較用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后引流量、顯性紅細(xì)胞丟失量、隱性紅細(xì)胞丟失量、總失血量比較 見表1。

表1 三組患者術(shù)后引流量、顯性紅細(xì)胞丟失量、隱性紅細(xì)胞丟失量、總失血量比較［ml，（x±s）］

2.2 三組患者術(shù)后輸血情況比較 三組輸血率及輸血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組均無DVT發(fā)生。見表2。

表2 三組患者術(shù)后輸血情況比較

3 討論

隨著人工關(guān)節(jié)外科手術(shù)技術(shù)的逐漸成熟，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有確切的療效。但是該手術(shù)創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期出血量多等帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。盡管止血帶減少術(shù)中出血，創(chuàng)造了相對(duì)清晰的術(shù)野，但也可引起組織的缺血再灌注損傷，進(jìn)一步增強(qiáng)纖溶反應(yīng)，增加術(shù)后出血量。有相關(guān)研究顯示，應(yīng)用止血帶并不能減少患者總的出血量［5］。大量出血可導(dǎo)致術(shù)后患者血紅蛋白水平低下，使患者機(jī)體抗感染能力下降，延緩術(shù)后康復(fù)時(shí)間，并增加患者的輸血率。TKA圍手術(shù)期應(yīng)用止血藥物是減少出血量，控制輸血率的重要方法。

TXA是一種抗纖溶藥物，其與纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)具有高度親和性，可封閉該位點(diǎn)，使纖溶酶原失去同纖維蛋白結(jié)合的能力，降低纖溶反應(yīng)，穩(wěn)定凝血塊，從而發(fā)揮止血的效果。目前已有研究表明TXA確實(shí)能有效減少TKA圍術(shù)期的失血量并降低輸血率，同時(shí)不增加術(shù)后DVT的發(fā)生率［6］。

TXA在TKA中的使用方式目前有肌肉注射、口服、靜脈內(nèi)應(yīng)用和關(guān)節(jié)內(nèi)局部應(yīng)用4種［7-8］。Ahlberg等［9］研究提示，靜脈輸注后TXA可快速分布于關(guān)節(jié)滑液和滑膜組織中，因此無需關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射這一途徑給藥。葉一林等［1］對(duì)60例靜脈應(yīng)用TXA的研究表明，TXA組總失血量下降19%，顯性失血量下降57.9%，與本資料結(jié)果相似。Ishida等［10］對(duì)TKA患者在術(shù)后向關(guān)節(jié)腔灌注TXA的研究顯示，術(shù)后血紅蛋白的減少明顯較對(duì)照組降低，可減少術(shù)后失血。本資料中關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥方式在操作上更加簡(jiǎn)便，且局部藥物濃度更高。結(jié)果顯示應(yīng)用TXA的兩組患者在術(shù)后引流量、顯性紅細(xì)胞丟失量和總失血量與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而隱性紅細(xì)胞丟失量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能是術(shù)后引流和顯性紅細(xì)胞丟失量是48h內(nèi)的統(tǒng)計(jì)量，此時(shí)TXA的藥物濃度相對(duì)較高，對(duì)出血的控制較好。但隨著時(shí)間的推移，TXA濃度的持續(xù)降低，且關(guān)節(jié)腔給藥的B組中藥物會(huì)隨術(shù)后引流丟失更多，而隱性失血依然存在，導(dǎo)致隱性紅細(xì)胞丟失量方面三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

關(guān)于TXA應(yīng)用時(shí)機(jī)和劑量，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道差別較大。但均認(rèn)為TXA應(yīng)用時(shí)機(jī)至關(guān)重要，即需要在纖溶系統(tǒng)激活前應(yīng)用。同時(shí)TXA的半衰期在2h左右，文獻(xiàn)研究顯示單次應(yīng)用TXA可以維持的有效抗纖溶時(shí)間約在7～8h［11］。Grassin等［12］根據(jù)血藥濃度與時(shí)間的關(guān)系認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)用TXA能在纖溶活動(dòng)達(dá)到高峰時(shí)更好的發(fā)揮抗纖溶的作用。 而葉一林等［1］的研究顯示，在關(guān)閉切口前靜脈應(yīng)用TXA可有效降低顯性失血量。Roy等［13］研究后認(rèn)為術(shù)后經(jīng)引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部灌注TXA是更為直接有效的止血途徑。 另外有研究［14］比較單次靜脈應(yīng)用TXA與雙次應(yīng)用TXA（ 術(shù)前與術(shù)中）的止血效果，雖然藥物的總量相同，但結(jié)果顯示雙次注射的止血效果更佳。多篇Meta分析研究顯示，各種不同的給藥途徑和時(shí)機(jī)，TXA組與對(duì)照組之間的失血量及術(shù)后輸血率均有顯著差異［15-16］。本資料中靜脈注射組TXA在術(shù)前10min使用，劑量為15mg/kg，而關(guān)節(jié)內(nèi)給藥則是在術(shù)后通過引流管灌注，劑量為2g，盡管靜脈途徑給藥總量會(huì)低于關(guān)節(jié)內(nèi)給藥，但在總失血量的控制上依然取得明顯效果。對(duì)于隱性紅細(xì)胞的丟失也許在術(shù)后3～5d內(nèi)繼續(xù)靜脈給藥維持一定的血藥濃度會(huì)是一個(gè)有效的方法。但同時(shí)也要關(guān)注這之后持續(xù)應(yīng)用TXA是否會(huì)使術(shù)后DVT的發(fā)生增加。

臨床結(jié)果表明，無論是靜脈給藥還是關(guān)節(jié)腔局部灌注均能有效減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血、降低輸血率，同時(shí)不增加DVT的發(fā)生率。

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Objective To investigate the inf l uence and security of tranexamic acid（TXA） on blood loss，allogenic blood transfusion during total knee arthroplasty （TKA）. Methods Totally 78 elderly patients with total knee arthroplasty treated in the hospital from March 2015 to August 2016 were divided into 3 groups.Patients in group A were given 15mg/kg tranexamic acid with 250ml normal saline intravenously before the surgery，group B intra-articular

2g tranexamic acid with 20 ml normal saline after surgery，group C was deemed as control group.The postoperative drainage，visible red blood cell（RBC） loss，hidden RBC loss，the total blood loss，blood transfusion rate and blood transfusion volume were recorded.Deep-vein thrombosis （DVT） were observed. Results The postoperative drainage，visible red blood cell and the total blood loss in three groups had statistically signif i cant（P＜0.05），hidden RBC loss in three groups had no signif i cant differences（P＜0.05），date in group A and group B were less than group C，but the differences in group A and B were not signif i cant（P＞0.05）.Blood transfusion rate and blood transfusion volume in three group had signif i cant differences（P＜0.05）. No DVT was observed in all cases. Conclusion Two different applications of tranexamic acid can signif i cantly reduce the postoperative drainage，visible red blood cell，the total blood loss，blood transfusion rate and blood transfusion volume with no increasing risk of deep venous thrombosis.

Tranexamic acid Total knee arthroplasty Blood loss Blood transfusion rate

310006 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院