何景濤 張庭輝 付志強 邊志超 孔旭 梁久龍

手指全形再造臨床應(yīng)用效果的對比研究

何景濤 張庭輝 付志強 邊志超 孔旭 梁久龍

目的 觀察手指全形再造的手術(shù)過程和手術(shù)效果，并與傳統(tǒng)手指再造方法進行比較。方法 自2010年1月至2016年12月，對52例手指缺損患者進行手指再造。其中，采用傳統(tǒng)方法進行手指再造40例，采用全形再造法進行手指再造12例。并對手術(shù)過程和術(shù)后效果進行比較分析，觀察指標包括手術(shù)時間、手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后并發(fā)癥、再造手指的感覺功能、再造手指的運動功能、再造手指的外形、足趾供區(qū)的外形與功能、患者的滿意度等。結(jié)果 全形再造法手指再造可以達良好的術(shù)后外形，外形滿意度高于傳統(tǒng)手指再造法。再造手指的感覺和運動功能方面兩種方法無明顯差異。同時，全形再造法手術(shù)時間較長、創(chuàng)傷較大、手術(shù)風(fēng)險較高。結(jié)論 手指全形再造可以達到良好的手指美容修復(fù)效果，適用于對外形要求較高的患者。同時，存在手術(shù)難度大和手術(shù)風(fēng)險高等缺點，需要在臨床上謹慎開展。

全形再造；手指再造；損傷修復(fù)

自1979年楊東岳首創(chuàng)足二趾移植手指再造以來，國內(nèi)外手指再造的工作得以廣泛開展。20世紀80年代，手指再造的目標是保證再造手指成活，足趾移植僅是單純的第二足趾移植，移植后的手指看上去像一個足趾，而且功能恢復(fù)不佳。20世紀90年代，再造的目標是保證再造手指的功能。人們不再滿足于單純成活，對于勞動者來說，更需要有良好的功能，但再造手指仍舊呈現(xiàn)足趾的外觀。有學(xué)者行再造手指的改形，但始終未能突破長度的限制，不能達到理想的外觀要求[1]。隨著人們生活水平的不斷提高和顯微外科技術(shù)的發(fā)展，患者和醫(yī)師不再滿足于手指的成活與功能，全形再造的概念應(yīng)運而生[2-4]。國內(nèi)山東省立醫(yī)院王增濤首先提出了全形再造的概念，同時進行了大量的臨床實踐，證明該方法的有效性和可行性。所謂的全形再造是指利用足部的趾甲瓣、關(guān)節(jié)、髂骨組合，再造出與正常手指長度一致、外形接近的手指；同時，利用身體其他部位的皮瓣、骨瓣進行足部供區(qū)組織缺損的修復(fù)，使足部達到外形不受明顯影響的效果[5-7]。自2010年1月至2016年12月，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院整形外科對52例手指缺損患者采用全形手指再造術(shù)，效果滿意。同時觀察手指全形再造法與傳統(tǒng)再造法的臨床效果與手術(shù)相關(guān)指標，旨在為臨床應(yīng)用此術(shù)式提供參考。

1 臨床資料

本組共52例患者。男性42例，女性10例；年齡24～52歲，中位年齡31.3歲。手指缺損原因：電鋸傷38例，機器絞傷11例，動物咬傷3例。采用傳統(tǒng)法手指再造40例,其中拇指21例（近節(jié)以遠水平缺損15例，掌指關(guān)節(jié)近端以遠水平缺損6例），示指15（中節(jié)以遠水平缺損7例，近節(jié)以遠水平缺損8例），中指4例（中節(jié)以遠水平缺損2例，近節(jié)以遠水平缺損2例）；全形再造法手指再造12例，其中拇指5例（近節(jié)以遠水平缺損4例，掌指關(guān)節(jié)近端以遠水平缺損1例），示指3例（中節(jié)以遠水平缺損1例，近節(jié)以遠水平缺損2例），中指4例（中節(jié)以遠水平缺損2例，近節(jié)以遠水平缺損2例，而其中1例為斷指再植術(shù)后手指短縮患者要求再造）。

2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外+臂叢麻醉或全身麻醉方法。

2.1 傳統(tǒng)法手指再造 以第二足趾移植拇指再造為例。針對手指缺損，切取第二足趾及其供應(yīng)血管和神經(jīng)，動脈由足背動脈或足底深動脈發(fā)出的第一跖背動脈供血，靜脈由趾背靜脈、足背靜脈弓及大隱靜脈回流，神經(jīng)由趾足底固有神經(jīng)支配，同時分離屈、伸肌腱；將第二趾轉(zhuǎn)移至拇指殘端，以克氏針交叉固定再造指于旋前對掌位，縫合屈、伸肌腱，調(diào)節(jié)屈、伸肌張力于休息位；兩側(cè)趾-指神經(jīng)行端端吻合，保持吻合神經(jīng)的適度張力；將足背動脈及大隱靜脈通過皮下隧道引至鼻煙窩處切口，對大隱靜脈-頭靜脈、足背動脈-橈動脈行端端吻合；供區(qū)拉攏縫合或植皮修復(fù)。

2.2 全形再造法手指再造 針對手指的缺損，切取第一足趾的趾甲瓣帶有足夠的皮膚、第二足趾關(guān)節(jié)及其肌腱系統(tǒng)、游離的髂骨塊，將這些組織重新組合，重建與正常手指外形接近的手指。其中，遠趾間關(guān)節(jié)進行融合，角度約為30°。第一足趾的趾甲瓣和第二足趾的關(guān)節(jié)肌腱系統(tǒng)共蒂，血供均由第一跖背血管滋養(yǎng)。針對足部供區(qū)，切取髂骨塊游離移植修復(fù)骨質(zhì)缺損，切取腹股溝皮瓣游離移植修復(fù)皮膚軟組織缺損。對于原有殘指的患者，利用殘指的組織修復(fù)足部供區(qū)，以減少第二供區(qū)的損傷。

2.3 兩種方法的比較分析 對上述兩種方法的手術(shù)過程及術(shù)后效果進行比較分析。分析指標包括手術(shù)時間、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后并發(fā)癥、再造手指的感覺功能、再造手指的運動功能、再造手指的外形、足部供區(qū)的外形與功能、患者的滿意度等。其中，手術(shù)時間以手術(shù)記錄中麻醉起效至手術(shù)包扎完畢時間為準。手術(shù)創(chuàng)傷程度根據(jù)手術(shù)時間、失血量、對患者全身情況的影響、住院時間等因素綜合評價，由手術(shù)主刀醫(yī)師與同科室非手足顯微外科專業(yè)醫(yī)師各3名進行評價。采用評分法進行創(chuàng)傷程度評分，評分標準為：1～3分為輕微創(chuàng)傷，4～6分為中等創(chuàng)傷，7～9分為較大創(chuàng)傷。手術(shù)風(fēng)險根據(jù)手術(shù)時間、手術(shù)復(fù)雜程度、術(shù)后血管危象發(fā)生數(shù)量、術(shù)后全部或部分壞死發(fā)生率等情況，按相同方法選取6名醫(yī)師進行評價，評分標準為：1～3分為小風(fēng)險，4～6分為中等風(fēng)險，7～9分為較大風(fēng)險。術(shù)后并發(fā)癥包括感染、血腫、再造手指壞死、皮瓣或皮片移植區(qū)部分或全部壞死、供區(qū)愈合不良等，統(tǒng)計各組患者并發(fā)癥的發(fā)生率。再造手指感覺評價包括痛覺、溫覺、本體覺、兩點辨別覺，再造手指運動功能評價包括屈指、伸指、并指、對指、對掌運動。感覺和運動功能均采用標準量表進行評價，結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、一般、差。再造手指外形、足部供區(qū)的外形與功能由患者和醫(yī)師分別評價?；颊叩臐M意度通過術(shù)后6個月對患者進行問卷調(diào)查結(jié)果進行評價，分為滿意、基本滿意、不滿意3種。對不滿意的患者，要記錄不滿意的原因。

3 結(jié)果

本組共52例患者。其中采用傳統(tǒng)法手術(shù)再造40例，全形再造法12例。兩組各項指標的觀察結(jié)果見表1～3。其中，全形再造手術(shù)時間明顯長于傳統(tǒng)手指再造，約為傳統(tǒng)手指再造的2倍。手術(shù)創(chuàng)傷程度和手術(shù)風(fēng)險方面，分別由6名醫(yī)師進行評價。在創(chuàng)傷程度方面，傳統(tǒng)法手指再造為中創(chuàng)傷（平均4.5分），而全形再造為較大創(chuàng)傷（平均7.8分）；在手術(shù)風(fēng)險方面，傳統(tǒng)法手指再造為中等風(fēng)險（平均5.4分），而全形再造為較大風(fēng)險（平均8.9分）。再造手指感覺和運動功能方面，兩種方法均可能達到良好的效果。再造手指外形方面，傳統(tǒng)再造法外形良好，全形再造法可以達到優(yōu)秀的效果。足部供區(qū)外形方面，傳統(tǒng)再造法外形一般，全形再造法外形良好。足部供區(qū)功能方面，兩種方法對足部功能無明顯影響。術(shù)后對并發(fā)癥情況統(tǒng)計，在感染、再造手指壞死、皮瓣或皮片部分或全部壞死方面，兩種方法的發(fā)生情況接近。在血腫、供區(qū)愈合不良方面，全形再造法發(fā)生率高于傳統(tǒng)再造法。在滿意度方面，全形再造滿意率明顯高傳統(tǒng)法再造。傳統(tǒng)法不滿意的原因包括外形不自然（7例）和運動不靈活（1例）；全形再造法不滿意的原因是費用高（1例）。

4 典型病例

患者男性，30歲。因外傷后中指近節(jié)離斷，再植后指體功能障礙，且外觀丑陋，患者要求全形自造。術(shù)前采用3D打印技術(shù)制作手指、足趾和髂骨模型，借助模型進行骨組織切取和組合設(shè)計。手術(shù)于全身麻醉下進行。首先由第1組醫(yī)師自患者足部切取第一足趾趾甲瓣（攜帶部分遠節(jié)骨質(zhì)）、第二足趾關(guān)節(jié)，兩組織瓣滋養(yǎng)血管共蒂，均以足背血管為蒂。第2組醫(yī)師切取髂骨，切取髂骨外形和大小根據(jù)術(shù)前設(shè)計，考慮到后期吸收的原因，切取髂骨略大于正常指骨外形。第3組醫(yī)師同時處理受區(qū)，切取殘余手指，移除畸形愈合的骨質(zhì)和僵硬的關(guān)節(jié)，將殘指皮膚展開成為皮瓣，攜帶末節(jié)指骨，滋養(yǎng)血管為指固有血管和指背血管。第4組醫(yī)師切取左大腿外側(cè)區(qū)斷層皮片。組織瓣切取完畢后，將足部第一趾甲瓣與第二足趾近指間關(guān)節(jié)以及游離髂骨塊組合，克氏針內(nèi)固定，之后與中指近節(jié)基底固定，肌腱修復(fù)并血管吻合。同時行中指皮瓣（攜帶末節(jié)指骨）移植至足部，修復(fù)供區(qū)組織缺損。未能完全覆蓋創(chuàng)面以斷層皮片移植修復(fù)。術(shù)后8周去除克氏針，進行功能鍛煉?；颊邚?fù)診時進行手外科各項功能檢查，包括感覺和運動功能檢查。再造指關(guān)節(jié)活動度為60°，患者對再造指外觀滿意（圖1）。

表1 兩種手指再造方法的指標比較結(jié)果

表2 兩種手指再造方法的并發(fā)癥發(fā)生情況

表3 兩種手指再造方法的滿意度調(diào)查結(jié)果

5 討論

5.1 手指再造術(shù)式的選擇 臨床上各種原因所導(dǎo)致的手指損毀傷，可造成手指缺損而影響患者的功能和外形，為此需要進行手指再造。目前最常見的供區(qū)是足部，即采用足趾移植再造手指。常用的足趾是第一足趾和第二足趾。為達到最佳的功能和外形，有多種術(shù)式可供選擇[8-13]。術(shù)式選擇需要考慮的因素包括患者的意愿、年齡、傷情、足部條件、醫(yī)師的技術(shù)水平、科室內(nèi)能夠進行顯微外科操作醫(yī)師的數(shù)量等。對于年輕的患者，通常會對再造手指的功能和外觀均有較高的要求，因此，出現(xiàn)了全形再造術(shù)式。手指全形再造（cosmetic reconstruction），也稱為美容再造，是在傳統(tǒng)手指再造的基礎(chǔ)上，充分利用顯微外科技術(shù)的靈活性，采用組合移植的方法對再造手指進行組裝，目的是形成外觀和功能均接近正常的手指[14-15]。通常采用第一趾甲瓣、第二足趾趾間關(guān)節(jié)、髂骨組合形成長度和外形與正常接近的手指（圖2）。同時，利用身體其他部位的皮瓣、骨瓣進行足部供區(qū)組織缺損的修復(fù)，以減少切取足趾后對足部外形和功能的影響。

通過多病例臨床應(yīng)用觀察分析后發(fā)現(xiàn)，手指全形再造術(shù)式的最大優(yōu)勢在于術(shù)后再造手指外形明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的手指再造，因此，適用于對于手指美觀要求較高的患者。例如典型病例中的患者曾因手指損毀傷導(dǎo)致中指離斷，并已行斷指再植手術(shù)；斷指再植雖然成功，但因組織損傷嚴重，再植指體積小且長度不足，影響了患者的社交活動，因此強烈要求行手指全形再造。手指全形再造后，達到了較為理想的中指體積、長度和功能，患者對術(shù)后效果表示滿意。

采用手指全形再造所要考慮的另一因素，是患者的年齡和全身狀況。因該手術(shù)時間較長（平均14.5 h），對于患者機體狀況有較高的要求。因此，對年輕患者及全身無其他系統(tǒng)性疾病的患者更適于該手術(shù)，以避免術(shù)后全身或局部并發(fā)癥的發(fā)生。因全形再造手術(shù)的治療費用較高，術(shù)前需向患者說明。

5.2 術(shù)后處理 手指全形再造術(shù)后基本處理與常規(guī)顯微外科術(shù)后相同。但是，由于手術(shù)中對血管操作較多，手術(shù)時間較長，更容易發(fā)生血管危象。因此，術(shù)后需加強觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。一般在術(shù)后72 h內(nèi)，每30 min觀察血運1次，由專業(yè)的醫(yī)師或護師進行觀察，每次觀察的光線、距離、角度要保持一致。一旦出現(xiàn)血管危象，應(yīng)在最短時間內(nèi)回到手術(shù)室進行探查。同時，患者一般有多個供區(qū)，需長期臥床，需要注意心理調(diào)整和防止長期臥床引發(fā)的合并癥。一般術(shù)后6周可拔出克氏針，開始關(guān)節(jié)的被動功能訓(xùn)練。如果出現(xiàn)明顯的肌腱粘連，則應(yīng)在3～5個月進行肌腱松解。如果有神經(jīng)恢復(fù)不佳的表現(xiàn)，應(yīng)進行神經(jīng)探查和松解。肌腱和神經(jīng)松解后，鼓勵患者進行主動的功能訓(xùn)練，最大程度地恢復(fù)再造手指的功能。

圖1 30歲男性左中指全形再造 a.術(shù)前外觀 b.切口設(shè)計 c.截骨設(shè)計 d.髂骨切取設(shè)計 e.術(shù)前骨組織組合設(shè)計 f.復(fù)合組織瓣切取 g.再造指組合 h.殘指分離形成組織瓣修復(fù)足趾供區(qū) i.再造指術(shù)后即刻 j.足部供區(qū)術(shù)后即刻 k.足部供區(qū)術(shù)后即刻 l.再造指X線 m.足部供區(qū)X線 n.再造指術(shù)后3個月 o.足部供區(qū)術(shù)后3個月

5.3 如何看待全形再造 一個新術(shù)式的出現(xiàn)是幾代醫(yī)師不斷改進的結(jié)果，就像手指再造術(shù)式的出現(xiàn)一樣，從最初的臨床需要，到醫(yī)師的想法，再到基礎(chǔ)解剖研究，最后到臨床實際應(yīng)用，是一個不斷探索、不斷完善的過程。全形再造之所以能夠?qū)崿F(xiàn)，是基于再造理論和實踐的不斷進展。首先，1966年由楊東岳首創(chuàng)第二足趾移植拇指再造的術(shù)式，使從足趾到手指移植成為可能；其次，血管解剖和吻合技術(shù)的不斷完善，保證了多組織游離移植和組合移植的高成功率和低并發(fā)癥發(fā)生率；髂骨移植技術(shù)的日益完善和移植經(jīng)驗的不斷積累，得以突破再造手指長度的限制[16]；隨著人們生活水平的提高，很多患者，尤其是年輕患者，不再滿足于單純的足趾移植成活，而是期望獲得接近正常功能和外形的再造手指?；谝陨弦蛩?，足趾移植手指全形再造應(yīng)運而生。

圖2 典型手指全形再造的組合方法 a.切取足趾組織 b.切取髂骨塊 c.組合后情況 d.實際應(yīng)用圖示

從醫(yī)療角度來說，醫(yī)療工作者在不斷探索最佳的修復(fù)方式為患者服務(wù)，全形再造即是其中一種。通過臨床應(yīng)用效果發(fā)現(xiàn)，在再造手指的感覺和運動功能方面，全形再造與傳統(tǒng)法再造無明顯差異，但在外形滿意度方面明顯高于傳統(tǒng)再造法。同時，在分析手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等因素后可以看出，手指全形再造術(shù)式存在手術(shù)難度大和手術(shù)風(fēng)險高等缺點，這也是實際工作中必須考慮的問題。

特別需要強調(diào)的是，此項技術(shù)需要的不是某個醫(yī)師，而是一個醫(yī)療團隊，需要術(shù)者4名，助手6～8名，而且要求半數(shù)的醫(yī)師能作為術(shù)者獨立完成顯微外科操作。如果醫(yī)師的數(shù)量不足，將會出現(xiàn)疲勞戰(zhàn)術(shù)，術(shù)中和術(shù)后一旦出現(xiàn)意外情況（如血管危象），手術(shù)時間將會延長，術(shù)后出現(xiàn)問題（如需要探查等情況），醫(yī)師的體力和心理將不能很好地滿足這些后續(xù)工作。因此，臨床實際應(yīng)用中，需綜合考慮醫(yī)療團隊技術(shù)力量，結(jié)合患者意愿、體力和經(jīng)濟承受能力等因素，在臨床上謹慎開展。

總之，臨床研究表明，全形再造的術(shù)式具有傳統(tǒng)術(shù)式不可比擬的優(yōu)點。盡管手術(shù)時間長，風(fēng)險高，需要大量的人力和物力，但是作為修復(fù)重建外科醫(yī)師，應(yīng)該對手指再造有更高的要求，因為全形再造代表著手指再造的發(fā)展方向[17-18]。就像最初的手指再造一樣，在開始嘗試的階段，一定會遇到各種困難，但是只要堅持探索，堅持改進和完善，就一定能夠取得接近完美的效果。沒有最好，只有更好，是修復(fù)重建醫(yī)師的永恒追求。

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Comparative study of the clinical application effect of full-shaped finger reconstruction

HE Jing-tao,ZHANG Ting-hui,FU Zhi-qiang,BIAN Zhi-chao,KONG Xu,LIANG Jiu-long.(Department of Plastic Surgery,the General Hospital of ShenYang Military Region,Shenyang 110084,China)

Objective To evaluate the effect of full-shaped finger reconstruction compared with the traditional method.Methods From January 2010 to December 2016,52 patients with finger defects

reconstruction in the Department of Plastic Surgery.Among them,the traditional method was performed in 40 cases and the full-shaped reconstruction method was performed in 12 cases.Comparingthe surgical procedure and postoperative effect of both methods,the operative time,trauma and risk,postoperative complications,sensory,motion,and appearance of the reconstructed finger,contour and function of the donor toe,and patients'satisfaction were evaluated.Results Good postoperative appearance can be obtained through full-shaped finger reconstruction.The level of satisfaction is greater than with the traditional method.There is no significant difference of sensation and motion of the reconstructed finger between both methods.Better appearance,longer operation time,more trauma and higher risk emerged in the full-shaped reconstruction.Conclusion Good cosmetic effect can be achieved through finger full-shaped reconstruction.It is suitable for patients when there isa high expectation of postoperative appearance.The full-shaped fingerreconstruction method is more difficult and presents higher risk.Clinical promotion should bemade with caution.

Full-shaped reconstruction;Finger reconstruction;Defects repair

LIANG Jiu-long,Email:liangjiulong@sohu.com

2017-01-18）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.003

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.003

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 整形外科，遼寧 沈陽 110084

梁久龍，Email：Liangjiulong@sohu.com

本文引用格式：何景濤,張庭輝,付志強,等.手指全形再造臨床應(yīng)用效果的對比研究[J].中國美容整形外科雜志，2017,28(2)：73-77,95.