聶開瑜 陳偉 魏在榮 金文虎 唐修俊 鄧呈亮 吳必華 孫廣峰

多角形腘動脈外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)兒童腘窩瘢痕攣縮

聶開瑜 陳偉 魏在榮 金文虎 唐修俊 鄧呈亮 吳必華 孫廣峰

目的 探討多角形腘動脈外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)兒童腘窩瘢痕攣縮的可行性及效果。方法 對腘窩瘢痕攣縮的患兒行瘢痕松解后，采用多角形腘動脈外側(cè)穿支皮瓣移位修復(fù)腘窩創(chuàng)面（5.0 cm×5.0 cm～7.0 cm×9.0 cm），皮瓣切取范圍為5.0 cm×6.0 cm～8.0 cm×10.0 cm。供區(qū)采用游離植皮修復(fù)。結(jié)果 本組共8例患兒，術(shù)后所有皮瓣完全存活。其中,2例供區(qū)移植皮片部分壞死，經(jīng)換藥后愈合，其余供、受區(qū)切口均一期愈合。隨訪10～24個月，皮瓣色澤、質(zhì)地及外形良好,患肢無跛行，膝關(guān)節(jié)活動范圍0°～130°，供、受區(qū)均無直線瘢痕形成。結(jié)論 采用多角形腘動脈外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)兒童腘窩部瘢痕松解創(chuàng)面，后期無直線瘢痕形成，降低了膝關(guān)節(jié)再次屈曲攣縮的風(fēng)險(xiǎn)，符合整形外科基本原則。

穿支皮瓣；腘動脈；瘢痕攣縮

兒童因燒、燙傷后腘窩瘢痕愈合致膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，不能保持正常的直立姿勢而影響雙足運(yùn)動，甚至導(dǎo)致下肢生長發(fā)育異常。由于腘窩的軟組織量較少，腘窩瘢痕攣縮松解術(shù)后會遺留較大的皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，使血管、神經(jīng)、肌腱外露，故需要軟組織的覆蓋。有學(xué)者采用皮片移植修復(fù)腘窩瘢痕攣縮松解后創(chuàng)面，但這一方法需要較長時(shí)間的夾板固定和嚴(yán)格的物理治療，會導(dǎo)致患兒的依從性較差，增加術(shù)后再攣縮的概率。自2009年6月至2014年10月，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形外科應(yīng)用多角形腘動脈外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)兒童腘窩瘢痕攣縮松解后創(chuàng)面8例，獲得了較好的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共8例患兒。男性5例，女性3例；年齡3～12歲。分別于傷后6個月至8年入院。其中左側(cè)腘窩瘢痕2例，右側(cè)腘窩瘢痕6例，均為熱液燙傷所致。創(chuàng)面面積為5.0 cm×5.0 cm～7.0 cm×9.0 cm。所有患兒均伴有重要神經(jīng)、血管或肌腱外露及關(guān)節(jié)功能障礙，膝關(guān)節(jié)呈屈曲畸形、跛行，膝關(guān)節(jié)活動度為30°～110°。2例患兒伴有腘窩瘢痕潰瘍形成，潰瘍面積分別為3.5 cm×4.0 cm和3.0 cm×3.0 cm，創(chuàng)面無惡臭。腘窩瘢痕增生厚度為1.0～1.5 cm。

2 手術(shù)方法

2.1 多角形腘動脈外側(cè)穿支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)該皮瓣是以腘動脈外側(cè)穿支血管為蒂，其外側(cè)穿支動脈主要起自腘動脈干，部分起自腓腸肌動脈[1]。腘動脈外側(cè)穿支血管口徑較粗，其起始處的穿支動脈管徑為（1.47±0.36）mm[2]；起始點(diǎn)的體表投影位于小腿后正中線外側(cè)1.5～2.0 cm向外下走行，而淺出深筋膜的位置位于小腿后正中線外側(cè)1.1 cm處，并發(fā)出升支、側(cè)支和降支。其中降支較粗，分布于小腿后外側(cè)部中上2/3的皮膚[3]。見圖1。腘動脈外側(cè)穿支動脈有2條伴行靜脈，該靜脈的起始管徑平均為1.54 mm，并最終注入腘靜脈，在其走行過程中有細(xì)小的屬支匯入小隱靜脈[4]，從而保證皮瓣的靜脈回流。因此，術(shù)中可根據(jù)腘窩瘢痕松解后不同形狀、不同大小創(chuàng)面，靈活設(shè)計(jì)多角形腘動脈外側(cè)穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)；切口縫合后呈鋸齒狀，可獲得較好的外觀和功能恢復(fù)。

2.2 皮瓣設(shè)計(jì)及切取 術(shù)前采用便攜式彩色超聲多普勒血流探測儀探測腘動脈外側(cè)穿支穿出點(diǎn)及其走行，并做好標(biāo)記。采用全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉方法，于腘窩瘢痕與正常皮膚分界線處設(shè)計(jì)鋸齒狀切口，切除瘢痕或潰瘍創(chuàng)面，徹底行瘢痕松解術(shù)，使膝關(guān)節(jié)達(dá)到完全伸直狀態(tài)。根據(jù)患兒的創(chuàng)面大小及形狀，于小腿后外側(cè)設(shè)計(jì)多角形腘動脈外側(cè)穿支皮瓣，蒂長5.0～7.0cm，皮瓣切取面積為5.0cm×6.0 cm～8.0 cm×10.0 cm。首先在瘢痕較重一側(cè)切開蒂部皮膚，探查腘動脈外側(cè)穿支，確定該穿支動脈可靠后再切開皮瓣的四周；于深筋膜下分離皮瓣，穿支周圍需保留寬1.5～3.0 cm皮下筋膜組織，以利于皮瓣靜脈回流；再向蒂部穿支點(diǎn)游離并順行掀起皮瓣，觀察皮瓣血供可靠后，以明道移位修復(fù)腘窩創(chuàng)面。供區(qū)取同側(cè)大腿斷層皮片移植修復(fù)。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后行常規(guī)“三抗”治療，對皮瓣采用燈烤保暖等處理。術(shù)后7～9 d拆除皮瓣供區(qū)打包縫線，觀察皮片的存活情況；術(shù)后2周拆線，囑患兒家屬開始行關(guān)節(jié)功能鍛煉，并定期隨訪。

3 結(jié)果

本組共8例患者，術(shù)后皮瓣完全成活，未發(fā)生血管危象或皮瓣壞死。2例供區(qū)移植皮片部分壞死，經(jīng)換藥后愈合；其余供、受區(qū)切口均一期愈合。隨訪10～24個月，皮瓣外形良好，植皮區(qū)無破潰，腘窩受區(qū)無直線瘢痕形成；患肢無跛行，無生長發(fā)育受限；膝關(guān)節(jié)活動范圍 0°～130°。

4 典型病例

患兒男性，8歲。因熱液燙傷致雙下肢瘢痕6年。入院檢查：右側(cè)腘窩瘢痕攣縮明顯，并伴有潰瘍，面積為3.5 cm×4.0 cm；膝關(guān)節(jié)活動范圍30°～110°，跛行明顯。術(shù)前采用便攜式彩色多普勒超聲血流探測儀探測腘動脈外側(cè)穿支存在，設(shè)計(jì)多角形腘動脈外側(cè)穿支皮瓣；采用鋸齒狀切口切除部分瘢痕及潰瘍創(chuàng)面，行徹底松解術(shù)，使膝關(guān)節(jié)伸直位達(dá)0°；創(chuàng)面大小為5.0 cm×6.0 cm。常規(guī)切取皮瓣5.0 cm×7.0 cm，蒂長5.0 cm，以明道移位修復(fù)創(chuàng)面。皮瓣供區(qū)以同側(cè)大腿斷層皮片植皮修復(fù)。術(shù)后9 d拆除供區(qū)打包縫線，皮片大部分存活，內(nèi)側(cè)緣少部分壞死，經(jīng)換藥后愈合；術(shù)后2周皮瓣處拆線后開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。隨訪12個月，皮瓣外形、質(zhì)地良好，腘窩受區(qū)無直線瘢痕形成（圖2）；膝關(guān)節(jié)活動范圍0°～130°，無跛行。

5 討論

1981年，B Pontén首先報(bào)道了小腿后側(cè)近端蒂筋膜皮瓣具有血供可靠、供區(qū)面積大等優(yōu)點(diǎn)。此后，國內(nèi)外文獻(xiàn)均對應(yīng)用小腿后側(cè)筋膜皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)、足踝部創(chuàng)面等進(jìn)行了報(bào)道[2，5-6]，但鮮有應(yīng)用腘動脈外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)腘窩瘢痕松解后創(chuàng)面的報(bào)道。

5.1 瘢痕形成的原因、危害及預(yù)防措施 腘窩瘢痕攣縮修復(fù)的目標(biāo)是徹底松解攣縮，獲得自然的外觀,并防止繼發(fā)攣縮，這一點(diǎn)對兒童患者尤為重要。應(yīng)用皮瓣進(jìn)行腘窩瘢痕攣縮松解術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)，直線切口及張力是影響皮瓣血液供應(yīng)及術(shù)后瘢痕再次形成的重要因素。使用常規(guī)形狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)時(shí)常出現(xiàn)組織量不足，造成縫合后張力過大以及皮瓣血供不足，同時(shí)由于皮瓣組織本身會發(fā)生收縮，從而導(dǎo)致再次出現(xiàn)瘢痕攣縮的可能。尤其在瘢痕松解過程中多選擇直線切口，使皮瓣轉(zhuǎn)移縫合后傷口呈直線狀，且在縫合張力過高等情況下，往往導(dǎo)致直線瘢痕的形成，繼而可能導(dǎo)致腘窩再次瘢痕攣縮而影響手術(shù)效果，需再次手術(shù)治療。因此，針對腘窩瘢痕攣縮的修復(fù)，應(yīng)選擇較好的手術(shù)方法，既要避免直線瘢痕的形成，又要避免對周圍正常組織結(jié)構(gòu)的牽拉，以達(dá)到較好的功能恢復(fù)。因此，通過提供足夠多的組織以及在瘢痕松解過程中選擇鋸齒狀切口，能夠降低再次瘢痕攣縮的可能性[7]，同時(shí)，在表皮縫合時(shí)采用減張縫合等措施，也能一定程度地減輕直線瘢痕形成的可能性[8]。對于面積較大的腘窩瘢痕，為了達(dá)到徹底松解，使膝關(guān)節(jié)能完全伸直，術(shù)中多采用鋸齒狀切口，同時(shí)設(shè)計(jì)多角形皮瓣進(jìn)行修復(fù)；縫合后切口呈鋸齒狀，使皮瓣轉(zhuǎn)移后能夠保持均勻張力，這樣不僅可以避免直線瘢痕形成，而且不影響皮瓣的血液供應(yīng)，并降低了術(shù)后再次瘢痕攣縮的概率，可獲得良好的手術(shù)效果。

圖1 腘動脈外側(cè)穿支血管解剖示意（1腘動脈；2腘窩外側(cè)皮動脈；3側(cè)支；4降支；5腓腸外側(cè)皮神經(jīng)；6腓總神經(jīng)）

圖2 8歲男性患兒，右側(cè)腘窩瘢痕攣縮 a.術(shù)前 b.皮瓣設(shè)計(jì) c.術(shù)中皮瓣切取 d.術(shù)后即刻 e.術(shù)后10 d f.術(shù)后12個月立位

5.2 多角形腘動脈外側(cè)穿支皮瓣的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng) 該皮瓣設(shè)計(jì)的最大優(yōu)點(diǎn)是能使腘窩瘢痕攣縮達(dá)到最大程度地松解。多角形皮瓣轉(zhuǎn)移后，與鋸齒狀切除的腘窩瘢痕創(chuàng)面周邊縫合時(shí)，能使張力均衡分布于創(chuàng)面周圍組織，縫合后比較平整，而且不易造成邊緣部分由于張力過大而導(dǎo)致皮膚缺血壞死。更重要的是該皮瓣的供、受區(qū)均無直線瘢痕形成，小腿無牽拉，腘窩無直線瘢痕，可避免再次瘢痕攣縮的可能性及縫合張力過大而影響血運(yùn)[9]。因此，多角形腘動脈外側(cè)穿支皮瓣對兒童腘窩瘢痕攣縮是一種有效的修復(fù)方式。注意事項(xiàng)：（1）術(shù)前常規(guī)使用超聲多普勒血流探測儀探測腘動脈外側(cè)穿支，對穿支血管及小腿后側(cè)血供情況進(jìn)行初步評估，以便于皮瓣設(shè)計(jì)。（2）按照腘窩創(chuàng)面形狀靈活設(shè)計(jì)多角形皮瓣。皮瓣設(shè)計(jì)范圍應(yīng)大于創(chuàng)面10%～20%。（3）若腘動脈外側(cè)穿支血管較細(xì)，應(yīng)保留腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，以增加皮瓣部分血供[4]。（4）皮瓣蒂部帶皮下筋膜組織1.5～3.0 cm，以保護(hù)血管，防止痙攣，同時(shí)應(yīng)保持蒂部寬松不受擠壓。（5）皮瓣遠(yuǎn)端一般不能超過小腿中、下1/3交界處。

綜上所述，多角形腘動脈外側(cè)穿支皮瓣對兒童腘窩瘢痕攣縮瘢痕松解術(shù)后軟組織缺損修復(fù)，具有良好的效果，且安全可靠，可減少再次瘢痕攣縮的可能性。

［1］ 魏在榮,鄭和平,王達(dá)利.手足部皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社,2012：288-289.

［2］ 申立林,宋素萍,藺翠霞,等.吻合血管的腘動脈皮支皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2014,28(1)：88-91.

［3］ 申立林,朱濤,藺翠霞,等.腘動脈皮支游離皮瓣在跗外側(cè)動脈皮瓣切取失敗病例中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2013,36(5)：503-504.

［4］ 唐修俊,王寶云,魏在榮,等.腘窩外側(cè)動脈穿支鏈型皮瓣修復(fù)腘窩瘢痕的臨床應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2014,28(10)：1259-1262.

［5］ 鄧呈亮,魏在榮,金文虎,等.腘窩外側(cè)皮動脈蒂小腿后外側(cè)皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織缺損的效果[J].中華燒傷雜志,2016,32(8)：489-491.

［6］ 汪洪源,王明剛,趙李平,等.小腿筋膜皮瓣修復(fù)局部軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].解剖與臨床,2011,16(3)：221-224.

［7］ Mishra S,Kumari KL.A comparative study of scar from zigzag incisions with those from linear incisions made along skin tension lines during routine surgery[J].Plast Reconstr Surg,2010,126(4)：218e-219e.

［8］ 巴桑拉姆.減張縫合在整形外科手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué),2012,21(9)：1455-1457.

［9］ 魏在榮,孫廣峰,譚靜,等.多角形姆趾腓側(cè)皮瓣塑形第二足趾中段再造拇手指[J].中華手外科雜志,2010,26(2)：98-100.

Reconstruction of postburn popliteal fossa cicatricial contracture by using modified lateral popliteal artery perforator flap in children

NIE Kai-yu,CHEN Wei,WEI Zai-rong,JIN Wen-hu,TANG Xiu-jun,DENG Cheng-liang,WU Bi-hua,SUN Guang-feng. （Department of Burns and Plastic Surgery,the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi 563000,China）

Objective To explore the feasibility and effectiveness of modified lateral popliteal artery perforator flap in repairing popliteal fossa scar contracture in children.Methods Modified lateral popliteal artery perforator flaps were used to reconstruct wounds after popliteal fossa scar remission.The wound area ranged from 5.0 cm×5.0 cm to 7.0 cm×9.0 cm,and the flap size ranged from 5.0 cm×6.0 cmto8.0 cm×10.0 cm.The donor area was repaired with free skin graft.Results Eight children with popliteal fossa cicatricial contracture were admitted.All pedicled flaps survived;the incisions in donor sites and recipient sites were healed byfirst intention.The skin graft at donor sites were with partial necrosis in 2 cases,and healed after changingdressings.All children were followed up for 10 to 24 months.The color,texture,and appearance ofthe flaps were good.No claudication or functional disturbance ofthe knee joints occurred.Therangeofmotion(ROM)ofthekneewas0°to130°.Therewasnolinearscarformation atdonor sites or recipient sites.Conclusion The popliteal perforator flap pedicled with polygonal popliteal artery was used to repair the scar of the popliteal fossa in children.This method can avoid linear scar formation and reduce the risk ofknee flexion contracture.It conforms tothe basic principles ofplastic surgery.【Key words】 Perforator flap;Popliteal artery;Cicatricial contracture

WEI Zai-rong,Email:zairongwei@sina.com

2016-09-12）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.005

國家自然科學(xué)基金（81660325;81360295）；國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544）；貴州省優(yōu)秀青年科技人才培養(yǎng)對象專項(xiàng)資金項(xiàng)目（黔科合人字（2013）12號）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.005

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 燒傷整形外科，貴州 遵義 563000

魏在榮，Email：zairongwei@sina.com

本文引用格式：聶開瑜，陳偉，魏在榮，等.多角形腘動脈外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)兒童腘窩瘢痕攣縮[J].中國美容整形外科雜志，2017,28(2)：83-85.