陳貴新，姜亮，陳振

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191；2.營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)同濟(jì)醫(yī)院骨科，遼寧 營(yíng)口 115007)

C6棘突形態(tài)的臨床意義

陳貴新1,2，姜亮1，陳振1

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191；2.營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)同濟(jì)醫(yī)院骨科，遼寧 營(yíng)口 115007)

目的 探討如何根據(jù)C6棘突的形態(tài)選擇頸后路手術(shù)方式。方法 通過(guò)對(duì)100例頸椎病患者C5、C6和C7棘突長(zhǎng)度及其頂點(diǎn)連線所成角度(以180°角為基線，相對(duì)基線向后成角為正角，向前成角為負(fù)角)的測(cè)量，進(jìn)行比較分析。結(jié)果 本組100例患者中C5、C6、C7棘突頂點(diǎn)角度平均值0.56°。正角49例，其中6例C6/C7比值大于0.8；負(fù)角51例中39例(76.4%)C6/C7棘突長(zhǎng)度的比值均大于等于0.8，其余12例C6/C7棘突長(zhǎng)度的比值小于0.8，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.001)；C6/C7平均值0.78，比值大于0.8的44例，比值小于等于0.8的56例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.001)。Ono等關(guān)于尸體解剖和影像學(xué)測(cè)量結(jié)果顯示：C6/C7棘突長(zhǎng)度比值大于0.8時(shí)，項(xiàng)韌帶附著于C6棘突上的比例高達(dá)95%。結(jié)論 C5、C6和C7棘突頂點(diǎn)連線角度小于0°和/或者C6/C7棘突高度比值大于0.8時(shí)，需考慮保留或重建C6棘突的肌肉韌帶復(fù)合體。C6棘突的形態(tài)決定其解剖作用，對(duì)頸后路手術(shù)方式有重要臨床意義。

C6棘突；形態(tài)；頸椎后路；手術(shù)；意義

隨著社會(huì)的發(fā)展、經(jīng)濟(jì)水平的提高，生活方式逐漸改變，頸椎病發(fā)病率也在增加。頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)或頸椎后路椎板切除減壓術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的常用術(shù)式[1]。盡管神經(jīng)功能的恢復(fù)較為理想，但術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率為5.2%～61.5%，是影響患者生活質(zhì)量的主要并發(fā)癥之一[2]。目前軸性癥狀困擾著骨科醫(yī)生，其發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論。雖然預(yù)防措施很多，但軸性癥狀的發(fā)生率仍然很高。因此，如何降低頸椎術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生仍是骨科醫(yī)生追求的目標(biāo)。

C2棘突相對(duì)長(zhǎng)且粗大，是頸后肌群附著的主要部位；破壞C2的肌肉附著，容易導(dǎo)致軸性癥狀出現(xiàn)；這是共識(shí)。尚存爭(zhēng)議的是C7、還是C6與C7的棘突是另一個(gè)頸后肌群附著的主要部位。一般情況下C7棘突相對(duì)長(zhǎng)且粗大，但部分C6棘突存在解剖變異，異常增高或延長(zhǎng)，也可能成為頸后肌群附著的重要部位。這時(shí)破壞C6棘突附著肌肉，可能影響軸性癥狀的出現(xiàn)，也值得關(guān)注。本研究關(guān)注C5、C6與C7棘突的解剖關(guān)系，現(xiàn)研究如下。

1 資料與方法

圖1 C5、C6、C7棘突長(zhǎng)度測(cè)量示意圖 圖2 C5與C6棘突頂點(diǎn)連線與C6和C7的棘突頂點(diǎn)連線的夾角示意圖

2 結(jié) 果

100例中C5棘突長(zhǎng)度平均值為(22.58±4.04)mm，C6棘突長(zhǎng)度平均值為(30.11±5.98)mm，C7棘突長(zhǎng)度平均值為(38.73±4.78)mm；C5～6長(zhǎng)度差值的平均值為(7.53±3.92)mm，C6～7長(zhǎng)度差值的平均值為(8.61±4.04)mm；C5、C6、C7棘突頂點(diǎn)角度平均值0.56°。

100例中49例為正角(12.73±11.34)°(見(jiàn)圖3)，C6～7差值平均值(11.24±11.34)mm約是C5～6差值平均值(5.53±2.78)mm的2.03倍，顯示C7棘突相對(duì)粗大，而C5和C6相對(duì)短小；C6/C7值(0.71±0.08)。另51例為負(fù)角(-11.13±8.81)°，其中C6～7差值平均值(6.09±2.85)mm約是C5～6差值平均值(9.45±3.91)mm的0.644倍，提示C6棘突相對(duì)粗大；C6/C7值(0.84±0.07)(見(jiàn)表1)。

100例中C6/C7棘突長(zhǎng)度的比值小于等于0.8的56例中，C6～7差值平均值(11.41±2.96)mm約是C5～6差值平均值(5.82±3.37)mm的1.96倍，顯示C7棘突相對(duì)粗大，而C5、C6相對(duì)短??；C6/C7棘突長(zhǎng)度的比值大于0.8的44例，C6～7差值平均值(5.05±1.78)mm約是C5～6差值平均值(9.7±3.48)mm 0.52倍，提示C6棘突相對(duì)粗大(見(jiàn)表2)。

C5～7棘突頂點(diǎn)連線夾角與棘突高度比值的關(guān)系：在夾角為負(fù)角的51例中，39例(76.4%)C6/C7棘突長(zhǎng)度的比值均大于等于0.8(見(jiàn)圖4)；其余12例C6/C7棘突長(zhǎng)度的比值小于0.8(見(jiàn)圖5)。作者認(rèn)為，如果C5、C6和C7棘突頂點(diǎn)連線所成角度為負(fù)角時(shí)，提示C6棘突也是頸后肌群附著的重要部位。

圖3 正角示意圖 圖4 負(fù)角示意圖(C6/C7棘突長(zhǎng)度比值大于等于0.8) 圖5 負(fù)角示意圖(C6/C7棘突長(zhǎng)度比值小于0.8)

表2 兩組C5～7棘突長(zhǎng)度與差值平均值比較

3 討 論

Kawaguchi等[3]定義軸性癥狀為頸椎后路術(shù)后出現(xiàn)頸背部僵硬、酸脹、乏力、活動(dòng)受限、后伸功能丟失等不良現(xiàn)象。頸椎棘突、棘間韌帶和棘上韌帶共同構(gòu)成了供頸后肌群附著的后方韌帶復(fù)合體，其完整性是頸椎后方穩(wěn)定性的主要依靠，對(duì)維持頸椎靜態(tài)穩(wěn)定具有主要意義[4]。半棘肌附著于C2棘突和椎板，占頸椎后伸運(yùn)動(dòng)所需力量的37%，是維持頸椎靜態(tài)穩(wěn)定的重要肌肉[5]。C7棘突和椎板附著的頭半棘肌、頸夾肌、斜方肌和小菱形肌群的密度顯著高于其他頸椎，而這些肌群是啟動(dòng)頸椎活動(dòng)和維持的主要力量。

頸椎后路手術(shù)操作(如頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)、頸椎后路椎板切除減壓術(shù))破壞了肌肉韌帶復(fù)合體的完整性，可能是產(chǎn)生軸性癥狀的主要原因。肌肉韌帶復(fù)合體的完整被破壞，頸椎后伸力量減弱，生理曲度丟失，肌肉進(jìn)一步萎縮，頸后肌群長(zhǎng)期處于疲勞狀態(tài)，可能導(dǎo)致軸性癥狀的進(jìn)一步加重。軸性癥狀與體位有關(guān)：在坐位或站立位時(shí)加重，仰臥位時(shí)減輕；這與頸后肌群的分布是一致的[6-7]。頸椎術(shù)后MRI發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)頸后肌群均發(fā)生萎縮，而且萎縮程度與軸性癥狀發(fā)生率及程度是一致的。這些研究結(jié)果從另一方面提示術(shù)后肌肉萎縮可能是軸性癥狀發(fā)生的主要原因。

頸椎后路手術(shù)盡管效果較為理想，但術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率很高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。為了減少軸性癥狀的發(fā)生，近些年已經(jīng)提出數(shù)種保留肌肉韌帶復(fù)合體的術(shù)式。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率有所降低。C2與C7均很重要，C6棘突附著的肌肉韌帶是否需要保護(hù)，仍存在爭(zhēng)議。

C6棘突存在很大的個(gè)體差異，當(dāng)C6相對(duì)粗大時(shí)，其作用應(yīng)該重視。本組病例顯示44%的患者C6和C7棘突長(zhǎng)度比例大于0.8，而51%的患者C5、C6、C7棘突頂點(diǎn)連線夾角小于0°，此時(shí)行頸后路手術(shù)應(yīng)重視C6棘突的形態(tài)，可能也需要保留或重建C6附著的肌肉韌帶復(fù)合體。Ono等[8]提出C6和C7棘突長(zhǎng)度比例大于0.8時(shí)，頸后路手術(shù)保留C6棘突，軸性癥狀發(fā)生率減少。Ono等[8]指出在正常解剖中的C7棘突和椎板附著的頭半棘肌、頸夾肌、斜方肌和小菱形肌群的密度顯著高于其他頸椎，而這些肌群是啟動(dòng)頸椎活動(dòng)和維持的主要力量。而C6相對(duì)粗大時(shí)，C6棘突和椎板附著的頭半棘肌、頸夾肌、斜方肌和小菱形肌群的密度也顯著增高。

C5、C6和C7棘突的長(zhǎng)度是固定因素，C5與C6棘突頂點(diǎn)連線其延長(zhǎng)線與C6和C7的棘突頂點(diǎn)連線的成角是較固定的因素，與頸椎屈伸角度以及頸椎的曲度關(guān)系不大。在正常狀態(tài)的頸椎側(cè)位片上，頸椎存在前屈說(shuō)明頸后肌群力弱，C5與C6棘突頂點(diǎn)連線其延長(zhǎng)線與C6和C7的棘突頂點(diǎn)連線的成角趨向負(fù)角，需要減小頸后肌肉韌帶復(fù)合體破壞；頸椎存在后伸說(shuō)明頸后肌群力強(qiáng)，此時(shí)，C5與C6棘突頂點(diǎn)連線其延長(zhǎng)線與C6和C7的棘突頂點(diǎn)連線的成角趨向正角，而實(shí)際測(cè)量結(jié)果卻是負(fù)角時(shí)，說(shuō)明C6棘突相對(duì)粗大，需要保留C6棘突的肌肉韌帶復(fù)合體。所以，當(dāng)C5、C6、C7棘突頂點(diǎn)連線夾角小于0°時(shí)，保留C6棘突的肌肉韌帶復(fù)合體，與頸椎屈伸角度以及頸椎的曲度關(guān)系不大。因此，C5、C6、C7棘突的長(zhǎng)度和其成角二者在影響軸性癥狀的出現(xiàn)與否上更可靠。

本研究的不足之處在于：a)樣本數(shù)量較小，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量；b)本研究對(duì)象是回顧頸椎病手術(shù)患者，調(diào)查青年健康人更佳；c)C5、C6、C7棘突的長(zhǎng)度和其成角二者在影響軸性癥狀的出現(xiàn)與否上各自的貢獻(xiàn)比率需要進(jìn)一步觀察、隨訪；d)還需進(jìn)一步研究患者術(shù)后的功能情況、軸性癥狀發(fā)生情況。

頸后方肌肉韌帶復(fù)合體的破壞可能是導(dǎo)致頸后路術(shù)后軸性癥狀發(fā)生的主要因素。頸后路手術(shù)中不僅需要關(guān)注C2和C7棘突的肌肉韌帶復(fù)合體，也需關(guān)注C6與C7棘突的相對(duì)關(guān)系。如果C5、C6、C7棘突頂點(diǎn)連線角度小于0°和/或者C6/C7棘突高度比值大于0.8時(shí)，需考慮保留或重建C6棘突的肌肉韌帶復(fù)合體。

[1]Manzano GR，Casella G，Wang MY，et al.A prospective，randomized trial comparing expansile cervical laminoplastyversus cervical laminectomy and fusion for multi -level cervical myelopathy[J].Neurosurgery，2012，70(2)：264-267.

[2]Wang SJ，Jiang SD，Jiang LS，et al.Axial pain after posterior cervical spine surgery：a systematic review[J].Eur Spine J，2011，20(2)：185-194.

[3]Kawaguchi Y，Matsui H，Ishihara H，et al.Axial symptoms after en bloc cervical laminoplasty[J].Spinal Disord，1999，12(5)：392-395.

[4]Liu J，Ebraheim NA，Sanford CG Jr，et al.Preservation of the spinous process -ligament -muscle complex to prevent kyphotic deformity following laminoplasty[J].Spine J，2007，7 (2)：159-164.

[5]Vasavada AN，Li S，Delp SL.Influence of muscle morphome-try and moments arms on the moment-generating capacity of human neck muscles[J].Spine，1988，23(4)：412-422.

[6]Ono A，Tonosaki Y，Yokoyama T，et al.Surgical anatomy of the nuchal muscles in the posterior cervicothoracic junction：significance of the preservation of the C7spinous process in cervical laminoplasty[J].Spine，2008，33(11)：349-354.

[7]Hosono N，Sakaura H，Mukai Y，et al.C3～6laminoplasty takes over C3～7laminoplasty with significantly lower incidence of axial neck pain[J].Eur Spine J，2006，15(9)：1375-1379.

[8]Ono A，Tonosaki Y，Numasawa T，et al.The relationship between the anatomy of the nuchal ligament and postopera-tive axial pain after cervical laminoplasty：cadaver and clini-cal study[J].Spine，2012，37(26)：1607-1613.

1008-5572(2017)05-0461-03

R683.2

B

2016-11-22

陳貴新(1978- )，男，副主任醫(yī)師，遼寧省營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)同濟(jì)醫(yī)院骨科，115007。

陳貴新，姜亮，陳振.C6棘突形態(tài)的臨床意義[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(5)：461-463.