靳文闊，孫軍鎖，王鐵濤

(寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721000)

Scarf截骨聯(lián)合遠(yuǎn)端軟組織松解術(shù)治療中重度足母外翻

靳文闊，孫軍鎖，王鐵濤

(寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721000)

目的 評價(jià)分析Scarf截骨聯(lián)合軟組織松解術(shù)治療中重度足足母外翻的手術(shù)技術(shù)與治療效果。方法 對46例(49足)中重度足足母外翻行第一跖骨Scarf截骨聯(lián)合遠(yuǎn)端軟組織松解(足母內(nèi)收肌腱切斷、籽骨懸韌帶松解+內(nèi)側(cè)足母囊與骨贅切除)手術(shù)，本組46例(49足)獲10～17個(gè)月隨訪，平均隨訪13個(gè)月。術(shù)后采用美國足踝AOFAS評分評價(jià)術(shù)前術(shù)后臨床效果，記錄患者術(shù)前、術(shù)后6周與末次隨訪時(shí)足母外翻角(hallux valgus angle，HVA)與第1、2跖骨間夾角(intermetatarsal angle，IMA)角度以及術(shù)前與末次隨訪時(shí)籽骨位置變化，結(jié)果應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)比較分析。結(jié)果 患者AOFAS評分由術(shù)前的平均50.03分提高到術(shù)后的87.18分，放射學(xué)檢查：患者HVA由術(shù)前的平均29.43°減低到術(shù)后6周的12.79°，維持在末次隨訪的平均13.51°。第1、2跖骨間夾角由術(shù)前的平均15.29°減低到術(shù)后6周的5.74°，維持在末次隨訪的平均7.81°；籽骨位置與術(shù)前比較，顯著改變(P<0.05)，具有明確統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后末次隨訪與術(shù)后6周影像學(xué)比較，HVA角度未見統(tǒng)計(jì)學(xué)改變，IMA增大約2.07°，但是患者未見臨床復(fù)發(fā)癥狀。結(jié)論 采用Scarf截骨聯(lián)合遠(yuǎn)端軟組織松解術(shù)治療中、重度足足母外翻可以獲得良好的臨床效果，短期隨訪結(jié)果滿意。

足母外翻；Scarf截骨；足母外翻角；1、2跖骨間夾角

足母外翻是前足常見的疾病，Scarf截骨是足母外翻最常用的矯形手術(shù)之一，文獻(xiàn)報(bào)道Scarf截骨治療足母外翻的效果好，而并發(fā)癥相對高。但是目前文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于Scarf截骨治療效果都是通過對足母外翻術(shù)前、術(shù)后末次隨訪的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析得出，相關(guān)文獻(xiàn)未見報(bào)道其術(shù)后6周(開始負(fù)重行走時(shí))和術(shù)后末次隨訪進(jìn)行影像學(xué)改變統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并探討影像學(xué)改變的臨床意義，評價(jià)其短期隨訪療效。我們通過對Scarf截骨術(shù)前和術(shù)后末次隨訪治療效果(AOFAS)的對比及術(shù)前、術(shù)后6周(開始負(fù)重行走時(shí))和術(shù)后末次隨訪的放射學(xué)分析，結(jié)果顯示Scarf截骨治療足母外翻手術(shù)效果滿意，短期隨訪(10～17個(gè)月)，術(shù)后6周(開始負(fù)重行走時(shí))和術(shù)后末次隨訪的放射學(xué)分析，其足母外翻角(hallux valgus angle，HVA)角度未見統(tǒng)計(jì)學(xué)改變，而第1、2跖骨間夾角(intermetatarsal angle，IMA)增大約2.07°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是隨訪患者未見復(fù)發(fā)臨床癥狀，因而我們認(rèn)為Scarf截骨手術(shù)不但效果好而且短期復(fù)發(fā)率低。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例(49足)，男3例(3足)，女43例(46足)。納入標(biāo)準(zhǔn)：中后足無疼痛畸形的中重度足母外翻，HVA≥30°，13°≤IMA≤20°。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)肌肉疾病引起的足部關(guān)節(jié)松弛等疾病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)、第1跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者。術(shù)前均拍足負(fù)重位前后位X線片測量HVA與IMA，統(tǒng)計(jì)術(shù)前脛側(cè)籽骨的位置，Ⅳ度和Ⅳ度以下為正常位置，詳細(xì)記錄患者跖趾關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)范圍，關(guān)節(jié)疼痛評分，功能及外觀力線等，運(yùn)用AOFAS對其進(jìn)行評分。

1.2 手術(shù)方法 采用足踝部神經(jīng)阻滯麻醉，或者腰麻；仰臥位先行足母內(nèi)收肌切斷及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊松解術(shù)，取足1、2跖骨間縱行切口，切開后分離至足母收肌腱，松解足母收肌，籽骨懸韌帶，以及關(guān)節(jié)囊外側(cè)。檢查并手法被動(dòng)內(nèi)翻足母趾大于25°，確定跖趾關(guān)節(jié)松解徹底。做第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)縱行切口，逐層切開皮膚、皮下及筋膜層，保護(hù)皮下組織中的血管和神經(jīng)，將足母長伸肌腱向外側(cè)牽開顯露跖趾關(guān)節(jié)囊?！癓”形切開關(guān)節(jié)囊，翻開后顯露內(nèi)側(cè)骨突，在矢狀溝內(nèi)側(cè)1 mm處切除骨突，骨膜下銳性剝離暴露跖骨干內(nèi)側(cè)，根據(jù)術(shù)前評估參數(shù)確定截骨方向來調(diào)整跖骨頭的高度，從近背向遠(yuǎn)跖，從內(nèi)向外用微型電鋸做縱向“Z”形截骨。先將近端中下部及遠(yuǎn)端中上部截?cái)嗪?，把第一跖骨沿這兩點(diǎn)縱向截?cái)?。將跖骨頭遠(yuǎn)端向外推移，克氏針臨時(shí)固定，并臨時(shí)緊縮內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，在模擬負(fù)重下透視，觀察IMA糾正情況及籽骨復(fù)位情況，評估HVA是否需要加AK截骨(我們大部分患者都加做了AK截骨)，位置滿意后，用兩枚直徑3.0 mm空心埋頭螺釘固定截骨線遠(yuǎn)、近1/3部分，切除多余骨質(zhì)，術(shù)畢沖洗傷口，修復(fù)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉傷口。對于合并跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面角增大的患者，我們術(shù)中通過截骨遠(yuǎn)端加做楔形截骨來糾正。

1.3 術(shù)后管理 術(shù)后3 d開始跖趾關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后2周傷口拆線，術(shù)后3周開始逐漸加強(qiáng)跖趾關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后6周拍攝X線檢查截骨部位，截骨線處已有愈合，則允許患者穿著硬底運(yùn)動(dòng)鞋負(fù)重活動(dòng)，并逐漸過渡到完全負(fù)重。

1.4 評價(jià)方法 臨床評價(jià)：記錄患者術(shù)后末次隨訪時(shí)跖趾關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)范圍，關(guān)節(jié)疼痛評分，功能及外觀力線等，運(yùn)用AOFAS對其進(jìn)行評分，對術(shù)前與末次隨訪結(jié)果應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)比較分析。

放射學(xué)評價(jià)：記錄患者術(shù)后6周及術(shù)后末次隨訪足負(fù)重位X線片的IMA、HVA以及末次隨訪籽骨的位置，以上所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)比較分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組46例(49足)中重度足足母外翻患者行第一跖骨Scarf截骨聯(lián)合遠(yuǎn)端軟組織松解手術(shù)，患者術(shù)后隨訪10～17個(gè)月，1例患者出現(xiàn)足母趾內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷，出現(xiàn)局部麻木，無其他臨床并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)足母外翻復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移性跖骨痛等并發(fā)癥?；颊逜OFAS總平均分由術(shù)前50.03分提高到術(shù)后的87.18分(P<0.001)，放射學(xué)檢查：患者HVA由術(shù)前的平均29.43°減低到術(shù)后6周的12.79°，維持在末次隨訪的平均13.51°；第1、2跖骨間夾角由術(shù)前的平均15.29°減低到術(shù)后6周的5.74°，維持在末次隨訪的平均7.81°；籽骨位置與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后末次隨訪與術(shù)后6周影像學(xué)比較，HVA角度未見統(tǒng)計(jì)學(xué)改變，IMA增大約2.07°，但是患者未見臨床復(fù)發(fā)癥狀。

術(shù)前與術(shù)后末次隨訪AOFAS評分變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，HVA、IMA術(shù)前與術(shù)后末次隨訪角度變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，術(shù)前與術(shù)后6周隨訪角度變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。IMA術(shù)后末次隨訪與術(shù)后6周比較，平均增加2.07°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。HVA術(shù)前與術(shù)后末次隨訪差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.775)。籽骨的分級術(shù)前與術(shù)后末次隨訪位置比例變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見表1～2)。

表1 手術(shù)前后HVA、IMA、AOFAS評分比較

表2 籽骨分級術(shù)前與術(shù)后末次隨訪位置比較(例)

典型病例為一56歲女性患者，左足足母趾疼痛伴穿鞋活動(dòng)受限3年，入院診斷：左足足母外翻。入院后完善檢查，術(shù)前HVA 37°、IMA 14.5°，擇期行左足足母趾Scarf截骨+遠(yuǎn)端軟組織松解手術(shù)+AK截骨，術(shù)后6周復(fù)查HVA 10°、IMA3.5°，術(shù)后11個(gè)月復(fù)查HVA 10.5°、IMA 4°，IMA、HVA糾正滿意，患者足母趾功能良好，恢復(fù)滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前X線片示HVA 37°、IMA 14.5° 圖2 術(shù)后6周X線片示HVA 10°、IMA 3.5° 圖3 術(shù)后11個(gè)月X線片示HVA 10.5°、IMA 4°

3 討 論

足母外翻是前足最常見的疾病之一，足母外翻目前常見的截骨方式包括：第一跖骨遠(yuǎn)端截骨，骨干截骨和近端基底部截骨。足母外翻遠(yuǎn)端截骨矯正IMA的能力差，只適合輕度足母外翻；第一跖骨近端基底部截骨矯形能力強(qiáng)，可以有效地矯正IMA，但是卻無法矯正跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面角，除非外加跖骨遠(yuǎn)端楔形截骨，并且臨床報(bào)道跖骨近端基底部截骨不能早期負(fù)重活動(dòng)，易出現(xiàn)第一跖骨上抬，轉(zhuǎn)移性跖痛癥等并發(fā)癥[1-2]。Scarf截骨為第一跖骨干的閉合“Z”形截骨，具有截骨接觸面積大，內(nèi)在穩(wěn)定性好，埋頭釘加壓固定，骨質(zhì)愈合快，術(shù)后制動(dòng)時(shí)間短，可以早期負(fù)重功能鍛煉，預(yù)防術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)僵直等優(yōu)點(diǎn)。另外Scarf截骨為雙平面截骨，可以向外推移糾正IMA，也可以根據(jù)需要上抬或下壓跖骨頭，還可以延長或短縮跖骨，矯形能力強(qiáng)，截骨遠(yuǎn)端加楔形截骨可以有效地糾正DMAA，同時(shí)改良的Scarf截骨還可以糾正跖骨頭內(nèi)旋，有效地恢復(fù)跖趾關(guān)節(jié)的匹配性，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。因而成為足踝外科醫(yī)生喜愛的手術(shù)方式之一。

既往文獻(xiàn)報(bào)道Scarf截骨可以有效地矯正HVA、IMA，患者術(shù)后AOFAS評分顯著提高。Lipscombe and colleagues等隨訪31例Scarf截骨術(shù)后患者，術(shù)后AOFAS評分顯著升高(P<0.001)，平均從術(shù)前47.94分提高到術(shù)后12個(gè)月時(shí)96.10分[3]；Kristen等[4]報(bào)道患者AOFAS評分從術(shù)前50.1分提高到術(shù)后末次隨訪時(shí)91分；Jones等[5]報(bào)道患者AOFAS評分從術(shù)前52分提高到術(shù)后末次隨訪時(shí)89分。我們研究的結(jié)果與之相似，患者AOFAS總平均分由術(shù)前50.03分提高到術(shù)后的87.18分(P<0.001)。

既往研究Scarf截骨矯正HVA范圍15°～26°，矯正IMA范圍6°～10°；平均矯正HVA 19°，平均矯正IMA 6°[2，4，6]。我們的結(jié)果與上述基本一致。我們發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后6周開始負(fù)重時(shí)與末次隨訪時(shí)HVA基本變化相差不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是患者術(shù)后6周開始負(fù)重時(shí)與末次隨訪時(shí)IMA相差約2°，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們隨訪發(fā)現(xiàn)，雖然IMA增大但是患者并無臨床復(fù)發(fā)癥狀?；颊咝g(shù)后開始負(fù)重時(shí)與末次隨訪時(shí)HVA基本相差不大。我們分析原因認(rèn)為：a)這與我們術(shù)中充分的軟組織松解手術(shù)方式相關(guān)；術(shù)中我們切斷足母內(nèi)收肌，松解外側(cè)攣縮的關(guān)節(jié)囊與籽骨懸韌帶，使足母趾展肌失去對抗力量、去除了足母趾外翻的力學(xué)因素，增強(qiáng)了足母趾內(nèi)翻力量，從而降低足母外翻復(fù)發(fā)概率；且術(shù)中我們通過充分的軟組織松解(足母內(nèi)收肌腱切斷、籽骨懸韌帶松解+內(nèi)側(cè)足母囊與骨贅切除)，復(fù)位籽骨跖籽關(guān)節(jié)，恢復(fù)跖趾關(guān)節(jié)的匹配和諧，使關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性增加，也進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)概率，我們統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也表明我們軟組織松解充分，籽骨復(fù)位滿意；b)我們行Scarf手術(shù)，31足(總49足)合并應(yīng)用了AK截骨，通過AK截骨一方面可以改變近節(jié)趾骨的軸線，糾正足母外翻時(shí)足母趾的過度旋前，使足內(nèi)側(cè)柱恢復(fù)良好的力線；另一方面改變近節(jié)趾骨軸線，也影響了HVA的放射學(xué)測量結(jié)果。術(shù)后隨訪結(jié)果也充分說明我們通過Scarf+AK手術(shù)得到一個(gè)穩(wěn)定匹配的跖趾關(guān)節(jié)與良好的足內(nèi)側(cè)柱力線，使患者術(shù)后得到滿意的功能。而患者術(shù)后6周開始負(fù)重時(shí)與末次隨時(shí)IMA相差約2°的臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)一步警戒我們足母外翻手術(shù)，術(shù)中一定要充分糾正1、2跖骨間夾角，如果糾正不足，術(shù)后復(fù)發(fā)概率會(huì)增加。

既往文獻(xiàn)報(bào)道Scarf截骨并發(fā)癥6%～35%[7]，但研究也表明Scarf截骨有一個(gè)學(xué)習(xí)曲線，因此早期病例的并發(fā)癥發(fā)生率比較高[8-9]。我們認(rèn)為減少并發(fā)癥，一定要慎重選擇手術(shù)方式：a)對于先天性第一跖骨干細(xì)小，而IMA角度大的患者，慎用Scarf截骨；b)對于合并骨質(zhì)疏松的患者有可能出現(xiàn)內(nèi)固定螺釘失效可能，應(yīng)慎用Scarf截骨；c)Scarf截骨后跖骨干最多推移2/3，術(shù)前應(yīng)該行常規(guī)測量估算，防止術(shù)中矯正不足，導(dǎo)致術(shù)后易復(fù)發(fā)，而或術(shù)中強(qiáng)行推移，出現(xiàn)截骨骨質(zhì)斷裂，內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。

我們臨床中，只有一例患者出現(xiàn)足母趾內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷，出現(xiàn)局部麻木，無其他臨床并發(fā)癥。盡管Scarf截骨學(xué)習(xí)曲線長，但其矯形能力強(qiáng)，Scarf加軟組織松解手術(shù)或加AK截骨手術(shù)，可以充分糾正中重度足母外翻HVA與IMA角，復(fù)位籽骨，恢復(fù)跖趾關(guān)節(jié)的匹配關(guān)系，使足的內(nèi)側(cè)柱獲得良好力線，從而獲得良好的術(shù)后功能，短期復(fù)發(fā)率低；只要我們充分術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，精細(xì)操作，一定可以取得良好臨床效果。

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Scarf Osteotomy Combined with Distal Soft Tissue Realignment for Moderate to Severe Hallux Valgus

Jin Wenkuo，Sun Junsuo，Wang Tietao

(Department of Orthopedics，TCM Hospital of Baoji，Baoji 721000，China)

Objective To explore the efficacy and discuss the operative technique of Scarf osteotomy combined with distal soft tissue realignment for moderate to severe hallux valgus.Methods We evaluated 46 patients (49 feet) who underwent a Scarf osteotomy combined with distal soft tissue realignment.The mean duration of follow-up was 13 months in all the patients (range，10～17 months).The therapeutic effect was assessed with American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) before surgery and at the time of final follow-up.The hallux valgus angle(HVA) and intermetatarsal angle (IMA) were measured preoperatively，at six-week postoperative，and at the time of final follow-up.Sesamoid bone position were recorded preoperatively and at the time of final follow-up.All parameters were statistically analyzed with SPSS15.0.Results The AOFAS score improved from 50.03 points preoperatively to 87.18 points at the time of final follow-up.Mean preoperative HVA decreased from 29.43° degrees preoperatively to 12.79° degrees at the six-week postoperative and was maintained at last follow-up at 13.51° degrees.The mean IMA decreased from 15.29° degrees preoperatively to 5.74° degrees at the six-week postoperative and regressed mildly at last follow-up to 7.81° degrees and sesamoid bone position) showed significant (P<0.05) improvement at the time of final follow-up compared with preoperative.There was a mean loss of correction of the IMA of 2.07° degrees ，Although these regressions between the six-week postoperative and last follow-up radiographs were statistically significant，it did not result in functional impairment or consequences for quality of life.Conclusion Scarf osteotomy combined with distal soft tissue realignment is an ideal operative treatment for hallux valgus，can achieve a Satisfied short-term clinical outcomes.

hallux valgus；scarf osteotomy；hallux valgus angle；intermetatarsal angle

1008-5572(2017)05-0413-04

R682.6

B

2017-02-25

靳文闊(1979- )，男，主治醫(yī)師，寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，721000。

靳文闊，孫軍鎖，王鐵濤.Scarf截骨聯(lián)合遠(yuǎn)端軟組織松解術(shù)治療中重度足母外翻[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(5)：413-415；425.