謝鵬，阮文輝，旦鋒，李宏波，余國勇

(陜西省漢中市中心醫(yī)院骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷科，陜西 漢中 710004)

關(guān)節(jié)鏡下個(gè)性化治療兒童脛骨髁間嵴骨折

謝鵬，阮文輝，旦鋒，李宏波，余國勇

(陜西省漢中市中心醫(yī)院骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷科，陜西 漢中 710004)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下個(gè)性化治療兒童脛骨髁間嵴骨折的療效。方法 我科自2014年4月至2016年6月，共手術(shù)治療兒童脛骨髁間嵴骨折13例，針對(duì)不同的骨折類型，采取關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位后空心松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定10例，避開骨骺抽出縫線內(nèi)固定3例。術(shù)后支具制動(dòng)，早期功能鍛煉。隨訪時(shí)間內(nèi)通過前抽屜試驗(yàn)、Lachmnn試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后X線片評(píng)價(jià)骨折愈合情況及是否存在骨骺早閉。結(jié)果 術(shù)后隨訪6個(gè)月，所有病例骨折完全愈合，前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)均為陰性。Lysholm評(píng)分平均96.5分。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。結(jié)論 針對(duì)兒童脛骨髁間嵴骨折的具體情況采取個(gè)性化的固定方式，取得到了良好的療效。

關(guān)節(jié)鏡；兒童；脛骨髁間嵴骨折；個(gè)性化治療

兒童脛骨髁間嵴骨折，即膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，是前交叉韌帶損傷的一種特殊形式，常見于8～14歲的兒童。根據(jù)Meyers-Mckeekver分型可分為四型，Ⅰ型骨折無明顯移位；Ⅱ型骨折鳥嘴樣移位，骨折塊前緣翹起，后緣仍與骨床相連；Ⅲ型骨折完全移位；Ⅳ型為粉碎骨折。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的患兒，保守治療會(huì)導(dǎo)致骨折塊與髁間窩的撞擊，影響膝關(guān)節(jié)伸直，同時(shí)前交叉韌帶松弛，膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定，繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷等并發(fā)癥。我科對(duì)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的患兒采取關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定手術(shù)治療，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2014年4月至2016年6月對(duì)13例兒童脛骨髁間嵴骨折行關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定術(shù)，其中女性8例，男性5例；年齡6～16歲，平均12歲。其中Meyers-Mckeekver Ⅱ、Ⅲ型10例，Ⅳ型3例。10例患兒采取了關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位4.0mm空心松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定，3例患兒采取了關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位強(qiáng)生2號(hào)線固定。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) a)排除同一肢體多發(fā)骨折；b)排除骨骺早閉；c)排除患有感染性疾?。籨)排除患有心、肺、肝、腎等內(nèi)臟疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院行血尿糞常規(guī)、生化、凝血等檢查，排除手術(shù)禁忌證，所有患兒均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、膝關(guān)節(jié)三維CT重建、膝關(guān)節(jié)磁共振等檢查，以明確骨折塊的形態(tài)、大小、數(shù)目，以及了解膝關(guān)節(jié)內(nèi)有無合并半月板、前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶等損傷情況，所有患兒均在傷后3～7 d內(nèi)手術(shù)治療。對(duì)于明確骨折塊大且較完整的患兒采取關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位4.0 mm空心松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定，對(duì)于那些骨折塊較小且粉碎的患兒采取關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位避開骺板強(qiáng)生2號(hào)線固定。

1.3.2 手術(shù)方法 患兒取仰臥位，行全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單，打止血帶，取關(guān)節(jié)鏡常規(guī)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)切口，置入關(guān)節(jié)鏡，沖洗關(guān)節(jié)腔積血，按髕上囊、內(nèi)外側(cè)溝、髁間窩、內(nèi)側(cè)半月板、外側(cè)半月板探查整個(gè)膝關(guān)節(jié)，合并半月板損傷，先行半月板損傷的處理，半月板行修整、縫合、部分切除或全部切除后，再行脛骨髁間嵴骨折固定縫合[1]。探查脛骨髁間嵴骨折塊，清理骨折斷端的血腫，確定骨折塊的大小及粉碎程度。a)對(duì)于骨折塊較大且比較完整的患兒采取4.0 mm空心松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定，先用探鉤試行骨折塊復(fù)位，如前交叉韌帶較松弛，可適當(dāng)用磨鉆加深骨床，在髕骨內(nèi)側(cè)旁經(jīng)皮插入1枚1.5 mm導(dǎo)針在骨折塊中央固定，導(dǎo)針盡量與脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面夾角小于40°，術(shù)中C型臂透視了解骨折塊復(fù)位情況及導(dǎo)針位置，要確保導(dǎo)針位于脛骨骺板之上，確定合適長度的螺釘，先用空心鉆鉆孔，再經(jīng)皮擰入帶墊片的4.0 mm空心松質(zhì)骨螺釘，在擰入過程中骨折塊加壓固定，術(shù)中再次C型臂透視了解骨折塊復(fù)位情況及空心螺釘位置，以確定螺釘不過骺板。b)對(duì)于骨折塊較小且粉碎的患兒，采取了關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位避開骺板強(qiáng)生2號(hào)線固定。取髕腱正中切口置入關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視，將硬膜外穿刺針折彎成45°，在針內(nèi)插入導(dǎo)引線，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)切口進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，繞過前交叉韌帶止點(diǎn)骨折塊后方，自前內(nèi)側(cè)切口拉出，固定好2根強(qiáng)生2號(hào)線再從前外側(cè)切口拉出，在前叉韌帶前方交叉打結(jié)，再用腰穿針從膝橫韌帶下方將2根強(qiáng)生2號(hào)線兩端拉出至脛骨結(jié)節(jié)骨骺遠(yuǎn)端，在脛骨結(jié)節(jié)骨骺遠(yuǎn)側(cè)用2.0 mm克氏針橫行鉆孔，屈膝20°，維持脛骨髁間嵴骨折良好位置，將2根強(qiáng)生2號(hào)線一端自骨孔中拉出，與另一端打結(jié)固定。

1.4 術(shù)后處理 對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位4.0 mm空心松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定的患兒術(shù)后用卡盤支具或石膏患肢屈膝20°位固定2周，術(shù)后第3周開始行患肢膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，術(shù)后4周屈膝要超過90°，術(shù)后6周屈膝達(dá)120°。關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位避開骺板強(qiáng)生2號(hào)線固定的患兒術(shù)后用卡盤支具或石膏患肢屈膝20°位固定3周，術(shù)后第4周開始行患肢膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，術(shù)后6周屈膝要超過90°，術(shù)后8周屈膝達(dá)120°。術(shù)后1、2、3個(gè)月每月拍片了解骨折愈合情況，術(shù)后3個(gè)月空心螺釘固定的患兒若骨折完全愈合，可在關(guān)節(jié)鏡下取出螺釘。

1.5 隨訪評(píng)估 所有患兒出院后進(jìn)行隨訪6個(gè)月，術(shù)后1、2、3個(gè)月及半年來院復(fù)查，以了解骨折愈合情況及患肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，評(píng)估方法采取前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)、Lysholm評(píng)分。

2 結(jié) 果

所有患兒均獲得隨訪。所有患兒骨折在術(shù)后3個(gè)月骨性愈合，無骨折再移位及內(nèi)固定脫出，傷口Ⅰ/甲級(jí)愈合，無骨骺早閉及肢體短縮，術(shù)后3個(gè)月空心螺釘固定的患兒骨折完全愈合，在關(guān)節(jié)鏡下取出螺釘，術(shù)中探查前交叉韌帶緊張度良好，無缺血萎縮表現(xiàn)。到末次隨訪，患兒患肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至健側(cè)水平，雙下肢長度及膝關(guān)節(jié)外翻角度一致，前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)均為陰性。Lysholm評(píng)分平均96.5分。

典型病例一為8歲女性患兒，下樓梯摔倒致右側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷。入院診斷：右膝ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，Meyers-McKeever分型為Ⅲ型。采用關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘固定骨折塊，術(shù)后骨折位置良好，空心釘未穿出骺板。術(shù)后3個(gè)月取出內(nèi)固定時(shí)患兒屈、伸膝功能正常(見圖1～4)。

典型病例二為10歲女性患兒，騎自行車摔倒致左側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷。入院診斷：左膝ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，Meyers-McKeever分型為Ⅲ型。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查骨折塊較小，術(shù)中避開骨骺從膝橫韌帶下方穿出縫線繞過前交叉韌帶后方固定骨折塊，術(shù)后骨折位置良好。術(shù)后3個(gè)月患兒屈、伸膝功能正常(見圖5～8)。

3 討 論

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折常見于8～14歲的兒童，考慮與該年齡段兒童前交叉韌帶彈性較成人強(qiáng)，在發(fā)生導(dǎo)致受傷的相同暴力下成人多發(fā)生韌帶本質(zhì)部的損傷，兒童則發(fā)生韌帶止點(diǎn)處的撕脫骨折。

目前對(duì)于Meyers-Mckeekver Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折的患兒保守治療骨折位置差，固定時(shí)間長，出現(xiàn)髁間窩撞擊，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸直受限，膝關(guān)節(jié)松弛前向不穩(wěn)，繼發(fā)半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷，對(duì)于天性愛動(dòng)的兒童來說是不能被接受的。石膏固定后膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性恢復(fù)不確切，而切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療創(chuàng)傷大，易引起感染、關(guān)節(jié)黏連及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，更為重要的是稍有不慎易損傷脛骨骨骺而導(dǎo)致生長停滯[2-4]。

以往切開復(fù)位固定骨折的方法導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后膝關(guān)節(jié)容易發(fā)生黏連僵直，傷口瘢痕大等并發(fā)癥，現(xiàn)在已逐漸被摒棄。關(guān)節(jié)鏡具有微創(chuàng)，骨折復(fù)位良好，同時(shí)可處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷，術(shù)后恢復(fù)快，傷口瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，符合兒童的愛運(yùn)動(dòng)及愛美觀的心理要求。

兒童脛骨髁間嵴骨折目前關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位采取固定的方式有多種，大體分為可吸收螺釘、金屬空心螺釘固定及縫線、鋼絲固定等不同固定方式，鋼絲易疲勞性斷裂導(dǎo)致固定失效[5]，有學(xué)者報(bào)道可吸收螺釘在關(guān)節(jié)腔內(nèi)幾乎沒有降解和吸收排泄的能力，脫落的殘端容易形成遲發(fā)性非特異性反應(yīng)[6]。其中螺釘固定為直接加壓固定，螺釘擰入后，螺紋對(duì)骨折線兩端具有強(qiáng)大的軸向加壓作用，從而得到初始固定強(qiáng)度，同樣也有助于骨折愈合，使得患者可以早期功能鍛煉，減低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[7]，而縫線及鋼絲固定為彈性固定，沒有加壓作用，術(shù)后患肢制動(dòng)時(shí)間較長，關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)間遲。

兒童骨骼與成人的最大不同在于存在骨骺，不管哪種固定方式均不應(yīng)損傷骨骺。同時(shí)兒童脛骨髁間嵴骨折形態(tài)多種多樣，如果對(duì)所有類型的骨折均采取一種固定方式，也不可能收到良好的療效。只有辯證分析，針對(duì)不同的骨折類型采取相應(yīng)的固定方式，才能達(dá)到良好的效果。

對(duì)于影像學(xué)及術(shù)中證實(shí)為簡單較大的骨折塊，完全可以采取經(jīng)皮金屬空心螺釘直接加壓固定，術(shù)后制動(dòng)時(shí)間短，早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。在使用金屬空心螺釘固定過程中要注意導(dǎo)針的方向，應(yīng)盡量使導(dǎo)針緊貼髕骨內(nèi)側(cè)中部以下經(jīng)皮穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，與脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面夾角盡量小，以避開脛骨近端骺板，同時(shí)導(dǎo)針要位于骨塊中央，以免擰螺釘時(shí)擠爆骨塊，在打?qū)п樇皵Q入空心螺釘時(shí)均要C型臂透視以防傷及骨骺。

對(duì)于影像學(xué)及術(shù)中證實(shí)為粉碎較小的骨折塊，空心螺釘無法固定牢靠，這時(shí)就要采用縫線固定，縫線固定又可采取細(xì)克氏針經(jīng)脛骨近端骨骺鉆孔拉出縫線固定和避開脛骨近端骨骺拉出縫線固定，但Bernardo等認(rèn)為經(jīng)骨隧道固定法會(huì)對(duì)脛骨近端骺板造成損傷，而且不能達(dá)到早期功能鍛煉的目的[8]。我們采取從膝橫韌帶下方抽出縫線固定，不干擾骨骺，不影響患肢長度，但術(shù)后固定時(shí)間稍長，已有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后固定時(shí)間小于和大于1個(gè)月，關(guān)節(jié)黏連發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]，我們采取術(shù)后卡盤支具或石膏固定3周，3周后開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，術(shù)后6個(gè)月末次隨訪所有患兒患肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到健側(cè)水平。

圖1 術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折 圖5 術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折

圖2 術(shù)中復(fù)位骨折塊后導(dǎo)針臨時(shí)固定 圖3 關(guān)節(jié)鏡下空心釘固定骨折塊 圖6 探查術(shù)中骨折塊大小 圖7 術(shù)中避開骨骺縫線繞過前交叉韌帶后方固定骨折塊

圖4 術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示骨折位置良好，空心釘未穿出骺板 圖8 術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示骨折位置良好

總之，針對(duì)不同類型的兒童脛骨髁間嵴骨折，分別采取關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定和避開骨骺抽出縫線內(nèi)固定等個(gè)性化治療方式均能獲得良好的療效。

[1]姜于志，孫福榮，葛廣勇，等.關(guān)節(jié)鏡下鋼絲與縫線固定治療脛骨髁間嵴骨折的對(duì)比研究[J].實(shí)用骨科雜志，2014，20(3)：257-261.

[2]Lubowitz JH，Elson WS，Guttmann D.Part Ⅱ：arthroscopie treatment of tibial plateau fractures：intereondylar eminence avulsion fracttrres[J].Arthroscopy，2005，21(1)：86-92.

[3]Park HJ，Urabe K，Naruse K，et al.Arthroscopie evaluation after surgical repair of intercondylar eminence fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2007，127(9)：753-757.

[4]趙金忠.膝關(guān)節(jié)重建外科學(xué)[M].上海：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2007：72-73.

[5]盧華定，史德海，董云旭，等.關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(2)：112-114.

[6]趙學(xué)剛，徐曉民，高騰飛，等.可吸收釘殘端脫落形成關(guān)節(jié)內(nèi)異物 5 例分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(12)：1049-1050.

[7]牛金龍，黃遠(yuǎn)章，王晉豫，等.關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘和鋼絲治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折對(duì)比療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2016，22(7)：598-602.

[8]Vargas B，Lutz N，Dutoit M，et al.Nonunion after fracture of the anterior tibial spine：case report and review of the literature[J].J Pediatr Orthop B，2009，18(2)：90-92.

[9]Vander Have KL，Ganley TJ，Kocher MS，et al.Arthrofibrosis after surgical fixation of tibial eminence fractures in children and adolescents[J].Am J Sports Med，2010，38(2)：298-301.

1008-5572(2017)05-0464-04

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2016-10-19

謝鵬(1978- )，男，副主任醫(yī)師，陜西省漢中市中心醫(yī)院骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷科，710004。

謝鵬，阮文輝，旦鋒，等.關(guān)節(jié)鏡下個(gè)性化治療兒童脛骨髁間嵴骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(5)：464-467.