盧啟國(guó) 張 勇 張曉榮

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腹腔鏡聯(lián)合腸鏡治療結(jié)直腸癌合并腸梗阻的60例療效分析

盧啟國(guó) 張 勇 張曉榮

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合腸鏡治療結(jié)直腸癌合并腸梗阻的療效。方法 選取60例結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組(31例)先行腸鏡支架置入，再行腹腔鏡手術(shù)；對(duì)照組(29例)行腹腔鏡手術(shù)。觀察并記錄患者圍手術(shù)期指標(biāo)、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、3年生存率及隨訪3年期間并發(fā)癥發(fā)生情況，以評(píng)價(jià)腹腔鏡聯(lián)合腸鏡治療結(jié)直腸癌合并腸梗阻的療效。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和肛門排氣時(shí)間均明顯短于對(duì)照組患者(P<0.05)，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組患者(P<0.05)，而淋巴結(jié)清掃數(shù)目則明顯多于對(duì)照組患者(P<0.05)。觀察組局部復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及3年生存率與對(duì)照組相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。隨訪3年期間，觀察組并發(fā)癥共計(jì)5例，對(duì)照組13例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率相比更低(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合腸鏡能有效緩解腸梗阻，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期療效與腹腔鏡手術(shù)治療效果相當(dāng)，值得臨床推廣使用。

腹腔鏡；腸鏡；結(jié)直腸癌；腸梗阻；并發(fā)癥

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1199～1201)

腸梗阻是結(jié)直腸癌常見的并發(fā)癥，病發(fā)時(shí)梗阻段腸道水腫、充血，給患者帶來較大痛苦，若不及時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)，將增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用[1]。傳統(tǒng)治療方法為梗阻近端造瘺，待術(shù)后2～3個(gè)月再行二期手術(shù)，不但增加了遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，費(fèi)用也較高[2]。經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管、腸道金屬支架置入等結(jié)腸鏡技術(shù)，可以有效貫通腸道，經(jīng)充分引流和腸道準(zhǔn)備之后，擇期再行腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)，可取得較好的近遠(yuǎn)期療效。為了進(jìn)一步探究腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡的療效及安全性，自2013年1月到2016年1月我院選取結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者60例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2016年1月我院住院治療的60例結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腸鏡活檢等檢查證實(shí)為原發(fā)性結(jié)直腸癌，腹部X線片顯示結(jié)腸擴(kuò)張；②臨床表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹、排氣及排便困難等腸梗阻癥狀；③入院前2周未行其他外科手術(shù)治療；④經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，術(shù)前患者簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心腦肝腎等實(shí)質(zhì)器官功能障礙性疾病，既往腹部手術(shù)史患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組(29例)采用腹腔鏡手術(shù)治療，觀察組(31例)采用腹腔鏡聯(lián)合腸鏡治療，2組病例資料對(duì)比，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者病例資料對(duì)比

1.2 手術(shù)方法

觀察組：首先置入腸鏡支架，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)清洗灌腸，清除腸腔梗阻部位的異物，將結(jié)腸鏡插入肛門至梗阻位置，選取軟透親水超滑導(dǎo)絲插管，X線透視輔助下引導(dǎo)導(dǎo)絲通過梗阻區(qū)，沿導(dǎo)絲置入造影管并注入造影劑，測(cè)量梗阻段長(zhǎng)度以確定支架長(zhǎng)度，退出軟超滑導(dǎo)絲，更換為軟頭超硬導(dǎo)絲。隨后將造影管退出，選取合適的金屬支架沿導(dǎo)絲方向送至梗阻位置，并將支架緩慢釋放。術(shù)后及時(shí)糾正體內(nèi)酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂癥狀，待腸梗阻緩解后適量進(jìn)流食或半流食，術(shù)前3日充分做好腸道準(zhǔn)備。腸道支架放置10 d后行腹腔鏡手術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)操作：經(jīng)臍緣建立觀察孔、操作孔，通過觀察孔置入1.0 cm腹腔鏡，探查腹腔，明確腫瘤位置及遠(yuǎn)、近端腸管的切除范圍。根據(jù)病灶位置選擇相應(yīng)的手術(shù)入路途徑治療并嚴(yán)格按照腫瘤根治原則完成。相應(yīng)血管根部結(jié)扎離斷區(qū)域血管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，按先腸管內(nèi)側(cè)后腸管外側(cè)的順序游離病變部位的腸段及相應(yīng)的腸系膜，注意保護(hù)腹下神經(jīng)和盆神經(jīng)叢。取相應(yīng)腹部小切口離斷腸管，腸管吻合，檢查無誤后給予常規(guī)關(guān)腹。

對(duì)照組：腹腔鏡手術(shù)操作過程同觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察并記錄2組患者手術(shù)時(shí)間(min)、術(shù)中出血量(ml)、住院時(shí)間(d)、肛門排氣時(shí)間(d)和術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目；②遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及生存情況對(duì)比；③并發(fā)癥：隨訪3年期間，觀察并記錄患者是否出現(xiàn)吻合口瘺、吻合口出血、腹腔內(nèi)積液、肺部感染、電解質(zhì)平衡紊亂等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和肛門排氣時(shí)間均明顯短于對(duì)照組患者(P<0.05)，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組患者(P<0.05)，而淋巴結(jié)清掃數(shù)目則明顯多于對(duì)照組患者，見表2。

表2 2組患者圍手術(shù)期參數(shù)的比較

2.2 遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及生存情況對(duì)比

觀察組局部復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及3年生存率與對(duì)照組相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

2.3 并發(fā)癥比較

隨訪3年期間，觀察組并發(fā)癥共計(jì)5例(16.1%)，對(duì)照組13例(44.8%)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率相比更低(χ2=19.837，P<0.05)，見表4。

表3 2組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、生存情況對(duì)比(例，%)

表4 2組并發(fā)癥比較/例

3 討論

結(jié)直腸癌是臨床上常見的消化道腫瘤，有8%～29%的結(jié)直腸癌患者并發(fā)腸梗阻，其中以左半結(jié)腸癌易發(fā)。腸梗阻多因腸內(nèi)容物流經(jīng)梗阻部位時(shí)受到阻礙，使得腸腔內(nèi)壓力迅速升高，從而導(dǎo)致梗阻結(jié)腸區(qū)靜脈循環(huán)障礙且水腫充血，給患者帶來較多痛苦[3]。 此外，患者發(fā)生腸梗阻時(shí)，身體狀況開始下降，出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、血容量降低[4]。

腹腔鏡在手術(shù)切除范圍、淋巴清除范圍、腫瘤根治性及近期療效方面與開腹手術(shù)相比，無明顯優(yōu)勢(shì)，其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)的微創(chuàng)性，術(shù)后患者痛覺感受少，出院較快[5]。雖然腹腔鏡手術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌具有較好的治療效果，但對(duì)合并腸梗阻的結(jié)直腸癌，仍然存在一些局限性。有研究表明，左半結(jié)腸癌伴腸梗阻時(shí)，為了降低急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，緩解腸梗阻是首要治療目的，待患者身體狀況穩(wěn)定后再行腫瘤根治性切除、腸吻合[6]。置入腸鏡支架或?qū)Ч?，則能有效緩解腸梗阻癥狀，降低腸腔內(nèi)壓力，改善患者身體狀況，為后續(xù)腫瘤根治性切除創(chuàng)造有利條件[7]。

曾雪云等[8]采用腹腔鏡聯(lián)合腸鏡治療梗阻性結(jié)直腸癌患者43例，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于單用腹腔鏡治療的患者。本研發(fā)現(xiàn)腹腔鏡聯(lián)合腸鏡對(duì)結(jié)直腸癌合并腸梗阻具有較好的治療效果，能有效改善腸梗阻癥狀，恢復(fù)肛門正常排氣時(shí)間，淋巴結(jié)清掃較為徹底。觀察組局部復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及3年生存率與對(duì)照組相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。雖然觀察組患者與對(duì)照組患者近期療效有明顯差異，但在遠(yuǎn)期療效上相比，無明顯差異。姜冰[9]采用腹腔鏡聯(lián)合腸鏡治療結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者19例，術(shù)后患者并無出現(xiàn)吻合口瘺、吻合口出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，而采用腹腔鏡手術(shù)治療的患者，術(shù)后上述嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。本研究中，隨訪3年期間，觀察組并發(fā)癥共計(jì)5例，對(duì)照組13例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率相比更低(P<0.05)，與姜冰研究結(jié)果相仿。說明腹腔鏡聯(lián)合腸鏡可以有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者住院時(shí)間，使其盡早康復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合腸鏡，能有效緩解腸梗阻，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期療效與腹腔鏡手術(shù)治療效果相當(dāng)，值得臨床推廣使用。

[1] 蔡開琳，燕 普，王繼亮，等.結(jié)直腸癌合并腸梗阻的腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)(附14 例報(bào)告)〔J〕.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17(12)：1271-1273.

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[9] 姜 冰.腹腔鏡聯(lián)合腸鏡治療結(jié)直腸癌合并腸梗阻的臨床療效與安全性分析〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2016，19(1)：47-49.

(編輯：甘 艷)

The Clinical Analysis of Laparoscopic Combined with Endoscopy in the Treatment of Colorectal Cancer with Intestinal Obstruction

LUQiguo，ZHANGYong，ZHANGXiaorong.TongchuanMaternalandChildHealthCare，Tongchuan，727007

Objective To discuss the efficacy of laparoscopic combined with endoscopy in the treatment of colorectal cancer with intestinal obstruction.Methods 60 patients with colorectal cancer with intestinal obstruction were selected and divided into 2 groups randomly.The observation group (31 cases) were given endoscopic placement first，then laparoscopic.The control group (29 cases) were given laparoscopic only.The efficacy of laparoscopic combined with endoscopy in the treatment of colorectal cancer with intestinal obstruction was evaluated by perioperative indexes，long-term recurrence metastasis，3-year survival rate and complications during 3-year follow-up.Results The surgical time，hospitalization and anal exhaust time of the observation group was shorter than the control group (P<0.05).The bleeding volume of the observation group was shorter than the control group (P<0.05).The retrieved lymph nodes number of the observation group was higher than the control group (P<0.05).There was no statistical significance in recurrence rate，distant metastasis rate and 3-year survival rate between the 2 groups (P>0.05).During 3-year follow-up，there were 5 cases of complications in the observation group and 13 cases of complications in the control group.The complications rate of the observation group was lower (P<0.05).Conclusion Laparoscopy combined with endoscopy could alleviate the intestinal obstruction，reduce the surgical risk and have the same long-term efficacy compared with laparoscopy.It is worthy of promotion.

Laparoscopy；Colonoscopy；Colorectal cancer；Intestinal obstruction；Complications

727007 陜西省銅川市婦幼保健院(盧啟國(guó)，張曉榮)；727000 陜西省銅川市人民醫(yī)院(張 勇)

張 勇

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.07.048

R735.3+5；R735.3+7

A

1001-5930(2017)07-1199-03

2016-08-08

2017-05-25)