唐果薛鋒* 潘明芒肖海軍喻都鞠金勇呂波王永健

腓骨肌腱滑脫癥的手術(shù)治療（附4例報道）*

唐果1,2薛鋒1,2* 潘明芒2肖海軍2喻都2鞠金勇2呂波2王永健2

目的 探討腓骨肌腱滑脫癥的手術(shù)治療方法及臨床療效分析。方法自2008年10月～2015年6月，手術(shù)治療腓骨肌腱滑脫癥患者4例，其中1例采用改良Watson-Jones術(shù)，3例采用帶線錨釘修復(fù)腓骨肌上支持帶。結(jié)果4例均獲得隨訪，隨訪時間10～16個月，平均12個月，末次隨訪時參照Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)，優(yōu)3例，良1例，優(yōu)良率100%。無感染、皮膚壞死、再脫位等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論改良Watson-Jones術(shù)及帶線錨釘方法操作簡單、能有效治療腓骨肌腱滑脫癥，遠期療效有待進一步觀察。

腓骨肌腱滑脫癥；手術(shù)治療；帶線錨釘

腓骨肌腱滑脫癥是指腓骨肌腱在腓骨遠端從腓骨溝中滑脫，失去支撐點，產(chǎn)生外踝部疼痛、不穩(wěn)、有彈響等一系列臨床癥狀。腓骨肌腱滑脫癥在臨床上不常見,易在滑雪運動中致傷，滑雪致傷病例中的發(fā)生率僅有0.56%[1]。但往往被漏診或誤診為踝關(guān)節(jié)扭傷或合并韌帶損傷，延誤治療時間約為2個月，甚至更長。急性腓骨肌腱滑脫癥未制動或制動不足會導(dǎo)致慢性復(fù)發(fā)性滑脫[2]，進而需要手術(shù)治療。腓骨肌腱滑脫癥的手術(shù)方法多樣，各有優(yōu)劣，本院自2008年10月～2015年6月對4例腓骨肌腱滑脫癥患者行手術(shù)治療，其中1例采用改良Watson-Jones方法，3例采用帶線錨釘修復(fù)腓骨肌上支持帶，獲得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男3例，女1例，年齡19～36歲，平均27歲。首次滑脫原因：運動傷3例，跌傷1例。左側(cè)2例，右側(cè)2例。新鮮1例（患者強烈要求手術(shù)），陳舊3例（誤診或自身延誤治療者）。受傷至手術(shù)時間2天～8周，患者有踝部不穩(wěn)、壓痛等癥狀，踝背伸外翻抗阻試驗均呈陽性，外踝背面可觸及“條索狀”肌腱，背屈、外翻時可伴有彈響聲，急性損傷患者可見外踝皮下淤血，踝關(guān)節(jié)活動度為20～40°。

1.2 手術(shù)方法

麻醉后，患者取仰臥位。自外踝后外方向下做一弧形切口，長約4～6 cm，游離軟組織及神經(jīng)，充分暴露腓骨肌上支持帶。探查腓骨肌上支持帶，3例為腓骨肌上支持帶斷裂或連同骨膜撕脫，清理殘存的骨碎屑、瘢痕組織，游離腓骨肌腱。將腓骨肌腱復(fù)位腓骨溝后，可吸收線縫合腓骨肌腱鞘，在止點撕脫處置入錨釘，將腓骨上支持帶連同撕脫的骨膜縫回原處，進行上支持帶止點重建。1例為腓骨肌上支持帶撕裂、松弛，游離腓骨肌腱，清理周圍組織，先對撕裂、松弛的腓骨肌上支持帶進行縫合、穩(wěn)固后，用骨刀加深腓骨溝，將腓骨肌腱復(fù)位。顯露腓骨肌上支持帶止點附著處腓骨，選擇約（1.5×3）cm2適宜大小骨膜。切開骨膜，用骨鑿將腓骨外層連骨膜一同掀起，骨膜片后側(cè)與腓骨相連。將骨膜片向后翻轉(zhuǎn)，跨越已復(fù)位好的腓骨肌腱與骨外側(cè)軟組織縫合，形成一骨性阻擋。檢查是否縫合到腓骨肌腱及其他軟組織、調(diào)整骨性阻擋強度適宜，清洗手術(shù)傷口，清點器械無誤后縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)切口換藥，預(yù)防性使用抗生素3天。踝關(guān)節(jié)功能位石膏固定8周，囑患者足趾、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，8周后扶拐負重活動，14周后棄拐完全負重，1年內(nèi)患肢避免劇烈活動。

2 結(jié)果

4例患者手術(shù)時間30～45分鐘，術(shù)中出血30～50 mL。術(shù)口均I期愈合。患者均得到隨訪，隨訪時間10～16個月，平均12個月。腓骨截骨處完全愈合時間為3個月，無畸形愈合，骨膜片無移位。末次隨訪時，4例患者均未出現(xiàn)再滑脫，根據(jù)Mazur等[3]制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)評價療效，本組療效為優(yōu)（踝關(guān)節(jié)無腫脹，正常步態(tài)，活動自如）3例，良（踝關(guān)節(jié)輕微疼痛，正常步態(tài)，活動度可達正常的75%）1例，優(yōu)良率100%；美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）踝與后足主觀評分標準評分為：86～93分，優(yōu)3例，良1例，優(yōu)良率100%，見圖1。

圖1 患者男，23歲，右踝腓骨肌腱滑脫癥。A術(shù)前門診圖；B術(shù)前右踝MRI圖；C術(shù)后8個月踝關(guān)節(jié)功能圖

3 討論

3.1 腓骨肌腱滑脫癥的解剖結(jié)構(gòu)與患病機制

腓骨長、短肌起自腓骨外側(cè)，肌腹向下移行部為肌腱，肌腱包埋在腓骨溝內(nèi)，自腓骨遠端下行。于腓骨尖遠端2 cm處，由腓骨肌腱腱鞘與纖維帶組成的腓骨上支持帶覆蓋、穩(wěn)固。絕大部分滑脫的急性損傷與運動相關(guān)（滑雪、足球、橄欖球等）[4]，還常常見于跟骨、腓骨、距骨骨折等高能量損傷后。慢性損傷通常見于急性損傷治療無效或延誤后，小部分見于復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)扭傷。具體損傷機制如下：腓骨溝發(fā)育不全或腓骨肌上支持帶缺失、松弛。人群中82%存在有明顯凹陷的腓骨肌腱溝，11%無腓骨肌腱溝，腓骨遠端表面平坦，7%則反向突出。腓骨肌腱溝的深度存在2~4 mm的變異，過淺時容易滑脫[5,6]。運動外傷中，當踝關(guān)節(jié)背伸和外翻時，腓骨肌腱發(fā)生收縮，產(chǎn)生向外壓力，易導(dǎo)致腓骨上支持帶松弛、撕裂，從而失去約束，發(fā)生滑脫。在部分腓骨肌腱滑脫的病患中，當患肢踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻時，脫位的腓骨肌腱可自行復(fù)位，也間接證明踝關(guān)節(jié)背屈、外翻促使了腓骨肌腱滑脫。腓骨、跟骨、距骨骨折以及部分神經(jīng)肌肉疾?。X癱、脊髓灰質(zhì)炎）改變了腓骨肌腱溝的解剖結(jié)構(gòu)或是腓骨肌腱的力學(xué)機制，導(dǎo)致腓骨肌腱發(fā)生滑脫[7]。

3.2 腓骨肌腱滑脫癥的特點與診斷

本病的發(fā)病率不高，易漏診和誤診（踝關(guān)節(jié)扭傷或外踝撕脫性骨折）。急性損傷時，常有踝關(guān)節(jié)扭傷史；查體可見外踝后外方腫脹、淤青、壓痛，外踝可觸及“條索狀”肌腱；踝關(guān)節(jié)由跖屈內(nèi)翻位轉(zhuǎn)變?yōu)楸城夥粫r，疼痛加劇，可伴有彈響。當急性損傷的治療無效或延誤后，轉(zhuǎn)變?yōu)槁該p傷，外踝壓痛可減輕，常伴有腱鞘炎癥狀。

腓骨肌腱作為附著在腓骨遠端的軟組織，X線檢查無法有效顯示，當腓骨肌上支持帶附著較大骨皮質(zhì)一塊撕脫時（Oden III型），有可能診斷。CT的意義與X線相仿，不過國內(nèi)學(xué)者彭玲等[8]對162只跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進行MSCT分析，VR圖像顯示有28足發(fā)生腓骨肌腱脫位，認為MSCT對診斷跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折合并腓骨肌腱脫位有診斷價值。而針對軟組織檢查的MRI似乎是公認的金標準，但文獻報道[9-11]：MRI的診斷正確率僅為48%，同時還需考慮肌腱在MRI成像的魔角效應(yīng)（增加腱內(nèi)T1信號作為肌腱曲面線斜入到成像平面）導(dǎo)致假陽性可能或低估肌腱損傷程度。動態(tài)超聲檢測腓骨肌腱滑脫的準確率達到94%、敏感性100%、特異度90%；MRI則只有66%的準確率、敏感性23%、特異度100%。不過，更高準確率的超聲檢查對超聲技師的要求頗高。

目前對于腓骨肌腱滑脫癥的診斷主要依據(jù)患者癥狀和其體格檢查，診斷困難時建議行MRI或超聲檢查。腓骨肌腱滑脫易與踝關(guān)節(jié)扭傷混淆，兩種疾病在急性損傷時，癥狀與體格檢查均較為相似。主要鑒別方式包括：外踝是否觸及“條索狀”肌腱，在足抗阻力外翻、背屈、外旋時發(fā)生疼痛即為腓骨肌腱滑脫；當足被動跖屈內(nèi)翻疼痛加重即為踝關(guān)節(jié)扭傷。檢查結(jié)果仍不理想，建議行MRI或超聲檢查輔助診斷。部分高能量損傷造成腓骨、距骨、跟骨骨折時，合并有腓骨肌腱脫位，但由于該疾病發(fā)病率不高，臨床上較為罕見，年輕醫(yī)師對該疾病認識不足，一般的影像學(xué)檢查無法有效診斷，且MRI檢查對該疾病敏感性較差，此情況下，腓骨肌腱滑脫極易被忽略，造成誤診或漏診。

3.3 腓骨肌腱滑脫癥的治療

國內(nèi)外對于腓骨肌腱滑脫癥的治療存在爭議，慢性腓骨肌腱滑脫損傷采取手術(shù)治療已達成共識。爭論點主要集中在急性腓骨肌腱滑脫損傷是否應(yīng)采取手術(shù)治療。部分國內(nèi)學(xué)者堅持對其采取保守治療，將踝及足置于輕度跖屈、內(nèi)翻位，使腓骨肌腱回納至外踝后腓骨溝內(nèi)，以短腿石膏制動4～6周。但不斷有文獻[12]報道保守治療對腓骨肌腱急性損傷治愈率不高，遠期療效不佳，關(guān)節(jié)松弛以及柔軟的軟組織誘導(dǎo)再滑脫。因此，國外學(xué)者逐漸達成共識，即對急性腓骨肌腱滑脫早期采取手術(shù)治療，以期遠期療效滿意。

腓骨肌腱滑脫癥的手術(shù)治療方式多樣，從簡單的對腓骨肌上支持帶的修補到肌腱重排、重建再到腓骨骨性阻擋，手術(shù)方式各有千秋。Tomihara等[13]比對改良Das De術(shù)與Du Vries術(shù)治療腓骨肌腱滑脫癥，認為：改良Das De術(shù)創(chuàng)口小、操作簡單、并發(fā)癥發(fā)生率較低。對于運動員來說，Das De術(shù)能提高運動恢復(fù)率，同時還能減短恢復(fù)時間。Cho等[14]相比腓骨肌上支持帶修補結(jié)合或不結(jié)合腓骨溝加深觀察療效，結(jié)果顯示兩種方式都能取得較好療效，但單獨的腓骨肌上支持帶修補操作更簡單，減少不必要的損傷。近年來，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展以及手術(shù)技術(shù)的革新，內(nèi)鏡成為了治療腓骨肌腱滑脫癥的新方法[15]。而治療目的 都是幫助腓骨肌腱復(fù)位，防止再次滑脫。但目前尚無有效的損傷分類來指導(dǎo)手術(shù)方式，手術(shù)方式的選擇隨個人喜好，無法形成統(tǒng)一的臨床路徑。同時，Oden依據(jù)創(chuàng)傷類型對腓骨肌腱滑脫癥的分級也存在難以診斷區(qū)分的缺陷（僅部分III度滑脫可依據(jù)X線平片診斷，其余分級劃分只能術(shù)中診斷）。

急性的腓骨肌腱滑脫癥的治療往往被延誤發(fā)展成慢性，兩個階段的治療策略將發(fā)生改變，這也是治療難點所在。本研究收治4例腓骨肌腱滑脫癥患者，治療體會如下：對于新鮮的急性損傷，須把握手術(shù)時機，特別是年輕、活動要求較高的患者，早期行手術(shù)治療，以免延誤治療；手術(shù)治療腓骨肌腱滑脫時，可稍擴大探查范圍，明確腓骨肌上支持帶有無松弛、撕裂、斷裂或腓骨溝發(fā)育缺陷，選擇適宜手術(shù)方式；帶線錨釘修補腓骨肌上支持帶時，切勿縫合過緊，穩(wěn)固的同時保持一定松度，以免術(shù)后肌腱磨損，滑動受限；改良Watson-Jones術(shù)在腓骨遠端截取骨膜片時，骨膜片切勿與腓骨離斷，同時保持良好的血運，促進骨瓣愈合；此外，骨性阻擋的強度也需注意；對于有腓骨、距骨、跟骨骨折的患者，建議在切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中對腓骨肌腱的穩(wěn)定性檢查，若不穩(wěn)，應(yīng)及時固定[16]。在本研究中，1例行改良Watson-Jones術(shù)，3例采用帶線錨釘修復(fù)腓骨肌上支持帶，兩種方式均取得了較好療效，遠期療效還需進一步觀察。

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Surgical treatment of the Peroneal tendon subluxation(a report of 4 cases)

Tang Guo1,2,Xue Feng1,2,Pan Mingmang1,2,et al.1 Third Clinic Medical College of Southern Medical University, Guangzhou Guangdong,510515;2 Department ofOrthopedics,Fengxian DistrictCentralHospital,Shanghai,201499, China

Objective To investigate the surgical treatment methods and clinical efficacy of the treatment for the peroneal tendon subluxation.Methods From Oct 2008 to Jun 2015,4 cases of patient with the peroneal tendon subluxation were treated with operation,1 case were treated with modified Watson-Jones and 3 cases were repaired the superior peroneal retinaculum with suture anchor.Results All 4 cases were followed up for 10 to 16 months,average 12 months.According to Mazur’s Ankle symptoms and function scoring system,the resultswere excellent in 3 cases,good in 1 cases,choiceness rate was 100%.There was no infections,skin necrosis,and redislocations occurred.Conclusion The modified Watson-Jones and the method of suture anchor were both simple and effective for the peroneal tendon subluxationbe,and the long-term efficacy needs further observation.

Peroneal tendon subluxation;Surgical treatment;Suture anchor

R638.2

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.03.014

swgk2016-09-00210

2016-09-11)

上海市醫(yī)學(xué)重點?？平ㄔO(shè)項目(編號：ZK2015B06)

1南方醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510515；2上海市奉賢中心醫(yī)院骨科，上海201499

唐果（1991-）男，在讀碩士。研究方向：創(chuàng)傷外科。

*[通訊作者]薛鋒（1964-）男，博士，主任醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷外科。