陳文錦 孫月 雯華臻 王建偉

外科治療膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的有效性分析

陳文錦 孫月 雯華臻 王建偉

目的 探討膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的臨床有效性。方法回顧性分析南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院2008年6月～2015年8月手術(shù)治療的有完整隨訪資料的膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（Pigmented villonodular synovitis,PVNS）患者25例。將患者分為膝關(guān)節(jié)置換（Total knee arthroplasty,TKA）組（9例）和關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除組（16例），術(shù)后平均隨訪40.5月（12～96個月）。對患者術(shù)前及末次隨訪的關(guān)節(jié)功能進行評分。TKA組采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會AKS評分（American knee score,AKS），關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除組采用Lysholm評分。結(jié)果隨訪期間TKA組未有患者復發(fā)，關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除組有1例復發(fā)，復發(fā)率6.25%。TKA組AKS評分膝評分部分由術(shù)前的（42.2±3.9）分提高至末次隨訪的（79.6±2.5）分，功能評分由術(shù)前的（52.1±3.1）分提高至末次隨訪的（80.4±2.1）分。關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除組Lysholm評分由術(shù)前的（52.4±4.4）分提高至末次隨訪的（79.9±2.5）分。差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論兩種手術(shù)方式對膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎均有良好療效。

膝關(guān)節(jié)置換；關(guān)節(jié)鏡；滑膜切除；色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（Pigmented Villonodular Synovitis,PVNS）是介于炎癥與良性腫瘤之間的慢性滑膜增生性病變，常發(fā)生于關(guān)節(jié)、肌腱、滑膜，以膝關(guān)節(jié)多發(fā)[1]。徹底切除病變滑膜是治療PVNS的根本措施。目前手術(shù)方式以開放手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、TKA為主。TKA治療主要針對于影像學提示滑膜廣泛增生、存在骨侵襲、軟骨面破壞明顯、關(guān)節(jié)間隙狹窄及不對稱的患者。關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)治療主要用于影像學中未明顯侵襲骨組織、軟骨面未見明顯破壞、關(guān)節(jié)間隙無明顯狹窄及不對稱的患者。2008年6月～2015年8月，我院共收治膝關(guān)節(jié)PVNS患者25例，其中9例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty,TKA），16例行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)，均取得較為理想的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2008年6月~2015年8月我院收治行外科治療的25例膝關(guān)節(jié)PVNS患者。其中男性7例，女性18例，年齡31～75（平均50.7）歲?；颊咝g(shù)前均存在不同程度的膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。根據(jù)影像學表現(xiàn)的輕重程度制定手術(shù)方案。

其中9例患者術(shù)前MRI提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)有彌漫性滑膜增生，關(guān)節(jié)周圍見多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)，主要見于髕上囊、髕下脂肪墊區(qū)及腘窩內(nèi)。增生的滑膜和結(jié)節(jié)信號不均勻，T1WI為等信號，T2WI為等或低信號，T2WI抑脂像示高信號內(nèi)結(jié)節(jié)狀、條索狀低信號[2]；X線提示關(guān)節(jié)間隙狹窄、不對稱，行TKA治療。包括男2例，女7例，年齡52～75（平均65.0）歲，左膝6例，右膝3例，病程17～56（平均43.1）月，均無明顯外傷史。有1例膝關(guān)節(jié)淺表靜脈怒張明顯。4例患者髕上囊處可觸及海綿感。患者均為單膝發(fā)病，術(shù)后病理證實為PVNS。

另16例患者術(shù)前MRI提示髁間窩、髕下脂肪墊存在軟組織腫塊影，呈T1WI低或等信號，T2WI等或高信號，T2WI抑脂像高信號；無或僅有少量關(guān)節(jié)腔積液；術(shù)前X線提示膝關(guān)節(jié)未見明顯異常或僅退變，關(guān)節(jié)間隙無明顯狹窄及不對稱，行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)。其中男5例，女11例，年齡31～60（平均42.7）歲，左膝9例，右膝7例，病程2～46（平均13.7）月，3例既往有明確外傷史，3例患側(cè)皮溫較對側(cè)高，4例患者髕上囊處可觸及海綿感。術(shù)后病理證實為PVNS。

1.2 方法

TKA組：患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下進行，仰臥位，取膝關(guān)節(jié)前正中切口，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣進入關(guān)節(jié)腔，清理髕下脂肪墊，切除內(nèi)外側(cè)半月板及前、后交叉韌帶，徹底切除病變滑膜，將滑膜送病理檢查，仔細清除髁間窩內(nèi)剩余軟組織，然后按照TKA的步驟進行操作。膝關(guān)節(jié)假體由德國LINK公司提供。

術(shù)后麻醉清醒后即進行股四頭肌等長收縮和直腿抬高鍛練。術(shù)后2天輔以CPM功能鍛煉，預防性使用3天抗生素，低分子肝素皮下注射預防深靜脈血栓形成?；颊咝g(shù)后均未行化療或放療。

關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除：患者在腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉下進行，仰臥位，標準膝前內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，按順序檢查整個膝關(guān)節(jié)，查明滑膜病變范圍。必要時輔以后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路。用異物鉗夾取部分增生滑膜送病理檢查。采用刨削器將增生的滑膜切除，創(chuàng)面用等離子刀汽化燒灼。若患者存在軟骨面剝脫、軟骨下骨裸露，亦用等離子刀汽化燒灼。盡量將鏡下所見增生的滑膜及滑膜血管翳清除，由前間室至后間室依次處理。術(shù)后用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，擠盡關(guān)節(jié)液，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射布比卡因注射液3 mL鎮(zhèn)痛、曲安奈德注射液3 mL抗炎、玻璃酸鈉注射液2.5 mL潤滑關(guān)節(jié)。術(shù)后不放置引流管，予彈力繃帶加壓包扎。

術(shù)后麻醉清醒后即進行股四頭肌等長收縮和直腿抬高鍛練。術(shù)后1天即輔以CPM功能鍛煉，不預防性使用抗生素?；颊咝g(shù)后均未行化療或放療。

1.3 術(shù)后隨訪

25例PVNS患者均獲得隨訪。術(shù)后第1、3、6、12個月隨訪，以后每年1次，隨訪12～96月，平均40.5月。對患者術(shù)前及末次隨訪的關(guān)節(jié)功能進行評分。TKA組采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會提出的AKS評分系統(tǒng)評價臨床功能，X線評估假體有無松動。關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除組采用Lysholm評分系統(tǒng)評估膝關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，同一組治療前后的比較采用配對資料t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

TKA組AKS評分膝評分部分由術(shù)前的（42.2±3.9）分提高至末次隨訪的（79.6±2.5）分（t=-25.5，P<0.01），功能評分由術(shù)前的（52.1±3.1）分提高至末次隨訪的（80.4±2.1）分（t=-19.7，P<0.01）。X線檢查顯示膝關(guān)節(jié)假體位置良好，未見假體周圍透亮線、假體松動、下沉及骨溶解等跡象。關(guān)節(jié)鏡組Lysholm評分由術(shù)前的（52.4±4.4）分提高至末次隨訪的（79.9±2.5）分（t=-26.5，P<0.01）。見表1。TKA組未有患者復發(fā)，關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除組有1例復發(fā)，綜合評估后，再次行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除，術(shù)后隨訪2年，未再復發(fā)。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后評分比較

3 討論

PVNS是慢性增生疾病，臨床上根據(jù)發(fā)病部位及病變范圍的不同，將膝關(guān)節(jié)PVNS分為彌漫型（Diffuse PVNS, DPVNS）和局限型（Localized PVNS,LPVNS）兩種。PVNS可導致骨侵襲，但病因仍未明確。Finis等[3]認為是當細胞凋亡相關(guān)分子被抑制時，局部病變的持續(xù)增生導致了PVNS。Gallowoy等認為類脂質(zhì)代謝障礙是主要原因，亦有學者認為外傷是重要誘因[4]。本病缺乏特異的臨床特點，故診斷較為困難。關(guān)節(jié)穿刺出棕色或暗紅色關(guān)節(jié)液可能對診斷本病有幫助；MRI對本病的診斷及手術(shù)治療方式的選擇亦有重大指導作用。

目前手術(shù)方式以開放手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、TKA為主。傳統(tǒng)的方法是開放手術(shù)，在肉眼直視下將病變的滑膜切除，效果確切；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)則優(yōu)勢更為明顯：良好的鏡下視野，可更仔細地切除病變的滑膜，尤其是交叉韌帶、半月板表面及關(guān)節(jié)腔后間室的病變；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕、恢復快，可盡早行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)術(shù)后粘連、僵硬；術(shù)中可用等離子刀汽化燒灼創(chuàng)面，減少出血；對于手術(shù)效果不理想或術(shù)后復發(fā)的患者，可重復進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；而行TKA時，可切除后交叉韌帶以充分暴露膝關(guān)節(jié)腔，便于觀察及徹底切除滑膜。

這3種術(shù)式也各有其缺點：開放手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，常導致關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等不適，且難以切除髁間窩內(nèi)、關(guān)節(jié)腔后間室病變；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時，也存在因治療中出血、關(guān)節(jié)液混濁，使已切除滑膜區(qū)和未切除滑膜區(qū)分辨不清，或因刨刀變鈍、滑膜切除深度不夠等原因，導致滑膜難以徹底切除[5]；TKA治療盡管廣泛清除滑膜，但仍有復發(fā)的可能。

關(guān)于術(shù)式的選擇，眾多學者做出了研究。關(guān)于開放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的比較，Jitesh等[6]指出：關(guān)節(jié)鏡滑膜切除可以有效地治療LPVNS及DPVNS。即使復發(fā)，也能通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)獲得良好的關(guān)節(jié)功能。Gu等[7]發(fā)現(xiàn)，對于膝關(guān)節(jié)PVNS，關(guān)節(jié)鏡組的手術(shù)時間、術(shù)后出血量、平均住院天數(shù)均明顯低于開放手術(shù)組，而術(shù)后1年、3年的IKDC（InternationalKnee Documentation Committee）及Lysholm評分均高于開放手術(shù)組。Aurégan JC等[8]認為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療DPVNS有較低的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。KubatO等[9]認為，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)逐漸成為治療LPVNS的“金標準”，通過有經(jīng)驗的外科醫(yī)生進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療DPVNS可獲得與開放手術(shù)相當?shù)闹委熜Ч?/p>

同時，也有學者將開放與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)合起來治療PVNS。Mollon B等[10]聯(lián)合開放與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切除滑膜來治療DPVNS，獲得了良好的關(guān)節(jié)功能并降低了術(shù)后復發(fā)率。Matthew等[11]發(fā)現(xiàn)，后方入路切開+前方入路關(guān)節(jié)鏡方式治療DPVNS，術(shù)后復發(fā)率最低。此外，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后輔助放療也可阻止PVNS的復發(fā)。Blanco等[12]行關(guān)節(jié)鏡前方入路切除滑膜，輔助關(guān)節(jié)外放療治療PVNS，得到較好的治愈率。Li等[13]對26例PVNS行關(guān)節(jié)鏡治療，術(shù)后輔助放療，所有患者均未復發(fā)。

而關(guān)于TKA，BRIANR等[14]研究認為，PVNS患者若存在嚴重的膝關(guān)節(jié)退變、破壞，特別是DPVNS患者，單純的滑膜切除術(shù)對于治療該疾病并不足夠，建議行TKA。TKA可以減輕患者的疼痛、改善膝關(guān)節(jié)的活動度。對于TKA術(shù)后復發(fā)的PVNS患者，根據(jù)患者的身體狀況及患肢的功能狀態(tài)，可有以下幾種治療方法：如果膝關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定，且在不危害到神經(jīng)、血管的前提下，可以切除病變的滑膜組織，則可以行二次滑膜切除；如果病變已侵襲到周圍的軟組織，則可行體外或關(guān)節(jié)腔內(nèi)放射治療，以保留肢體的部分功能；在不得已的情況下，可考慮膝關(guān)節(jié)融合術(shù)，甚至截肢術(shù)。

綜上所述，影像學表現(xiàn)對膝關(guān)節(jié)PVNS手術(shù)治療方式的選擇具有重要指導作用。相對于開放手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療具有明顯優(yōu)勢；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與開放手術(shù)聯(lián)合治療、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后輔助放療可能使患者獲得更低的復發(fā)率及更好的關(guān)節(jié)功能恢復；而對于膝關(guān)節(jié)退變、破壞嚴重的DPVNS，可采用切除后交叉韌帶的TKA治療。但無論何種治療方式，都不能完全免除術(shù)后復發(fā)，這也是骨科專業(yè)今后進一步研究及努力攻克的方向。本研究系回顧性分析，病例數(shù)較少，尚需更多病例及更長隨訪時間以進一步研究。

[1]Bravo SM,Winalski CS,Wei ssman BN.Pigmented villonodular synovitis（Review）[J].Radiol Clinic North Am,1996,34:311-326.

[2]馬樹華，林飏，程曉玲，等.MRI影像學特征對膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的評價[J].中國組織工程研究與臨床康復，2009，13(30):5907-5910.

[3]Finis K,Sültmann H,Ruschhaupt M,et al.Analysis of pigmented villonodular synovitis with genome-wide complementary DNA microarray and tissue array technology reveals insight into potentialnovel therapeutic app roaches[J].Arthritis Rheum,2006,54: 1009-1019.

[4]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M]，第3版.北京人民軍醫(yī)出版社，2005:1488.

[5]雷鵬飛，謝杰，文霆，等.膝關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎[J].中國組織工程研究，2013，17(52): 9077-9082.

[6]Jitesh K Jain,JVS Vidyasagar,Radha Sagar,et al.Arthroscopic synovectomy in pigmented villonodular synovitis of the knee:clinical series and outcome[J].International Orthopaedics(SICOT), 2013(37):2363-2369.

[7]Gu HF,Zhang SJ,Zhao C,et al.A comparison of open and arthroscopicsurgery fortreatment ofdiffuse pigmented villonodularsynovitis of the knee[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2014, 22(11):2830-2836.

[8]Aurégan JC,Klouche S,Bohu Y,et al.Treatment of pigmented villonodular synovitis of the knee[J].Arthroscopy,2014,30(10): 1327-1341.

[9]Kubat O,Mahnik A,Smoljanovi T,et al.Arthroscopic treatment of localized and diffuse pigmented villonodular synovitis of the knee[J]. Coll Antropol,2010,34(4):1467-1472.

[10]Mollon B,Griffin AM,Ferguson PC,et al.Combined arthroscopic and open synovectomy for diffuse pigmented villonodular synovitis of the knee[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2016,24 (1):260-266.

[11]MW Colman,J Ye,KR Weiss,et al.Does Combined Open and Arthroscopic Synovectomy for Diffuse PVNS of the Knee Improve Recurrence Rates[J].Clin Orthop Relat Res,2013,471:883-890.

[12]Blanco CE,Leon HO,Guthrie TB,etal.Combined partialarthroscopic synovectomy and radiation therapy fordiffuse pigmented villonodular synovitis of the knee[J].Arthroscopy,2001,17:527-531.

[13]Wei Li,Xiaofei Sun,Jianning Lin,et al.Arthroscopic synovectomy and postoperative assisted radiotherapy for treating diffuse pigmented villonodular synovitis of the knee:An observational retrospective study[J].Pak J Med Sci,2015,31(4):956-960.

[14]Hamlin BR,Duffy GP,Trousdale RT,et al.Total knee arthroplasty in patients who have pigmented villonodular synovitis[J].J Bone Joint Surg Am,1998,80(1):76-82.

The effectiveness of surgical treatment for the pigmented villonodular synovitis of the knee

Chen Wenjin,Sun Yuewen,Hua Zhen,etal.Department of orthopedics,WuxiAffiliated Hospitalof Nanjing University of Chinese Medicine,Wuxi Jiangsu,214001,China

Objective To investigate the effectivenessof treatmentfor the pigmented villonodular synovitisofthe knee with total knee arthroplasty and arthroscopic synovectomy.Methods 25 patients suffered from PVNS who underwent surgical treatment whih complete follow-up data from Jun 2008 to Aug 2015 in Wuxi Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine were retrospectively analyzed.The patients were divided into two groups as TKA group(n=9)and arthroscopic synovectomy group(n=16).All the patients were effectively followed up for 12 to 96 months,mean 40.5 months.The score of the knee’s function before the surgery and the final follow-up in two groups were compared respectively.American Knee Society Knee Scoring was used in TKA group,while Lysholm scoring was supplied for arthroscopic synovectomy group.Results Only 1 case relapsed in arthroscopic synovectomy group(recurrence rate 6.25%), 0 in TKA group.In TKA group,the knee score was improved from(42.2±3.9)points preoperatively to(79.6±2.5) points postoperatively,while the functional score was increased from(52.1±3.1)points preoperatively to(80.4±2.1) points postoperatively.In arthroscopic synovectomy group,the postoperative Lysholm score was(79.9±2.5)points, significantly higherthan the preoperative score which was(52.4±4.4)points.The differenceswere all significant(P<0.01). Conclusion Both of the two surgical procedures are effective to the different stages of the PVNS.

Total knee arthroplasty;Arthroscopy;Synovectomy;Pigmented villonodular synovitis

R684

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.03.012

swgk2016-08-00194

2016-08-17)

南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院骨科，江蘇無錫214001

陳文錦（1985-）男，博士，主治醫(yī)師。研究方向：骨科學。