金鑫 關(guān)凱*

椎體成形術(shù)聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療老年骨折疏松性椎體壓縮性骨折的近期療效分析

金鑫 關(guān)凱*

目的 觀察椎體成形術(shù)聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療老年骨折疏松性椎體壓縮性骨折的近期臨床治療效果。方法選擇本院老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者43例，所有患者均在C臂引導(dǎo)下行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，術(shù)后43例患者根據(jù)治療方案不同分為對(duì)照組（n=20）和研究組（n=23），對(duì)照組采取常規(guī)使用鈣劑及維生素D3抗骨質(zhì)疏松治療，研究組在對(duì)照組藥物使用基礎(chǔ)上加用阿侖膦酸鈉抗骨質(zhì)疏松治療，療程均為12個(gè)月。術(shù)前及術(shù)后不同隨訪時(shí)間點(diǎn)測(cè)骨密度（BMD）；ELISA法檢測(cè)血清骨保護(hù)素（OPG）變化情況；采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估患者疼痛程度；Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)估活動(dòng)能力，并分析骨折椎體高度及Cobb角變化情況。結(jié)果所有手術(shù)均順利完成，術(shù)后安返病房，隨訪時(shí)間為13～21個(gè)月，平均16.7月。相比椎體成形術(shù)前，研究組患者術(shù)后3、6、12月較對(duì)照組BMD及OPG均有一定程度增高（P<0.05）；經(jīng)阿侖膦酸鈉治療3月后，研究組VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，且后續(xù)不同隨訪時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均能有效維持（P<0.05）。相比椎體成形術(shù)前，所有患者術(shù)后椎體前緣高度、中部高度優(yōu)于術(shù)前椎體高度（P<0.05）；且治療3月后，研究組椎體前緣高度、中部高度較優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；相比對(duì)照組，研究組Cobb角明顯減?。≒<0.05）。結(jié)論椎體成形術(shù)聯(lián)合阿侖酸鈉治療老年骨折疏松性椎體壓縮性骨折效果較為顯著，術(shù)后持續(xù)使用阿侖膦酸鈉治療能一定程度增加椎骨骨密度，抑制骨保護(hù)素的降低進(jìn)而防止骨破壞，可有效治療骨質(zhì)疏松及預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再次發(fā)生，適合臨床推廣應(yīng)用。

椎體成形術(shù)；阿侖膦酸鈉；骨質(zhì)疏松；骨折

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Percutaneousvertebroplasty,PVP）已廣泛運(yùn)用于不穩(wěn)定型椎體骨折、椎體惡性腫瘤以及骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（Osteoporotic vertebral compression fractures, OVCF）等疾病[1]。PVP手術(shù)主要是通過(guò)適當(dāng)黏度骨水泥加壓注入，以增加骨折椎體強(qiáng)度和恢復(fù)其力學(xué)結(jié)構(gòu)，進(jìn)而穩(wěn)定和恢復(fù)骨折椎體支撐的均衡性，達(dá)到治療壓縮骨折的效果，臨床運(yùn)用較為廣泛[2]。研究表明[3]，10%～48%椎體內(nèi)真空裂隙（Intravertebral vacuum cleft,IVC）發(fā)生于OVCF后受傷椎體的病情進(jìn)展期，進(jìn)而椎體逐步塌陷、畸形、頑固性背痛甚至誘導(dǎo)脊髓損傷的發(fā)生。由于PVP注入適量骨水泥在強(qiáng)化椎體裂隙內(nèi)的彌散情況可能誘發(fā)PVP術(shù)后再發(fā)骨折，尤其對(duì)于OVCF患者。而骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis,OP）是一種以代謝性疾病，主要是表現(xiàn)為骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨量低下以及骨強(qiáng)度的降低，進(jìn)而致使全身負(fù)重部位骨折的發(fā)生，增強(qiáng)骨強(qiáng)度即可抵御骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生[4]。因此，抗骨質(zhì)疏松治療的作用主要是增加骨強(qiáng)度，從而降低發(fā)生骨折或OVCF患者再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。阿侖膦酸鈉是目前應(yīng)用較為廣泛的治療骨質(zhì)疏松的雙膦酸鹽類藥物，主要藥理機(jī)制在于其主要成分含氮雙膦酸鹽（BPs）作用于破骨細(xì)胞，并通過(guò)抑制破骨細(xì)胞活性和存活能力，促進(jìn)骨的形成并有一定的中樞性止痛作用[5]。本研究旨在觀察椎體成形術(shù)聯(lián)合阿侖膦酸鈉老年骨折疏松性椎體壓縮性骨折的近期臨床療效，進(jìn)一步闡明阿侖膦酸鈉在椎體成形術(shù)術(shù)后發(fā)揮的重要作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年6月于我院行PVP患者43例，術(shù)后使用阿侖膦酸鈉患者23例，常規(guī)治療20例。所有患者均簽訂本人及家屬知情同意書(shū)，并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥70歲，原發(fā)基礎(chǔ)疾病患有骨質(zhì)疏松；腰背部相應(yīng)部位局部壓痛、縱向叩擊痛；X線、CT以及MRI等影像學(xué)明確診斷為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；無(wú)脊柱周圍部位損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥（如神經(jīng)根損傷、脊髓外傷等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的器質(zhì)性系統(tǒng)疾?。▋?nèi)分泌、消化、血液及精神系統(tǒng)等）以及惡性腫瘤轉(zhuǎn)移和代謝性骨病等；低血鈣患者；對(duì)阿侖膦酸鈉過(guò)敏者。臨床基本資料如下（表1），兩組患者年齡、性別病程等基本臨床資料對(duì)比，具有可比性，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 研究組及對(duì)照組患者基礎(chǔ)臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行PVP術(shù)，術(shù)前X線及MRI檢查確定手術(shù)椎體并結(jié)合病椎弓根體表投影和C臂透視下，記號(hào)筆標(biāo)記手術(shù)穿刺點(diǎn)?；颊吒┡P位，經(jīng)C臂定位病變椎體后，消毒，局麻。用一次性注射器7號(hào)針頭經(jīng)皮刺入小關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)內(nèi)對(duì)準(zhǔn)“牛眼睛”標(biāo)記穿刺點(diǎn)，再在C臂正側(cè)位方向監(jiān)視下用13G經(jīng)皮椎體成形術(shù)穿刺針經(jīng)椎弓根穿至椎體前中1/3交界處。采用國(guó)產(chǎn)丙烯酸骨水泥，調(diào)至適當(dāng)黏度后（拉絲狀），在C臂側(cè)位透視下，用5 mL注射器通過(guò)經(jīng)皮椎體成形術(shù)螺旋加壓裝置緩緩注入（胸椎3～4 mL，腰椎4～5 mL），至阻力較大或骨水泥已滲透至椎體后緣時(shí)即停止，等2～3分鐘骨水泥進(jìn)一步固化后拔出穿刺針，并俯臥觀察一段時(shí)間后返回病房，術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)患者下地活動(dòng)。術(shù)后常規(guī)消炎止痛。

1.3 術(shù)后治療方案

對(duì)照組：維D鈣咀嚼片（安士制藥（中山）有限公司），1次/天，2片/天。研究組：在對(duì)照組常規(guī)維D鈣咀嚼片治療基礎(chǔ)上，每周服用1片70 mg阿侖膦酸鈉（海南曼克星制藥廠），服用方法參見(jiàn)說(shuō)明書(shū)；兩組療程均為12個(gè)月。分別于治療3、6、12個(gè)月后檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)。先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)（Kolmogorov-Smirnov），符合正態(tài)分布。計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 觀察指標(biāo)及試劑

分別于術(shù)前、術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)間點(diǎn)定期隨訪，采用美國(guó)Hologic進(jìn)行測(cè)定，觀察腰椎體及股骨頸BMD變化情況，比較治療前后和兩組間骨質(zhì)變化；ELISA法檢測(cè)血清骨保護(hù)素（OPG）變化，骨保護(hù)素ELISA試劑盒（上海恪敏生物科技有限公司）；采用VAS評(píng)估疼痛程度；采用ODI評(píng)估患者日?；顒?dòng)能力。于不同隨訪時(shí)間點(diǎn)行胸腰椎正側(cè)位X線檢查，同時(shí)記錄不同時(shí)間點(diǎn)相應(yīng)椎體前緣、中部高度及Cobb角變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，所測(cè)值首

2 結(jié)果

2.1 一般情況

43例患者手術(shù)均順利完成，其中2例患者共3節(jié)椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏，手術(shù)患者均無(wú)栓塞、神經(jīng)損傷等明顯并發(fā)癥發(fā)生。研究組PVP術(shù)后1例患者未能獲得完全隨訪，對(duì)照組PVP術(shù)后死亡1例（死亡原因?yàn)槠渌卮蠹膊≡斐桑瑹o(wú)患者退出隨訪。41例患者獲得完全隨訪13～21個(gè)月，平均16.7月，隨訪過(guò)程中所有患者均按照醫(yī)囑執(zhí)行，并按時(shí)服藥。

2.2 骨密度及骨保護(hù)素的變化情況

治療前兩組患者腰椎體及股骨頸BMD測(cè)量值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后治療3、6個(gè)月后，研究組與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與對(duì)照組比較也明顯增加（P<0.05）。術(shù)后治療12個(gè)月，相比對(duì)照組，研究組腰椎體及股骨頸BMD測(cè)量值無(wú)明顯差異（P>0.05）。治療前兩組OPG值無(wú)明顯差異（P>0.05）；相比對(duì)照組，研究組經(jīng)阿侖膦酸鈉治療后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)OPG值均較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體詳見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)骨密度（BMD）及骨保護(hù)素（OPG）的變化情況

2.3 疼痛程度及活動(dòng)能力

兩組患者治療前VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組VAS評(píng)分由術(shù)前的（9.07±1.13），術(shù)后2周下降至（3.25±1.32）（P<0.05）；ODI評(píng)分由術(shù)前的（81.25±14.31）降至術(shù)后2周的（27.61±7.53）（P<0.05），后續(xù)不同隨訪時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均能有效維持。相比對(duì)照組術(shù)后3月，研究組VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均一定程度降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 椎體高度及Cobb角變化

隨訪過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)鄰近椎體出現(xiàn)再次骨折。兩組患者治療前椎體高度及Cobb角比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。相比椎體成形術(shù)前，所有患者術(shù)后2周椎體前緣、中部高度優(yōu)于術(shù)前椎體高度（P<0.05）；對(duì)照組手術(shù)椎體前緣高度由術(shù)前的（1.72±0.27）cm恢復(fù)到術(shù)后3月的（1.92±0.41）cm（P<0.05）；中部高度由術(shù)前的（1.53±0.29）cm恢復(fù)到術(shù)后3月的（1.76±0.37）cm（P<0.05）；研究組手術(shù)椎體前緣高度由術(shù)前的（1.76±0.31）cm恢復(fù)到術(shù)后3月的（2.05±0.37）cm（P<0.05）；中部高度由術(shù)前的（1.49±0.23）cm恢復(fù)到術(shù)后3月的（1.89±0.46）cm（P<0.05）；相比術(shù)前，所有患者術(shù)后Cobb角較前明顯減小（P<0.05）；相比對(duì)照組術(shù)后3、6、12月的Cobb角，研究組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)Cobb角無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表4。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度VAS評(píng)分及活動(dòng)能力ODI評(píng)分

表4 不同時(shí)間點(diǎn)椎體高度及Cobb角變化

患者老年女性，67歲，跌倒致L1椎體壓縮性骨折，主要 診斷：1 L1椎B 體壓縮性骨折；2骨折疏松癥。圖示可見(jiàn)，術(shù)前椎體（圖A,B）經(jīng)PVP手術(shù)矯正的椎體高度恢復(fù)及后凸角均逐漸丟失，骨水泥填充良好，傷椎復(fù)位明顯（圖C），術(shù)后服用阿侖膦酸鈉治療，可見(jiàn)較前明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后12月（圖D）時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

圖A術(shù)前X線片；B術(shù)前CT片；C PVP術(shù)后CT片；D術(shù)后12月X線片（骨水泥填充良好）。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是以骨量丟失，骨質(zhì)量受損，導(dǎo)致骨脆性增加及骨強(qiáng)度降低，極易在不規(guī)則外力作用下發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為疼痛、駝背、脆性骨折及呼吸系統(tǒng)疾病等[6]。骨強(qiáng)度的降低進(jìn)而容易造成骨質(zhì)疏松性骨折，目前一般采用雙能X線骨密度儀（DXA）測(cè)量骨密度（BMD）用來(lái)診斷和檢測(cè)骨質(zhì)量及骨量，判斷骨質(zhì)疏松進(jìn)展程度[7]。OVCF是老年人常見(jiàn)骨折，10%～48%椎體內(nèi)真空裂隙發(fā)生于OVCF后受傷椎體的病情進(jìn)展期，常發(fā)生椎體逐步塌陷、畸形、頑固性背痛甚至誘導(dǎo)脊髓損傷的發(fā)生，傳統(tǒng)治療包括臥床休息、口服止痛和抗骨質(zhì)疏松藥物，同時(shí)輔助支具等綜合治療，但由于長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致骨量丟失嚴(yán)重，進(jìn)而骨質(zhì)疏松癥狀加重，骨強(qiáng)度下降、骨脆性增加，不同外力原因便會(huì)引發(fā)骨折或再骨折發(fā)生，而該手術(shù)方法避免了傳統(tǒng)臥床休息易發(fā)生如壓瘡、靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。OVCF最常見(jiàn)的手術(shù)治療為PVP法，即在通過(guò)適當(dāng)黏度骨水泥加壓注入，以增加骨折椎體強(qiáng)度和恢復(fù)其力學(xué)結(jié)構(gòu)，進(jìn)而穩(wěn)定和恢復(fù)骨折椎體支撐的均衡性，并具有一定的緩解疼痛作用。目前針對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的治療藥物主要針對(duì)骨質(zhì)疏松治療，即調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞間的動(dòng)態(tài)平衡，同時(shí)改善機(jī)體內(nèi)分泌情況進(jìn)而改變骨代謝，達(dá)到治療作用[8,9]。阿侖膦酸鈉是迄今為止治療骨質(zhì)疏松性骨折較為有效的骨吸收抑制劑，通過(guò)影響鳥(niǎo)苷酸結(jié)合調(diào)節(jié)蛋白（GTP）異戊烯化，作用破骨細(xì)胞并抑制其活性、降低骨轉(zhuǎn)化。研究表明[10]破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞所參與的骨吸收及骨基質(zhì)合成過(guò)程介導(dǎo)骨骼形態(tài)結(jié)構(gòu)變化及骨折的易發(fā)生，破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞動(dòng)態(tài)功能失衡將會(huì)導(dǎo)致一系列骨代謝異常。與骨代謝相關(guān)的OPG/RANKL/RANK通路以及相關(guān)因子骨保護(hù)蛋白（OPG）、RANKL、RANK、IFN-、TNF-a、OST等指標(biāo)能夠參與并調(diào)節(jié)這一動(dòng)態(tài)平衡，介導(dǎo)OVCF進(jìn)程中骨量、骨強(qiáng)度的變化，阿侖膦酸鈉可一定程度通過(guò)干預(yù)OPG/RANKL /RANK中相關(guān)因子進(jìn)而介導(dǎo)骨密度的提高、骨量增加等，達(dá)到預(yù)防骨質(zhì)疏松以及治療OVCF等效果[11]。

本研究通過(guò)觀察椎體成形術(shù)聯(lián)合術(shù)后阿侖膦酸鈉藥物治療，從患者術(shù)后近期療程的不同時(shí)間點(diǎn)骨密度評(píng)估骨質(zhì)疏松情況，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分評(píng)估疼痛程度及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）活動(dòng)能力，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對(duì)椎體成形術(shù)聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療該疾病的作用效果評(píng)估。筆者認(rèn)為，椎體成形術(shù)目前在該疾病治療中運(yùn)用較成熟，且為較好術(shù)式，但術(shù)后骨質(zhì)疏松發(fā)生主要是激素分泌以及其他原發(fā)疾病引起，而本研究基于這個(gè)原因，在治療部分原發(fā)疾病的同時(shí)，加用阿侖膦酸鈉止痛等，最主要是實(shí)現(xiàn)其較好的抗骨質(zhì)疏松作用，以進(jìn)一步避免骨質(zhì)疏松在術(shù)后進(jìn)一步發(fā)展，以增加骨量，改善患者骨密度等效果來(lái)達(dá)到對(duì)該疾病的有效治療。由結(jié)果可知按療程服用阿侖膦酸鈉患者骨形成變化指標(biāo)，包括VAS和ODI評(píng)分、骨折椎體高度及Cobb角均一定程度的改善。同時(shí)通過(guò)血清骨保護(hù)素更加精確的說(shuō)明椎體成形術(shù)聯(lián)合阿侖膦酸鈉較對(duì)照組治療效果較優(yōu)，術(shù)后再骨折情況少，可值得臨床推廣，作為老年骨折疏松性椎體壓縮性骨折首選。

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The short-term clinical efficacy analysis of percutaneous vertebroplasty combined with alendronate sodium in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures in elderly patients

Jin Xin,Guan Kai.Department of Orthopedics,The First People's Hospital of Xianyang,Xianyang Shaanxi,712000, China

Objective To observe the short-term clinical effect of percutaneous vertebroplasty combined with alendronate sodium in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures in elderly patients.Methods 43 patients with osteoporotic vertebral compression fractures were enrolled,randomly divided into control group(n=23)and study group (n=23)after the percutaneous vertebroplasty were performed under C-arm X-ray monitoring.The control group only treated with Calcium and vitamin D3,the study group were given percutaneousvertebroplasty combined with alendronate sodium based on the treatment of Calcium and vitamin D3,the treatment course is 12 months.Two groups of patients before and after treatment BMD(bone mineral density,BMD)changes in different time points were observed.The serum osteoprotegerin(OPG)were detected by ELISA essay.The pain intensity and activities were assessed by visual analogue scale(VAS)score and Oswestry disability index(ODI),respectively.Meanwhile,the fracture vertebralbody height and Cobb angle change were analyzed objectively.Results All of patient were accepted successfully the percutaneous vertebroplasty and then returned ward after operation.All cases have a plan for a follow up visit and the followup time was 13 to 21 months,average 16.7 months.Compared with the treatment of percutaneous vertebroplasty has been performed before,the BMD and OPG were increased in the study group after operation of 3,6,12 months (P<0.05);After the treatment of alendronate sodium,the VAS and ODI scores in study group were significantly lower than the control group and the subsequent different follow-up time points VAS and ODI scores could remain effectively (P<0.05).Compared with the treatment of percutaneous vertebroplasty has been performed before,all of patient of postoperative anterior vertebral height and middle height are better than the preoperative(P<0.05).And after the therapy were accomplished with 3 months,the anterior vertebral height and middle height in the study group are higher than the controlgroup(P<0.05).Compared with the control group,the study group of Cobb is significantly decreased(P<0.05). Conclusion The therapy method of percutaneous vertebro-plasty combined with alendronate sodium has a good effect in osteoporotic vertebral compression fractures in elderly patients,it can increase vertebralbone density and then preventbone destruction,itsadvantagesinclude treating osteoporosis and preventing osteoporotic fracture from happening again.It is suitable for clinical application.

Percutaneous vertebroplasty;Alendronate sodium;Osteoporosis;Fracture

R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.03.005

swgk2016-12-00293

2016-12-21）

咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨科，陜西咸陽(yáng)712000

金鑫（1983-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：脊柱外科。

*[通訊作者]關(guān)凱（1973-）男，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：脊柱外科。