丁慧勇 侯彥杰 阿布力米提·阿木提

·論著·

改良骨刀截骨椎板棘突復(fù)合體回植治療腰椎管狹窄癥

丁慧勇 侯彥杰 阿布力米提·阿木提

目的 分析改良骨刀截骨椎板棘突復(fù)合體回植治療腰椎管狹窄癥的療效。方法 腰椎管狹窄癥患者56例，所有患者均采取改良骨刀截骨椎板棘突復(fù)合體回植治療，復(fù)查CT，測量術(shù)前及末次隨訪的椎管矢狀徑、椎管橫徑，觀察預(yù)后及并發(fā)癥，并按照日本骨科學(xué)會下腰痛評分標(biāo)準(zhǔn)(Japanese orthopaedics asso ciation，JOA)評價臨床療效。結(jié)果 56例患者末次隨訪時椎管矢狀徑、椎管橫徑均較術(shù)前明顯擴(kuò)大；JOA評分較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；臨床療效優(yōu)良率為96.43%；所有患者CT復(fù)查顯示，椎板原位融和率為100%，無腰椎不穩(wěn)、繼發(fā)性腰椎管狹窄癥、椎板棘突復(fù)合體移位、下陷、脫落等并發(fā)癥；6個月基本達(dá)到骨性愈合。結(jié)論 改良骨刀截骨椎板棘突復(fù)合體回植治療腰椎管狹窄癥療效確切，可有效重建腰椎后部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性、完整性，減少并發(fā)癥發(fā)生。

腰椎管狹窄癥； 椎板； 棘突； 回植

手術(shù)是治療腰椎管狹窄癥的有效方法，傳統(tǒng)后路腰椎手術(shù)廣泛用于治療腰椎管狹窄癥，而切除腰椎后部結(jié)構(gòu)、開放椎管，導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效欠佳[1]。在傳統(tǒng)后路腰椎手術(shù)治療腰椎管狹窄癥過程中，棘突椎板的切除可導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性降低、瘢痕粘連，甚至導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。如何在保障手術(shù)療效的基礎(chǔ)上，保全腰椎后部結(jié)構(gòu)的完整性是研究熱點(diǎn)。有研究認(rèn)為，腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療，傾向于避免傳統(tǒng)的全椎板切除減壓，減小對腰椎后部結(jié)構(gòu)的影響，并以不同的回植方式，將截下的椎板棘突復(fù)合體回植[2-3]。我們對56例腰椎管狹窄癥患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討改良骨刀截骨椎板棘突復(fù)合體回植治療腰椎管狹窄癥的臨床療效。

對象與方法

一、對象

我院2014年1月～至2015年1月收治的腰椎管狹窄癥患者56例，男29例，女27例；年齡32～68歲，平均年齡(53.5±4.2)歲；病程4個月～5年，平均3年8個月。56例腰椎管狹窄癥中，單節(jié)段狹窄27例，雙節(jié)段狹窄29例，合并腰椎間盤突出18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床癥狀、MRI、CT等影像學(xué)檢查，明確診斷為腰椎管狹窄癥；3個月以上正規(guī)保守治療而無效。腰椎管狹窄癥的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)中央椎管狹窄的椎管矢狀徑為10～12 mm，即是相對狹窄，而矢狀徑<10 mm，即是絕對狹窄；(2)側(cè)隱窩狹窄的矢狀徑<3 mm，即是狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：占位或感染性病變導(dǎo)致的椎管狹窄；合并嚴(yán)重的脊柱創(chuàng)傷史、脊柱畸形或腰椎管先天性狹窄，其他原因不能按期隨訪者。手術(shù)指征：根據(jù)臨床癥狀、MRI、CT等影像學(xué)檢查，明確診斷為腰椎管狹窄癥；已經(jīng)3個月以上的正規(guī)保守治療無效或療效不滿意，患者具有緩解癥狀的要求。

二、方法

1.手術(shù)器械：15～20 mm骨刀，椎板鉗，髓核鉗，骨膜起子和神經(jīng)剝離子等；改良骨刀共7把，限制深度為5～11 mm，骨刀的傾角為40°。

2.手術(shù)方法：所有患者均采取改良骨刀截骨椎板棘突復(fù)合體回植治療。具體如下：取俯臥體位，作后正中切口，切開皮膚、皮下組織并雙側(cè)牽開，暴露腰背筋膜、棘上韌帶，切開棘上韌帶兩側(cè)的腰背筋膜，再顯露相應(yīng)棘突、椎板、關(guān)節(jié)突，對于需要減壓椎間隙，將椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)置入相鄰椎體的椎弓根內(nèi)，適當(dāng)撐開；對于單間隙病變患者，于病變間隙上一棘突及下一棘突上1/3處切斷棘上韌帶，使用通用骨刀垂直切開棘突至根部，切斷棘突至椎板間夾角，使用改良骨刀于棘突切開處橫行、縱行切開椎板；對于雙間隙病變患者，于近端病變間隙上一棘突和遠(yuǎn)端病變間隙下一棘突切取棘突椎板連接塊。在切開骨性組織后，將棘突提出，并剪開黃韌帶，取出連接塊，切除椎間盤、潛行擴(kuò)大椎管及神經(jīng)根通道后，將椎板棘突復(fù)合體原位回植，采用粗絲線將椎板棘突間的韌帶固定懸吊在周圍的韌帶及關(guān)節(jié)囊上，并將截下的椎板棘突復(fù)合體頭尾倒轉(zhuǎn)，避免陷入椎管內(nèi)；在吻合棘上韌帶，將棘上韌帶與腰背筋膜縫合，并關(guān)閉切口。

3.觀察指標(biāo)：均復(fù)查CT，測量術(shù)前及末次隨訪的椎管矢狀徑、椎管橫徑，觀察預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況。按照日本骨科學(xué)會下腰痛評分標(biāo)準(zhǔn)(Japanese orthopaedics asso ciation，JOA)，比較術(shù)前及末次隨訪的JOA評分，計算JOA評分改善率=[(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(29-術(shù)前評分)]×100%，評價臨床療效優(yōu)良率，其中JOA評分改善率>75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～49%為可，<25%為差[4]。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。術(shù)前及末次隨訪的椎管矢狀徑、橫徑、JOA評分比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床療效分析：本組56例腰椎管狹窄癥患者，以定期復(fù)診的形式進(jìn)行隨訪，隨訪率為100%，隨訪時間3～24個月，平均10.4個月；末次隨訪時椎管矢狀徑、椎管橫徑，均較術(shù)前明顯擴(kuò)大；JOA評分較術(shù)前明顯提高；差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。JOA評分臨床療效評為優(yōu)38例、良16例、可2例、差0例，臨床療效優(yōu)良率為96.43%。

表1 術(shù)前及末次隨訪的椎管矢狀徑、椎管橫徑、JOA評分比較

注：與術(shù)前比較，aP<0.05

2.預(yù)后觀察：隨訪期間，CT檢查顯示椎板原位融和率為100%，無腰椎不穩(wěn)、繼發(fā)性腰椎管狹窄癥、椎板棘突復(fù)合體移位、下陷、脫落等并發(fā)癥發(fā)生。6個月基本達(dá)到骨性愈合。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

討 論

在腰椎管狹窄癥治療中，傳統(tǒng)后路腰椎手術(shù)療效滿意，但手術(shù)安全性同樣引起廣泛關(guān)注，包括術(shù)中出血量、術(shù)后病情復(fù)發(fā)、脊柱不穩(wěn)發(fā)生風(fēng)險大、康復(fù)周期長等。隨著微創(chuàng)理念的普及，在手術(shù)切除椎板治療腰椎管狹窄癥的同時，注重修復(fù)和重建，使病灶形態(tài)結(jié)構(gòu)趨于生理狀態(tài)。理想的治療方法是充分滿足徹底減壓，最大限度減小對腰椎后部結(jié)構(gòu)的損傷。傳統(tǒng)后路腰椎手術(shù)作為治療腰椎管狹窄癥的基本方法，將狹窄節(jié)段全椎板切除，減壓效果顯著，術(shù)后癥狀明顯緩解[5-6]。根據(jù)Denis提出脊柱穩(wěn)定的三柱理論，腰椎后部結(jié)構(gòu)的缺失，開放椎管，可引起腰椎不穩(wěn)，腰椎管狹窄癥復(fù)發(fā)，甚至腰椎滑脫[7]。衛(wèi)愛林等[8]對42例采取半椎板切除椎管減壓術(shù)治療的腰椎管狹窄癥患者隨訪發(fā)現(xiàn)，腰椎不穩(wěn)發(fā)生率為69.05%。腰椎后部結(jié)構(gòu)通過承受壓縮載荷，維持腰椎穩(wěn)定性具有重要作用，而損傷腰椎后部結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腰椎過度活動，增大腰椎前部結(jié)構(gòu)載荷，導(dǎo)致椎間盤損傷，降低腰椎的穩(wěn)定性。Shunzhi等[9]認(rèn)為，傳統(tǒng)后路腰椎手術(shù)可導(dǎo)致椎體間出現(xiàn)相對位移，增大腰椎滑脫的風(fēng)險。

圖1 椎板棘突復(fù)合體大體像 圖2 椎板棘突復(fù)合體回植術(shù)中大體像 圖3 回植術(shù)后CT可見椎板截骨線 圖4 CT可見截骨線周圍骨痂生長

在本研究中，采取改良骨刀截骨椎板棘突復(fù)合體回植治療腰椎管狹窄癥，在不損傷主要韌帶群的基礎(chǔ)上，整體切除椎板棘突，并原位回植，重建腰椎結(jié)構(gòu)。結(jié)果可知，末次隨訪，椎管矢狀徑、椎管橫徑，均較術(shù)前明顯擴(kuò)大；JOA評分較術(shù)前明顯提高；且無腰椎不穩(wěn)、繼發(fā)性腰椎管狹窄癥、椎板棘突復(fù)合體移位、下陷、脫落等并發(fā)癥發(fā)生。該方法既可獲得開闊的手術(shù)視野，又可保全脊柱的解剖結(jié)構(gòu)，維持脊柱的完整性、柔韌性與穩(wěn)定性，防止椎管內(nèi)外組織的互通粘連[10]。從解剖學(xué)上看，手術(shù)的最佳顯露范圍是病變節(jié)段上一棘突的下2/3和下一棘突的上1/3，而這些范圍內(nèi)均是骨性組織，采取改良骨刀截骨最為合適。與斷韌帶比較具有以下優(yōu)點(diǎn)：截骨后的修復(fù)可達(dá)到愈合水平，而韌帶損傷的修復(fù)為纖維愈合，難以恢復(fù)至損傷前水平；同時，骨性愈合的穩(wěn)定性較好，固定牢固，愈合速度快，不容易畸形愈合[11-13]。同時，使用骨刀截骨的骨量丟失少，能夠解剖復(fù)位，優(yōu)于咬骨鉗截骨；但鑒于通用骨刀截骨的深淺難以掌握，容易損傷硬脊膜和神經(jīng)根，我們選用改良骨刀，根據(jù)椎板厚度將骨刀的限制深度擴(kuò)展為5～11 mm，骨刀的傾角為40°，垂直截取椎板棘突，回植棘突椎板時不易出現(xiàn)連接塊前移，便于術(shù)中操作。解剖學(xué)研究顯示，硬脊膜具有較厚的黃韌帶保護(hù)，即使改良骨刀穿透椎板內(nèi)板1～2 mm，由于改良骨刀截取椎板棘突時屬于垂直用力，骨刀的銳利度有限，也不會對硬脊膜造成損傷。這可能就是本組未出現(xiàn)硬脊膜損傷的原因。

改良骨刀截骨椎板棘突復(fù)合體回植術(shù)適用于治療腰椎管狹窄癥，或合并腰椎間盤突出癥，但對于腰椎有嚴(yán)重畸形或腰椎退行性疾病引起的關(guān)節(jié)突內(nèi)聚患者，應(yīng)慎用或禁用。在手術(shù)操作過程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：在顯露椎板時，應(yīng)保留足夠的棘上韌帶，便于術(shù)后與腰背筋膜縫合；垂直截取椎板棘突，防止椎板棘突復(fù)合體回植過程中發(fā)生向前移位；改良骨刀在截骨過程中應(yīng)由淺入深，以切斷椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)為度；最大限度減小對椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的破壞，有利于為椎板棘突復(fù)合體回植保留空間；根據(jù)病變范圍，確定手術(shù)節(jié)段，病變范圍較大，確定手術(shù)節(jié)段應(yīng)越多[14-15]。關(guān)于椎板棘突復(fù)合體回植的穩(wěn)定性問題，只有掌握手術(shù)操作過程中的注意事項，如截取椎板棘突時改良骨刀要與椎板垂直、減小對椎板內(nèi)緣的損傷、預(yù)留充分的棘上韌帶等，對于保證椎板棘突復(fù)合體的穩(wěn)定性具有積極作用。

[1] 王華強(qiáng)，滕勇.自體骨移植在腰椎后路椎間融合中的臨床療效分析[J].臨床外科雜志，2016，24(5)：349-352.

[2] Oh JK，Lee DY，Kim TY，et al.Thoracolumbar extradural arachnoid cysts：a study of 14 consecutive cases[J].Acta Neurochirurgica，2012，154(2)：341-348.

[3] 洪鑄，洪亞棟，路建中，等.棘突椎板截骨旋轉(zhuǎn)回植術(shù)治療腰椎管狹窄癥[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(3)：242-243.

[4] 張成亮，劉加元，劉守正，等.棘突椎板截骨回植椎管潛行擴(kuò)大減壓治療腰椎管狹窄癥[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18(12)：1110-1112.

[5] Gay CW，Bishop MD，Beres JL.Clinical presentation of a patient with thoracic myelopathy at a chiropractic clinic[J].J Chiropr Med，2012，11(2)：115-120.

[6] 劉加元.棘突椎板截骨回植骨性固定椎管減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥[J].臨床醫(yī)學(xué)，2011，31(1)：57-59.

[7] 劉亦恒，張壽，吳多慶，等.椎板及后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)瓣回植治療退行性腰椎管狹窄癥的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2015，13(19)：5627-5628.

[8] 衛(wèi)愛林，陶海莉，陶海鷹，等.腰椎管狹窄癥不同術(shù)式的療效比較[J].臨床外科雜志，2009，17(7)：475-476.

[9] Yu S，Wu D，Li F，et al.Surgical results and prognostic factors for thoracic myelopathy caused by ossification of ligamentum flavum：posterior surgery by laminectomy[J].Acta Neurochirurgica，2013，155(7)：1169-1177.

[10]趙瑞林.棘突椎板截骨回植椎管潛行擴(kuò)大減壓治療腰椎管狹窄癥[J].臨床骨科雜志，2015，7(5)：517.

[11]孫桂森，隆海濱，馬曉春，等.腰椎棘突椎板截骨回植治療腰椎管狹窄癥的療效觀察及術(shù)后感染預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(18)：2778-2779.

[12]裴憲武，楊冬立，孔祥祿，等.棘突椎板側(cè)翻造蓋治療腰椎管狹窄癥人干標(biāo)本研究[J].實(shí)用骨科雜志，2011，17(7)：611-613.

[13]He B，Yan L，Xu Z，et al.Treatment strategies for the surgical complications of thoracic spinal stenosis：a retrospective analysis of two hundred and eighty three cases[J].Int Orthop，2014，38(1)：117-122.

[14]金順利，邱星罡，王道海，等.保留棘突復(fù)合體的椎管擴(kuò)大術(shù)治療腰椎管狹窄癥[J].臨床外科雜志，2006，14(1)：51-52.

[15]何健.不同手術(shù)方案治療退變性腰椎管狹窄癥患者的療效對比[J].河北醫(yī)藥，2015，12(4)：539-541.

(本文編輯：徐文聃)

Improved bone knife spinous lamina osteotomy replantation complex treatment of lumbar spinal stenosis

DINGHuiyong，HOUYanjie，Abulimiti·Amuti.

(DepartmentofOrthopedics，SecondAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity，Urumqi830063，China)

Objective To improve bone knife spinous lamina osteotomy replantation complex treatment of lumbar spinal stenosis patients.Methods Retrospective analysis from January 2014 to January 2015，the clinical data of 56 patients with lumbar spinal stenosis disease，all patients were taken modified osteotome bone cutting composite lamina spinous process and implant treatment，through follow-up，the CT，preoperatie and follow-up sessions at the end of the measurement of vertebral canal sagittal diameter，spinal canal diameter，to observe the prognosis and complications，and according to the Japanese orthopaedic society of low back pain score standard(Japanese orthopaedics asso ciation，JOA)，the rate of good evaluation of clinical curative effect.Results This group of 56 patients with lumbar spinal stenosis disease，the last follow-up，vertebral canal sagittal diameter，spinal canal diameter，than preoperative significantly increased； JOA score was obviously improve the preoperative； The t test，statistically significant difference(P<0.05)； The rate of good clinical curative effect was 96.43%； Follow-up period，all patients by CT review that lamina in situ fusion rate was 100%，no lumbar spinal instability，secondary lumbar spinal stenosis，composite lamina spinous complications such as shift，subsidence，fall off； 6 months basic achieve bony healing.Conclusion The modified bone knife spinous lamina osteotomy replantation complex therapeutic effect of lumbar spinal stenosis precise，effective reconstruction of posterior structure stability，integrity，reduce complications，the prognosis is good，worthy of clinical use .

lumbar canal stenosis； lamina； spinous process； replantation

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.018

830063 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科

2016-07-20)