金鑫 周鵬 趙文超 鄭明華 牛天力

·臨床經驗·

輸尿管鏡聯(lián)合封堵取石導管與輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結石的療效比較

金鑫 周鵬 趙文超 鄭明華 牛天力

輸尿管鏡； 封堵取石導管； 輸尿管軟鏡； 輸尿管上段結石

輸尿管結石是泌尿外科常見的泌尿系結石。傳統(tǒng)的開放取石術已被日新月異的微創(chuàng)手術所取代。相比較并發(fā)癥可能更多的經皮腎鏡手術(PCNL)，輸尿管鏡(URS)或輸尿管軟鏡(FURS)手術在結石直徑<2.0 cm的輸尿管上段結石的治療中更加受到泌尿外科醫(yī)師的青睞[1]。輸尿管硬鏡對于治療輸尿管中下段結石療效已經得到了驗證[2]。但對于輸尿管上段結石，容易出現(xiàn)部分碎石乃至全部結石返回腎臟的可能，需結合二期碎石或藥物排石。各類封堵取石導管的應用使得輸尿管鏡碎石術(URL)在治療輸尿管上段結石的成功率明顯提高。我們對URS聯(lián)合封堵取石導管和FURS治療輸尿管上段結石的臨床療效進行比較。

臨床資料

1.對象：我院2015年1月～2016年10月確診的輸尿管結石患者68例，其中男43例，女25例。年齡23～78歲，中位年齡(35.4±3.3)歲。結石直徑8～23 mm，平均15 mm。行URS聯(lián)合封堵取石導管取石術患者(封堵取石導管組)36例，F(xiàn)URS碎石取石術患者(FURS組)32例，兩組患者年齡、結石直徑、腎積水等比較，差異無統(tǒng)計學意義(表1)。入選標準：(1) 所有患者術前均常規(guī)行泌尿系B超及CT尿路造影檢查(CTU)；(2)所有結石距腎盂-輸尿管交界處距離為0.5～9.0 cm；(3)均為單發(fā)結石；(4)體外沖擊波碎石術(ESWL)無效或不適于保守治療；(5)CTU顯示為輕到中度腎積水，積水最多不大于30 mm；(6)無其他手術禁忌證。向患者及家屬交代治療原則及可選治療方式，均尊重患者的選擇而進行相應治療。

表1 兩組患者一般資料比較

2.方法：(1)URS聯(lián)合封堵取石導管取石術：沿導絲向患側輸尿管入鏡至結石下方，導絲越過結石上方建立可供封堵取石導管通過的腔道。將封堵取石導管沿建立的腔道通過，打開封堵導管并輕輕向外牽拉使結石相對固定。置入鈥激光光纖從結石周邊開始“蠶食法”完全粉碎結石或至2 mm直徑大小碎石塊。36例患者中32例手術成功，2例患者因將結石頂入腎盂而改為FURS碎石，另外2例患者因輸尿管扭曲或狹窄，導致URS無法順利到達結石處，而采用其他碎石方式治療。(2)FURS碎石取石術：術前患者均留置F6輸尿管支架至少兩周，被動擴張輸尿管。沿導絲向患側輸尿管入鏡至結石下方，沿導絲留置F12～14FURS輸送鞘，直視下放入FURS直至結石處，置入鈥激光光纖，碎石方法采用“蠶食式”。32例患者中31例順利完成手術，有1例因輸尿管狹窄扭曲，無法置入FURS輸送鞘，而改用其他治療方法。31例FURS成功患者中有1例術后復查仍有結石殘余而加行其他方式治療。

結 果

封堵取石導管組與FURS組一次結石清除率(一次性碎石成功，術后復查KUB未見明顯結石殘留)分別達到88.88%與93.75%，兩組分別有2例及1例患者因輸尿管狹窄或扭曲而采用其他手術方式。兩組患者一次結石清除率、手術時間、術后發(fā)熱發(fā)生率和術后住院時間等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術中及術后均無明顯出血。URS聯(lián)合封堵取石導管組住院期間費用為(19.3±2.1)千元，而FURS組住院期間費用為(24.5±3.9)千元，F(xiàn)URS治療費用明顯高于URS聯(lián)合封堵取石導管組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果對比

注：與FURS組比較，aP<0.05

討 論

輸尿管上段結石由于它的解剖學位置關系，導致它的治療方式可以是多樣化的。文獻報道ESWL多對于直徑≤10 mm，且嵌頓時間短的輸尿管結石有效[3]。對于直徑>10 mm的結石大多采用手術治療。

URL是治療輸尿管結石的重要方法，輸尿管硬鏡對于治療輸尿管中下段結石療效已經得到了驗證[2]。各類阻石器械的應運而生，使得URL也能治療輸尿管上段結石，顯著提高輸尿管硬鏡的碎石成功率。

近年來迅速發(fā)展起來的FURS同樣存在創(chuàng)傷小，手術時間和住院時間短等優(yōu)點[4]。術前為盡可能地降低對輸尿管的損傷，術前置入輸尿管支架至少兩周，某種程度上說，增加了患者的治療周期。其結石清除率明顯受到結石大小和腎積水的影響。隨著結石直徑的增大，結石的清除率下降，直徑>20 mm的結石清除率顯然不能達到滿意的療效；而對于直徑≤20 mm的結石，F(xiàn)URS則具有較高的清除率。重度積水因腎臟空間增大，尋找結石及碎石難度增加，導致清石率明顯下降，手術時間延長。本資料中的腎積水程度根據(jù)CTU界定，以輕度為主，最大不超過30 mm；結石最大直徑不超過23 mm，大大增加了手術的成功率[5]。

URS聯(lián)合封堵取石導管組與FURS組術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義。但FURS價格昂貴，易損壞并且維修保養(yǎng)困難，F(xiàn)URS組總住院費用高于URS聯(lián)合封堵取石導管組。

綜上所述，使用URS聯(lián)合封堵取石導管與FURS治療輸尿管上段結石的臨床療效對比無明顯差異。相對于后者，URS聯(lián)合封堵取石導管取石對于設備要求及手術操作技巧要求不高，經濟、安全、實用。

[1] Liu Xingming，Ren Shengqiang，Wu Xuming，et al.Treatment of complicated upper ureter calculi on minimally invasive percutaneous nephrolithotomy[J].J Clin Urol，2006，21(2)：88-89.

[2] Al-Ghazo M，Ghalayini I，Al-Azab R，et al.Emergency ureteroseopic lithotripsyin acute renal colic caused by ueteral calculi：a retrospective study[J].Urol Res，2011，17(4)：400-402.

[3] Anagnostou T，Tolley D.Management ofureteric stones[J].EurUrol，2004，45(6)：714-721.

[4] Li Xin，Song Bo，Kong Guangqi.Modular flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy for renal and upper urteral stones：Report of 97 cases[J].Chin J Min Inv Surg，2016,(16)：621-623.

[5] Liu Yangyang，Liu Zhiting，Dong Zhitao，et al.Clinical study of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscopy lithotripsy for upper ureteral calculi[J].Int Urol Nephrol，2014(34)：813-817.

(本文編輯：徐文聃)

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10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.008

225300 江蘇省泰州市人民醫(yī)院泌尿外科

牛天力，Email：13801436278@139.com

2016-11-09)