王永明 江從慶

·論著·

經(jīng)會陰吻合器直腸脫垂切除術(shù)治療完全性直腸脫垂的臨床分析

王永明 江從慶

目的 觀察經(jīng)會陰吻合器直腸脫垂切除術(shù)治療完全性直腸脫垂的臨床療效。方法 完全性直腸脫垂患者15例，均采用經(jīng)會陰吻合器直腸脫垂切除術(shù)治療，按照肛門失禁Wexner評分標(biāo)準(zhǔn)對患者手術(shù)前、術(shù)后肛門功能進(jìn)行評估。結(jié)果 所有患者手術(shù)均順利完成。術(shù)后并發(fā)出血2例，吻合口狹窄2例，對癥治療后完全緩解。患者術(shù)后肛門功能均得到改善，未見明顯失禁。術(shù)前患者肛門失禁Wexner評分為(13.5±1.8)分，術(shù)后為(4.2±1.5)分，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪2～30個月，平均隨訪18個月，隨訪期內(nèi)，無一例患者復(fù)發(fā)。結(jié)論 經(jīng)會陰吻合器直腸脫垂切除術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，并發(fā)癥少，短期療效好，能有效改善完全性直腸脫垂患者的肛門失禁癥狀。

完全性直腸脫垂； 經(jīng)會陰吻合器直腸脫垂切除術(shù)； 直線閉合器；

直腸脫垂是一種以直腸黏膜、直腸壁部分或全層，甚至部分乙狀結(jié)腸經(jīng)肛脫出為表現(xiàn)的一種疾病。直腸脫垂的常見癥狀包括直腸脫出、控便能力下降、肛門失禁，嚴(yán)重者可出現(xiàn)直腸嵌頓壞死等并發(fā)癥[1]。直腸脫垂可發(fā)病于各種年齡段，幼兒5歲以內(nèi)有治愈可能。成人直腸脫垂的治療以手術(shù)治療為主[2]。經(jīng)會陰入路手術(shù)是較為常見的手術(shù)方式。我院2012年1月～2015年9月間采用經(jīng)會陰吻合器直腸脫垂切除術(shù)(PSPR)治療完全性直腸脫垂15例，均取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

對象與方法

一、對象

直腸脫垂15例，男性10例，女性5例；年齡21～72歲，平均年齡(59.2±2.6)歲。Ⅱ度脫垂5例，Ⅲ度脫垂10例；病程5～25年，平均病程13.6年。術(shù)前脫垂腸管長度6～14 cm，平均9.8 cm。肛門失禁Wexner術(shù)前評分為(13.5±1.8)分。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢查，行電子腸鏡排除腸道占位性病變及其他器質(zhì)性病變，術(shù)前口服復(fù)方聚乙二醇4000散等瀉劑清潔腸道。

2.手術(shù)器械：包括美國Valleylab公司的Ligasure血管閉合系統(tǒng)，Ligasure閉合鉗(LS1020)和常州康迪醫(yī)用吻合器有限公司的一次性直線閉合器(KYFB-30H)。

3.操作步驟：采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉或氣管插管全身麻醉。(1)患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。(2)用Aliss鉗拖出直腸，將脫垂的直腸充分暴露于肛門外。(3)在截石位1、4、8、11點縱行切開脫垂腸管。在1點擬切除線的兩側(cè)用長彎止血鉗鉗夾腸管，用Ligasure閉合鉗(以下簡稱Ligasure)切開返折處腸壁，露出脫垂直腸的內(nèi)外兩層，然后分次切開內(nèi)外層腸壁。在切開過程中，密切觀察兩層之間有無疝入的小腸，必要時可用食指探查。直至切至距齒狀線1 cm處。然后用2-0可吸收線(若腸道水腫明顯，改用較粗的1-0可吸收線)將內(nèi)外全層腸壁間斷縫合。(4)用同法沿著11點切開脫垂腸壁直至距齒狀線1 cm，再將內(nèi)外層腸壁間斷縫合。(5)提起11-1點之間脫垂腸壁，用一次性直線閉合器放置在兩縫合點之間旋緊，擊發(fā)，用手術(shù)刀切除多余腸壁，移除吻合器。檢查創(chuàng)面有無出血，必要時予間斷縫扎。對于女性患者，由于受到直腸脫垂的影響，陰道后壁可能松弛，并向外膨出。所以在擊發(fā)前應(yīng)做陰道指診，避免陰道后壁被夾入吻合器中。(6)再按如上方法用Ligasure切開4點、8點腸壁，在切開8點處腸壁時，通常會遇見腸系膜，此時應(yīng)貼近腸壁用Ligasure電凝切開腸系膜，避免過多損傷腸系膜血管。最后用直線閉合器切除脫垂腸壁。(7)仔細(xì)檢查吻合口特別是交界處有無出血、裂開，必要時用可吸收線間斷縫扎，最后將吻合口推回肛內(nèi)。

4.術(shù)后處理：術(shù)后平臥休息7天，禁食3～5天，盡量延緩初次排便時間，促進(jìn)腸管與周圍組織粘連。術(shù)后靜滴抗生素預(yù)防感染，并予靜脈腸外營養(yǎng)支持治療。術(shù)后囑患者多做提肛練習(xí)，每日對肛門予特定電磁波譜治療儀局部照射，下床后囑患者每日予自制坐浴粉坐浴治療，促進(jìn)肛門局部血液循環(huán)。

5.觀察指標(biāo)：記錄手術(shù)時間、出血量、切除腸管長度、術(shù)后并發(fā)癥和住院時間。術(shù)后1個月按照肛門失禁Wexner評分標(biāo)準(zhǔn)對患者肛門功能進(jìn)行評估。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利完成。手術(shù)時間40～70分鐘，平均(50.3±6.7)分鐘，術(shù)中出血10～35 ml，平均出血(20.2±3.6)ml，切除腸管長度6～14 cm，平均長度(10.5±2.7)cm。術(shù)后住院時間8～14天，平均10天，術(shù)后出血2例，均為內(nèi)痔滲血，予以局部填壓后出血停止。出院后隨訪2～30個月，平均18個月，隨訪期內(nèi)未見復(fù)發(fā)，2例患者出現(xiàn)吻合口狹窄，予人工擴(kuò)肛及自制金屬擴(kuò)肛棒擴(kuò)肛后完全緩解。所有患者術(shù)后肛門括約功能得到改善，未見明顯失禁。術(shù)前患者肛門失禁Wexner評分為(13.5±1.8)分，術(shù)后1個月為(4.2±1.5)分，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

成人完全性直腸脫垂仍以手術(shù)治療為主，手術(shù)方法超過100種，但沒有一種手術(shù)能適用于所有患者。至于采用何種手術(shù)方法一直存在爭議。目前臨床上常用的術(shù)式主要包括經(jīng)腹部手術(shù)以及經(jīng)會陰手術(shù)。經(jīng)腹部手術(shù)手術(shù)效果明確，復(fù)發(fā)率低，但易損傷到泌尿生殖神經(jīng)，對男性患者性功能有較大影響，并且對患者身體素質(zhì)有一定要求，老年人手術(shù)風(fēng)險較大。經(jīng)會陰手術(shù)可避免此不足。Altemeier術(shù)由Altemeier等[3]于1971年報道并開始推廣。 Altemeier術(shù)是經(jīng)會陰部一期切除脫垂冗長的腸管并行腸吻合，同時修補(bǔ)下移的盆底腹膜及松弛的肛提肌。與經(jīng)腹手術(shù)比較，創(chuàng)傷小，操作簡單，并發(fā)癥少，且不會出現(xiàn)經(jīng)腹手術(shù)所帶來的性功能減退等[4]。PSPR是Altemeier術(shù)的一種改良術(shù)式，最早由Scherer等[5]于2008年報道，與Altemeier術(shù)比較，手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，出血少，吻合口瘺概率低，術(shù)后并發(fā)癥少等。

PSPR術(shù)主要使用直線切割縫合器和直線閉合器。先用直線切割縫合器對脫垂腸管進(jìn)行分割，再用直線閉合器完成切除吻合[6]，或者單獨使用直線切割縫合器完成脫垂腸管的切割吻合[7]。雖然這樣切割快捷、有效，但容易損傷到小腸等脫垂器官，有時需使用腹腔鏡輔助觀察[8]，這就帶來了麻醉和手術(shù)風(fēng)險的提高以及手術(shù)費用的提高。由于脫垂腸壁多伴有水腫、增厚，嵌頓時尤甚。使用直線切割縫合器切割腸壁時可能會釘合不牢、吻合口裂開導(dǎo)致出血[5]。我們改進(jìn)為用Ligasure+直線閉合器完成PSPR術(shù)則避免上述弊端。用Ligasure將折疊脫垂的腸管分次切開，可直視下觀察內(nèi)外層腸壁間有無疝入的小腸及其他器官，從而避免損傷，分層切除可降低Ligasure閉合組織時的張力，提高電凝止血效果，從而使術(shù)中出血更少。Ligasure頭端張口大，一次可夾閉的組織更厚、更長，比超聲刀更有效率。手術(shù)時間較開腹手術(shù)以及單純Altemeier術(shù)時間更短，出血更少。因此，使用Ligasure+直線閉合器完成PSPR術(shù)更安全、快捷、更有效。

行PSPR手術(shù)過程中，我們體會如下：(1)應(yīng)在距齒狀線1 cm處完成腸段切割吻合，保證無張力吻合。對腸管擴(kuò)張、水腫明顯及肥厚的患者采用吻合器吻合+間斷縫合法可降低吻合口瘺的發(fā)生概率。(2)術(shù)后禁食及臥床時間延長，可減少吻合口感染、裂開的可能性，有利于結(jié)腸與盆腔周圍組織形成無菌性炎癥及粘連，從而減少直腸脫垂的復(fù)發(fā)率。本組資料中有2例出現(xiàn)吻合口狹窄，是因為患者懼怕排便疼痛，術(shù)后1個月內(nèi)以流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為主，蔬菜等高纖維食物攝入不足，排便稀軟，量少，對肛門不能形成自然擴(kuò)肛，導(dǎo)致吻合口狹窄形成。因此，術(shù)后正常飲食，保持大便成形，可減少術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生。

PSPR創(chuàng)傷小，操作簡單，并發(fā)癥少，短期療效好，能有效改善完全性直腸脫垂患者的肛門失禁癥狀。本研究病例較少，隨訪時間較短，長期療效需要進(jìn)行前瞻性大樣本隨機(jī)對照研究證實。

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(本文編輯：彭波)

The clinical study of perineal stapled prolapse resection in treatment with complete rectal prolapse

WANGYongming，JIANGCongqing.

(DepartmentofAnorectalSurgery，XiangyangHospitalofTraditionalChineseMedicine，Xiangyang441000，China)

Objective To observe and evaluate the clinical curative efficacy of perineal stapled prolapse resection in the treatment of complete rectal prolapse.Methods 15 patients of complete rectal prolapse were all treated by perineal stapled prolapse resection，The anal function of the patients were evaluated according to the Wexner incontinence score standard.Results All patients were successfully completed the operation.Postoperative complications：postoperative bleeding in 2 cases，anastomotic stenosis in 2 cases.These symptoms were relieved after symptomatic treatment.The anal sphincter function was improved in all patients after operation.There were no obvious incontinence.The preoperative Wexner incontinence score was 13.5±1.8，andpostoperative Wexner incontinence score was 4.2±1.5，there were significant statistical difference between them(P<0.05).The mean follow-up were 18 months(2-30 months).There was no recurrence during the follow-up period.Conclusion Perineal stapled prolapse resection as a new type of operation had small trauma，simple operation，less complications and short-term curative effect of good characteristics.They can effectively improve the symptoms of anal incontinence in patients with complete rectal prolapse.

complete rectal prolapse； perineal stapled prolapse resection； linear stapler；

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.016

441000 湖北省襄陽市中醫(yī)醫(yī)院肛腸外科(王永明)；

武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸外科(江從慶)

江從慶，Email：chqjiang@hotmail.com

2016-09-26)