張鷺 鄧 卉

·臨床報道·

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測子宮及輸卵管血流參數(shù)對輸卵管妊娠診斷的臨床價值

Clinic value of transvaginal color Doppler ultrasound in diagnosis of tubal pregnancy with uterine and tubal blood flow parameters

張鷺 鄧 卉

婦產(chǎn)科急腹癥中80%為異位妊娠，且發(fā)病率逐年增高［1-2］，異位妊娠破裂、流產(chǎn)可導致大出血，嚴重時可危及生命。目前診斷異位妊娠的金標準是腹腔鏡檢查，但因其為侵入性檢查，臨床應用局限［3］。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查對異位妊娠的診斷有較高的臨床應用價值。本組對比分析輸卵管妊娠和正常妊娠孕婦的子宮內(nèi)膜信息、子宮血循環(huán)阻力指數(shù)及輸卵管動脈阻力指數(shù)進行比較，旨在探討上述參數(shù)對輸卵管妊娠的診斷價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年7月至2016年5月于我院就診的輸卵管妊娠患者210例（輸卵管妊娠組），年齡20～39歲，平均（27.4±5.6）歲。人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平（3481.7±516.4）mU/ml，身高（156.8±13.2）cm，體質(zhì)量（60.9±4.1）kg，停經(jīng)時間（35.2±3.3）d。所有患者均經(jīng)臨床、手術及病理明確診斷。

另選取我院同期正常宮內(nèi)早孕者240例（宮內(nèi)妊娠組），年齡19～38歲，平均（26.9±4.8）歲。β-HCG水平為（2059.1± 460.3）mU/ml，身高（157.3±14.4）cm，體質(zhì)量（59.1±3.9）kg，停經(jīng)時間為（36.5±4.0）d。兩組受檢者年齡、β-HCG水平、身高、體質(zhì)量及停經(jīng)時間等指標比較差異均無統(tǒng)計學意義。

二、儀器與方法

使用GE Voluson S 6彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣式手柄式經(jīng)陰道探頭，頻率5.0 MHz，掃查角度115°。受檢者排空膀胱后取膀胱截石位，行常規(guī)超聲觀察子宮及附件的形態(tài)、大小、位置、回聲特征；宮內(nèi)有無假孕囊或內(nèi)膜線分離，及其與周邊器官的關系，有無盆腔積液，若有則測量其深度；測量子宮內(nèi)膜螺旋動脈阻力指數(shù)及搏動指數(shù)等指標，子宮螺旋動脈和子宮動脈阻力指數(shù)、搏動指數(shù)及附件區(qū)包塊；觀察輸卵管妊娠附件區(qū)包塊邊界、形態(tài)、大小、位置、與周邊器官關系及內(nèi)部回聲，測量記錄附件包塊內(nèi)部及周圍血流信號；附件區(qū)域血流頻譜及異常血流分布情況。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié)果

一、常規(guī)超聲表現(xiàn)

輸卵管妊娠組子宮內(nèi)膜厚度為（9.62±2.37）mm，其中內(nèi)膜厚度≥15 mm者19例，＜15 mm者191例，占91.0%；宮內(nèi)妊娠組子宮內(nèi)膜厚度為（15.85±5.21）mm，其中內(nèi)膜厚度≥15 mm者165例，占68.8%，＜15 mm者75例，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（t=10.531，χ2=31.67，均P＜0.05）。

輸卵管妊娠組患者均有不同程度的子宮直腸陷凹積液，異位妊娠囊大小平均為3.27 cm×4.21 cm。210例患者中有20例表現(xiàn)為輸卵管實性包塊，27例（12.9%）表現(xiàn)為囊內(nèi)出血為主，69例表現(xiàn)為空妊娠囊，25例表現(xiàn)為僅見卵黃囊，42例（20%）表現(xiàn)為有胚芽無胎心，27例表現(xiàn)為可探及胎心搏動。見圖1～3。

二、子宮螺旋動脈血流頻譜情況

輸卵管妊娠組中194例未能顯示螺旋動脈，16例能顯示螺旋動脈，顯示率為7.6%；宮內(nèi)妊娠組中70例未能顯示螺旋動脈，170例能顯示螺旋動脈，顯示率為70.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=20.64，P＜0.05）。輸卵管妊娠組子宮螺旋動脈阻力指數(shù)為0.57±0.05，宮內(nèi)妊娠組為0.49±0.03，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=15.226，P＜0.05）。

三、輸卵管妊娠組子宮動脈及附件區(qū)域血流頻譜及異常血流分布情況

輸卵管妊娠組患者患側(cè)子宮動脈搏動指數(shù)為1.87±0.45，阻力指數(shù)為0.69±0.05；其對側(cè)子宮動脈搏動指數(shù)為2.86±0.42，阻力指數(shù)為0.85±0.08，兩側(cè)子宮動脈搏動指數(shù)和阻力指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（t=5.931、6.127，均P＜0.05）。其中192例檢測到滋養(yǎng)層血流信號，其患側(cè)搏動指數(shù)為1.26±0.49，阻力指數(shù)為0.64±0.09，均明顯低于對側(cè)（2.97±1.06、0.91±0.11），差異有統(tǒng)計學意義（t=6.218、12.563，均P＜0.05）。

圖1 子宮內(nèi)膜厚6 mm，宮內(nèi)未見孕囊，左附件區(qū)見不均質(zhì)包塊，阻力指數(shù)為1.00

圖2 宮內(nèi)見孕囊及胚芽

圖3 宮內(nèi)可見孕囊及胚芽，阻力指數(shù)為1.03

討論

異位妊娠若診斷治療不及時，可能危及患者生命。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查具有較高的分辨率，距離靶器官比較近，不受患者腹部脂肪影響，可明顯提高診斷準確率［4-6］。子宮內(nèi)膜由外部的功能層與內(nèi)部的基底層共同組成功能層在月經(jīng)期脫落壞死，受激素的影響，而基底層在月經(jīng)期不發(fā)生脫落，不受卵巢激素周期性的影響。宮內(nèi)妊娠時，卵巢激素繼續(xù)影響子宮內(nèi)膜使其進一步增厚，而輸卵管妊娠時，孕激素同時作用于孕囊及子宮內(nèi)膜，因此子宮內(nèi)膜變化較小。本組結(jié)果顯示，輸卵管妊娠組的內(nèi)膜厚度與宮內(nèi)妊娠組比較差異統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且輸卵管妊娠組中子宮內(nèi)膜厚度＜15 mm者191例，占91.0%，而宮內(nèi)妊娠組中子宮內(nèi)膜厚度≥15 mm者165例，占68.8%，與以往研究［7］結(jié)果相似，說明輸卵管妊娠組患者內(nèi)膜厚度與宮內(nèi)妊娠組對比明顯較薄。

子宮內(nèi)膜的主要營養(yǎng)血管是子宮螺旋動脈，與女性生理周期變化關系密切。本組中輸卵管妊娠組患者螺旋動脈顯示率為7.6%（16/194），宮內(nèi)妊娠組螺旋動脈顯示率為70.8%（70/170），兩組比較差異統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與研究［8］結(jié)果相似，說明內(nèi)膜螺旋動脈在宮內(nèi)妊娠組中顯示率明顯高于輸卵管妊娠。早孕期螺旋動脈血管壁的彈力纖維和肌肉細胞被滋養(yǎng)細胞破壞浸潤。滋養(yǎng)層在宮內(nèi)妊娠第9天時分化開始，合體滋養(yǎng)層腔隙開始出現(xiàn)，內(nèi)膜血管端由于滋養(yǎng)層的破壞而與腔隙相通，妊娠周期進展中，血管腔及血管不斷擴大、增生，為確保絨毛間隙中有更多的血液進入以利于胚胎的發(fā)育生長，血流量明顯增加，同時使阻力指數(shù)逐漸下降。而輸卵管妊娠時，宮腔內(nèi)膜無滋養(yǎng)層的進入，這種相通關系無法建立，這種局限性血流信號亦無法探及。

胚胎發(fā)育的過程，盡管子宮中的螺旋動脈與輸卵管中的血管壁結(jié)構完全不同，但宮內(nèi)妊娠與輸卵管妊娠孕婦供應妊娠囊的血液動力性特點是極為相似，本組在對輸卵管妊娠組患者檢測發(fā)現(xiàn)，輸卵管妊娠患者中192例患者可探測到妊娠囊周圍圍繞的環(huán)狀滋養(yǎng)層血流，占91.4%，頻譜血流特點為低阻性，且血β-HCG水平均＞800 mU/ml，同時探測到滋養(yǎng)層血流信號的輸卵管妊娠患者中的子宮動脈搏動指數(shù)明顯低于未探及滋養(yǎng)層血流信號者，這與以往研究［9］結(jié)果相似，這說明存在滋養(yǎng)層血流信號的輸卵管妊娠患者子宮動脈流速明顯低于未探及者。

本組結(jié)果顯示，雙附件區(qū)出現(xiàn)不對稱血流，且多普勒頻譜提示患側(cè)血供低阻力，這與以往研究［10］結(jié)果類似。這是因為異位妊娠相鄰供血血管存在滋養(yǎng)層血流致有血流量的明顯變化，這與血管肌層受胚胎侵入導致局部血管管腔擴大、血管增殖有關。

綜上所述，輸卵管妊娠的血流動力學參數(shù)可經(jīng)陰道超聲多普勒檢查分析，異位妊娠診斷中子宮內(nèi)膜信息、子宮動脈及輸卵管動脈血流分布的評估和血流參數(shù)檢測具有重要意義。

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R714.22；R445.1

B

2017-01-05）

400021 重慶市中醫(yī)院婦產(chǎn)科