朱俊萍 明 靜 彭侃夫 余文洪 郭燕麗 華 興

超聲流速比值法對血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄的診斷價(jià)值

朱俊萍 明 靜 彭侃夫 余文洪 郭燕麗 華 興

目的 評價(jià)超聲流速比值法在維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺（AVF）流出道狹窄的診斷價(jià)值。方法選取我院臨床懷疑AVF流出道狹窄的121例患者，均行彩色多普勒超聲檢查并應(yīng)用流速比值法判斷AVF流出道有無狹窄，以外科手術(shù)、DSA或CTA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算超聲流速比值法診斷AVF流出道狹窄的敏感性、特異性、誤診率、漏診率、診斷準(zhǔn)確率、陽性似然比、陰性似然比。結(jié)果超聲流速比值法正確診斷AVF流出道狹窄72例，漏診5例，誤診3例；其診斷敏感性93.5%，特異性93.1%，誤診率6.8%，漏診率6.5%，診斷準(zhǔn)確率93.3%，陽性似然比13.50，陰性似然比0.07。結(jié)論超聲流速比值法對維持性血液透析患者AVF流出道狹窄具有較高的診斷價(jià)值，可作為其首選及確診影像學(xué)檢查方法。

超聲檢查，多普勒，彩色；流速比值法；血液透析；動靜脈瘺；狹窄

維持性血液透析是腎臟終末期疾病替代治療的主要方法之一，建立和維持良好的長期血管通路是慢性血液透析的先決條件［1］。目前自體動靜脈造瘺（arteriovenousfistula，AVF）是建立透析通路的首選方法［2］。在透析治療過程中由于各種原因可引起血流量不足，其中最常見的原因是內(nèi)瘺狹窄。及時(shí)明確狹窄原因、準(zhǔn)確定位狹窄段、評估狹窄程度，以及采取適當(dāng)?shù)闹委熓侄文芗皶r(shí)恢復(fù)血流量，可有效延長內(nèi)瘺壽命，節(jié)約患者血管資源［3］。超聲作為外周血管檢測的首選影像學(xué)方法，是AVF術(shù)前評估及術(shù)后監(jiān)測的主要手段。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲流速比值法對121例AVF血流量不足的透析患者進(jìn)行檢測，旨在評價(jià)其對AVF狹窄的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2016年1～9月我院因AVF血流量不足懷疑流出道存在狹窄的慢性腎功能不全尿毒癥期患者121例，男64例，女57例，年齡22～78歲，平均54.77歲；透析時(shí)間4個(gè)月～3年。所有病例均經(jīng)外科手術(shù)、DSA或CTA確診。

二、儀器與方法

使用GE Logiq e彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～12 MHz，選用儀器內(nèi)設(shè)血管檢查條件。患者取坐位，充分暴露動靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體，二維超聲常規(guī)掃查供血?jiǎng)用}、動靜脈吻合口及引流靜脈，測量并記錄其管腔內(nèi)徑，觀察內(nèi)壁是否增厚、管腔有無狹窄及血栓等，測量狹窄處管腔內(nèi)徑和狹窄長度；CDFI觀察血流走向、色彩分布及有無充盈缺損；脈沖多普勒測量收縮期峰值流速（PSV）并計(jì)算其比值。

超聲流速比值法診斷AVF流出道狹窄標(biāo)準(zhǔn)［4］：①供血?jiǎng)用}或吻合口有狹窄時(shí)，狹窄處及其以上20 mm處供血?jiǎng)用}PSV之比＞3；②引流靜脈有狹窄時(shí)，狹窄處及其以下20 mm處引流靜脈PSV之比＞2。所有數(shù)據(jù)均測量3次取平均值。以外科手術(shù)、DSA或CTA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算超聲流速比值法診斷AVF流出道狹窄的敏感性、特異性、誤診率、漏診率、診斷準(zhǔn)確率、陽性似然比、陰性似然比。

結(jié)果

一、超聲流速比值法診斷結(jié)果

121例患者經(jīng)外科手術(shù)、DSA或CTA確診存在AVF流出道狹窄77例，包括引流靜脈狹窄52例，吻合口狹窄13例，引流靜脈合并吻合口狹窄8例，供血?jiǎng)用}狹窄2例，供血?jiǎng)用}合并吻合口狹窄2例。超聲流速比值法正確診斷AVF流出道狹窄72例，漏診5例，誤診3例；其診斷敏感性93.5%，特異性93.1%，誤診率6.8%，漏診率6.5%，診斷準(zhǔn)確率93.3%，陽性似然比13.50，陰性似然比0.07。見表1。

表1 超聲和外科手術(shù)、DSA或CTA診斷AVF流出道狹窄結(jié)果 例

二、AVF流出道狹窄超聲表現(xiàn)

引流靜脈、供血?jiǎng)用}及吻合口狹窄的超聲表現(xiàn)為：二維超聲示狹窄段管腔變窄，內(nèi)壁毛糙局部增厚，部分管腔內(nèi)可見減弱回聲（新鮮血栓）或混合回聲（陳舊性血栓）；CDFI示狹窄處血流束變細(xì)，狹窄段血流信號呈明亮花色血流；頻譜多普勒示狹窄處血流速度增快，為非狹窄處血流速度的2倍以上。見圖1。

圖1 引流靜脈狹窄影像圖

討論

AVF血流量不足最常見的原因是內(nèi)瘺狹窄，造成狹窄的原因有造瘺后血流動力學(xué)改變、外科損傷、反復(fù)穿刺引起血管壁損傷，以及尿毒癥本身引起的炎癥反應(yīng)、氧化反應(yīng)導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷所致［4-5］。其超聲表現(xiàn)為局部管壁增厚，回聲稍增強(qiáng)，管腔明顯變窄，狹窄段呈明亮的彩色血流，狹窄處流速增快，遠(yuǎn)端血流緩慢，血流量減少［6］。目前對AVF狹窄的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，主要是通過管腔的二維聲像圖、測量內(nèi)徑絕對值或相對比值進(jìn)行評價(jià)。由于輕度狹窄時(shí)產(chǎn)生的阻力僅為供血區(qū)域血管床阻力的一小部分，血流速度代償性增加，血流量仍可保持正常；只有狹窄到一定程度，即狹窄產(chǎn)生的阻力占總阻力的比例增加，血流速度增加無法代償，狹窄才開始限制血流量，且靜脈管壁較薄，AVF術(shù)后流出道流量增加及產(chǎn)生狹窄時(shí)流出道阻力增加，管腔內(nèi)徑隨之增大，故內(nèi)徑絕對值或相對比值之方法誤差較大。本研究采用供血?jiǎng)用}、吻合口狹窄處與其上20 mm處PSV比值＞3；引流靜脈狹窄處與其下20 mm處PSV比值＞2為狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，是以流出道血流動力學(xué)相對于正常管腔的改變?yōu)榍疤醽砼袛嗔鞒龅廓M窄情況。由于PSV升高的其他原因主要有高血壓、年齡相關(guān)的血管壁順應(yīng)性改變等，其可變性較管腔內(nèi)徑的改變更小，結(jié)果較準(zhǔn)確。本研究結(jié)果表明應(yīng)用超聲流速比值法診斷AVF流出道狹窄具有較高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率，具有一定的臨床價(jià)值。

本研究中超聲正確診斷引流靜脈狹窄48例，經(jīng)CTA、DSA或手術(shù)證實(shí)其狹窄位置、狹窄長度與超聲檢查所見一致；漏診4例，其中2例狹窄長度較短（3 mm和4 mm），1例狹窄程度輕，1例狹窄處接近頭靜脈-腋靜脈匯入口處。分析其漏診原因：檢查速度過快，狹窄長度較短；檢查時(shí)探頭過度加壓，管腔被壓扁，易忽略狹窄程度較輕病例；檢查部位未充分暴露，狹窄位置較高者漏診。

本研究13例吻合口狹窄中超聲誤診3例，漏診1例。其中誤診的2例檢查時(shí)吻合口有新鮮血栓，導(dǎo)致管腔變窄，流速增快，PSV比值分別為3.2和3.1，CTA檢查時(shí)間在超聲檢查后一周，可能是新鮮血栓機(jī)化后體積縮小，狹窄緩解導(dǎo)致誤診；1例因供血?jiǎng)用}與引流靜脈的夾角較小，吻合口流速增快，得出PSV比值增大而誤診。漏診的1例其吻合口及其上20 mm處供血?jiǎng)用}PSV比值為2.9，漏診原因可能為測量吻合口的次數(shù)太少，未測及最大流速，且測量時(shí)角度未調(diào)試好。

結(jié)合本研究超聲檢查結(jié)果，總結(jié)應(yīng)用超聲診斷AVF狹窄的經(jīng)驗(yàn)：①檢查要充分暴露患肢，若常規(guī)位置未發(fā)現(xiàn)狹窄，應(yīng)擴(kuò)大掃查范圍；②要仔細(xì)、輕持探頭，避免漏診狹窄段較短或狹窄程度較輕的患者；③應(yīng)多次測量狹窄處PSV，狹窄段較長的血管要多處、多次測量，確保所取平均值才相對準(zhǔn)確；④注意觀察供血?jiǎng)用}與引流靜脈夾角，流速較快時(shí)還要注意有效管腔的內(nèi)徑，避免誤診；⑤當(dāng)狹窄處有血栓，尤其是較新鮮的血栓，而PSV比值接近正常值時(shí)，建議暫時(shí)觀察，擇期復(fù)查。

綜上所述，超聲流速比值法對AVF狹窄具有較高的診斷價(jià)值。通過定期對AVF進(jìn)行彩色多普勒超聲監(jiān)測，可以評估AVF管腔狹窄的程度、狹窄段的長度及剩余正常血管的長度等，在出現(xiàn)明顯阻塞臨床癥狀之前發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄，為臨床選擇治療方案提供有力的幫助，延長AVF的使用壽命。

［1］ 李泉水，李民，徐鐘慧，等.淺表器官超聲醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：437.

［2］Ethier JH，Lindsay RM，Barre，et al.Clinical practice guidelines for vascular access［J］.Am J Kidney Dis，2006，48（1）：248-273.

［3］石宏斌.肢體動靜脈內(nèi)瘺阻塞的診治進(jìn)展［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2008，20（15）：1771-1773.

［4］Thrush A，Hartshorne T.血管超聲必讀：操作手法、檢查時(shí)機(jī)和適應(yīng)證［M］.王金銳，劉吉斌譯.3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：205-216.

［5］張震，王雪梅，章志偉，等.彩色多普勒超聲對慢性血透自體動靜脈瘺的血流動力學(xué)評價(jià)［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，22（5）：718-721.

［6］ 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.5版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：619-621.

Value of velocity ratio ultrasonography in diagnosis of arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis

ZHU Junping，MING Jing，PENG Kanfu，YU Wenhong，GUO Yanling，HUA Xing
Department of Ultrasound，the First Hospital Affiliated to the Third Military Medical University，Chongqing 400038，China

Objective To assess the value of velocity ratio ultrasonography in diagnosis of arteriovenous fistula（AVF）stenosis in hemodialysis.MethodsUltrasonography was performed in 121 patients with clinically suspected AVF stenosis and definitely diagnosed by surgery，DSA or CTA.The method of velocity ratio was used to detect the stenosis and its sensitivity，specificity，rates of misdiagnosis and missed diagnosis，diagnostic accordance rate，positive likelihood rate and negative likelihood rate were calculated，respectively.ResultsSeventy-two cases of AVF stenosis were diagnosed by velocity ratio，among which 5 cases were missed and 3 cases were misdiagnosed.The sensitivity，specificity，rates of misdiagnosis and missed diagnosis，diagnostic accordance rate，positive likelihood rate and negative likelihood rate of value velocity ratio ultrasonography for diagnosis of AVF stenosis were 93.5%，93.1%，6.8%，6.5%，93.3%，13.5 and 0.07，respectively.ConclusionThe velocity ratio ultrasonography has a high value in the diagnosis of AVF stenosis and can be the first choice in clinical examination.

Ultrasonography，Doppler，color；Velocity ratio；Hemodialysis；Arteriovenous fistula；Stenosis

R692；R445.1

A

2017-03-15）

400038 重慶市，第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科（朱俊萍、明靜、郭燕麗、華興），腎臟病科（彭侃夫、余文洪）

華興，Email：huaxing_ultra@163.com