賴曉純 林慕儀 劉翠玲 陳秀梅

品管圈聯(lián)合持續(xù)質(zhì)量改進對不臥床腹膜透析患者換液操作的影響

賴曉純 林慕儀 劉翠玲 陳秀梅

目的：通過品管圈聯(lián)合持續(xù)質(zhì)量改進患者換液操作情況以降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率。方法：定期對規(guī)律腹膜透析居家換液操作者進行操作考核及培訓(xùn)，并進行針對性宣教。結(jié)果：干預(yù)后患者的操作考核評分明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，腹膜炎發(fā)生率從9例次下降到4例次。結(jié)論：在腹膜透析護理工作中，應(yīng)不斷強化無菌操作培訓(xùn)，提高居家腹膜透析換液操作者的依從性，才能有效控制腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生。

腹膜透析；換液操作；培訓(xùn)；腹膜炎

腹膜透析是一種由患者或其照顧者每天進行腹膜透析換液操作(簡稱換液操作)的居家治療手段。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析最常見的急性并發(fā)癥，也是造成腹膜透析技術(shù)失敗和患者死亡的主要原因之一[1]。有研究表明[2]，換液操作不規(guī)范是影響腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的主要因素。持續(xù)質(zhì)量改進(CQI)是在全面質(zhì)量控制管理模式的基礎(chǔ)上加強過程管理、環(huán)節(jié)管理和細節(jié)管理發(fā)展形式的質(zhì)量控制方法[3]。本研究通過品管圈聯(lián)合持續(xù)質(zhì)量改進，對規(guī)律隨訪患者或照顧者定期進行換液操作考核與培訓(xùn)，并進行針對性宣教，強化無菌操作的重要性，從而降低腹膜炎的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年6～12月選擇在我院腎內(nèi)科行腹膜透析置管并規(guī)律隨訪1年以上的持續(xù)性不臥床腹膜透析患者為研究對象，所有患者術(shù)后均經(jīng)過系統(tǒng)腹膜透析知識培訓(xùn)并考核合格出院，居家腹膜透析均使用相同公司生產(chǎn)的腹膜透析液，透析齡>12個月，共入選140例，其中男81例，女59例。年齡17～85歲，平均(58.09±14.68)歲。透析齡為12～108個月，平均(45.20±14.78)個月。

1.2 研究方法

1.2.1 確定主題 成立品管圈“九九圈”并確定主題為“提高換液操作質(zhì)量，降低操作相關(guān)腹膜炎發(fā)生率”。

1.2.2 擬定活動計劃 6～8月進行現(xiàn)狀調(diào)查，8月底進行目標設(shè)定、原因分析和制定對策，9～10月對策實施，10～12月進行效果評價，12月底落實標準化并進行檢討與改進。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 由我科腹膜透析護理小組成員每周對10～12名腹膜透析患者或照顧者進行考核評估，考核項目包括腹膜透析換液操作及相關(guān)知識調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括居家換液環(huán)境、操作者、無菌物品的使用等。采用郭玲玲等[4]使用的換液操作評分標準表進行考核評估。標準：總分25分，得分高于20分為合格，分值越高，說明操作越規(guī)范。并將腹膜透析中心2015年6～8月的腹膜炎發(fā)生情況進行統(tǒng)計分析。

1.2.4 目標設(shè)定 目標值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×累計百分率×圈員能力)。

1.2.5 現(xiàn)狀調(diào)查與原因分析 140例患者或其照顧者，65.71%操作者洗手不合格，50.71%操作者沒有消毒手，27.86%的操作者沒有戴口罩或佩戴不合格，55.71%操作者沒有按期更換紫外線燈，47.86%操作者紫外線等消毒時間不符合要求，49.28%的操作者沒有關(guān)門/窗操作，35.00%操作者沒有關(guān)空調(diào)/風(fēng)扇操作,45.00%的操作者沒有檢查無菌用物的有效期。對調(diào)查情況及考核結(jié)果進行分析，找出操作相關(guān)腹膜炎發(fā)生的主要原因為無菌觀念薄弱、手衛(wèi)生不達標及環(huán)境準備不達標。

1.2.6 制定對策并實施 根據(jù)現(xiàn)場考核評估結(jié)果，對操作不合格患者或照顧者進行有針對性再培訓(xùn)。定期進行家訪，對居家操作和家庭環(huán)境進行現(xiàn)場指導(dǎo)；建立腹膜透析腎友微信群，根據(jù)氣候及季節(jié)的變化，適時發(fā)送一些預(yù)防腹膜炎發(fā)生的溫馨提示；完善?？崎T診及病房宣教欄有關(guān)腹膜炎的相關(guān)宣教資料。每月組織腹膜透析護理小組成員對操作培訓(xùn)與考核、居家腹膜炎發(fā)生情況進行質(zhì)量分析，并對存在的問題進行分析與改進。

1.2.7 標準化 將腹膜透析患者再教育納入隨訪管理工作中，定期對透析齡>1年的患者進行考核和針對性再培訓(xùn)；通過腎友微信群，根據(jù)每個季節(jié)的腹膜炎發(fā)生特點進行再教育。

1.2.8 檢討與改進 除了微信群，患者之間的溝通渠道不足，希望能組織腎友會，加強腎友之間的溝通與相互促進。將持續(xù)質(zhì)量管理推廣應(yīng)用，腹膜透析中心定期進行患者腹膜透析質(zhì)量分析并協(xié)助其改進透析質(zhì)量。

1.3 效果評價 2015年10～12月對再培訓(xùn)操作者再次進行換液操作考核，并將腹膜透析中心2015年第4季度的腹膜炎發(fā)生情況進行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 活動前后的換液操作考核成績比較(表1)

表1 活動前后的居家換液操作考核成績比較(分

2.2 腹膜炎發(fā)生 干預(yù)前后腹膜炎發(fā)生率由9例次下降到4例次。

3 討 論

腹膜透析是一種居家治療的透析方式，其特點就是需要患者自己或照顧者等非醫(yī)護人員進行居家操作。盡管所有腹膜透析患者的操作者在置管術(shù)后首次出院前都經(jīng)過系統(tǒng)腹膜透析知識培訓(xùn)并考核合格，但隨著透析時間的延長，患者或其照顧者由于麻痹、遺忘、怕麻煩等原因，很難做到每天如一日的認真操作。萬力等[5]研究結(jié)果顯示透析時間超過12個月的患者，發(fā)生腹膜炎占腹膜炎總發(fā)生例數(shù)的84.31%，提示透析齡1年以上的腹膜透析患者是進行再培訓(xùn)和教育的重點對象，因此本研究將透析齡>12個月的患者納入研究對象。

通過考核和再培訓(xùn)，強調(diào)無菌概念，凈化操作環(huán)境和強化洗手觀念，使操作者對看似簡單的操作重視起來并一如既往的長期堅持下去，是預(yù)防腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的重要措施之一。Aydede等[6]報道腹膜透析時間<18個月或>36個月的腹膜透析患者尤為需要進行再培訓(xùn)。本研究在干預(yù)前及干預(yù)后分別進行考核評估，總體成績顯著(P<0.05)，腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率由干預(yù)前的9例次下降到干預(yù)后4例次。

隨著腹膜透析時間延長，患者透析過程中無菌操作等觀念逐漸淡薄，僥幸心理加重，加上透析生活經(jīng)驗逐漸增多，往往會忽視醫(yī)護人員的教育，醫(yī)護人員也因為臨床超高負荷的工作量無法對長期腹膜透析患者進行定期再培訓(xùn)和再教育，這些都不利于保持長期換液操作的規(guī)范性。與陳萍麗等[7]的觀點一致，定期考核再培訓(xùn)對預(yù)防腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是非常必要的。同時，利用微信溝通平臺，建立腹膜透析腎友微信群，針對季節(jié)變化特點，定期發(fā)送一些預(yù)防腹膜炎相關(guān)知識，也可以達到事半功倍的效果。腹膜透析中心定期對持續(xù)不臥床腹膜透析患者進行換液操作再考核和培訓(xùn)，進行持續(xù)質(zhì)量改進，并進行有針對性宣教，可有效提高患者的依從性，控制腹膜炎的發(fā)生。

[1] 陳香美.實用腹膜透析操作教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013:96-110.

[2] 任海濱，劉 佳，張 莉，等.34例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎臨床總結(jié)[J].中華腎臟病雜志，2014,30(3)：182-186.

[3] 姚建琴，沈定玉，倪衛(wèi)燕，等.持續(xù)質(zhì)量改進在醫(yī)院壓瘡管理中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20(11)：1249-1251.

[4] 郭玲玲，胡 雁，應(yīng)茉薇，等.居家腹膜透析患者自我護理能力考核方案的設(shè)計與實施[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18(30):3601-3605.

[5] 萬 力，何川鄂，楊 林，等.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病原因及影響因素分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2015,26(21)：3195-3197.

[6] Aydede SK,Komenda P,Djurdjev O,et al.Chronic kidney disease and support provided by home care services:a systematic review[J].BMC Nephrol,2014(15):118.

[7] 陳萍麗，彭紅霞.定期考核再培訓(xùn)對預(yù)防腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的影響[J].醫(yī)學(xué)信息，2013,26(11)：523-524.

(本文編輯 馮曉倩)

Influence of quality control circle combined with continuous quality improvement on liquid change operation of patients receiving ambulatory peritoneal dialysis

LAI Xiao-chun,LIN Mu-yi,LIU Cui-ling,et al
(The Second Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University,Guangzhou 510260)

Objective:To improve the patients’ liquid change operation through quality control circle combined with continuous quality improvement, so as to reduce the incidence rate of peritoneal dialysis related peritonitis.Methods: The home liquid change operators of regular peritoneal dialysis were assessed and trained in operation regularly and

targeted publicity and education.Results:The patients’ operation assessment scores after intervention were significantly higher than those before intervention (P<0.05), and the incidence rate of peritonitis reduced from 9 cases to 4 cases.Conclusion:In the nursing of peritoneal dialysis, we should strengthen aseptic operation training continuously, improve the compliance of home peritoneal dialysis liquid change operators, so as to effectively control the occurring of peritoneal dialysis related peritonitis.

Peritoneal dialysis;Liquid change operation;Training;Peritonitis.

510260 廣州市 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科

賴曉純：女，本科，主管護師

劉翠玲

2016-10-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.058