杜金葉 胡 磊

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016； 2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，山東 泰安 271000)

青少年近視與各調(diào)節(jié)參數(shù)的關(guān)系*

杜金葉1胡 磊2

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016； 2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，山東 泰安 271000)

目的 分析青少年近視與眼各調(diào)節(jié)參數(shù)的相關(guān)性。方法 收集2016年4月—2016年11月在泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科門診就診的青少年96例(192只眼)，年齡為6～14歲，其中球鏡≤-6.00 DS，散光≤1.50 DC,雙眼屈光度差值≤1.00 DS; 在綜合驗光儀上進(jìn)行屈光度、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度、正負(fù)相對調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)反應(yīng)等檢查,并將以上結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 在96例被檢者中，通過對調(diào)節(jié)各參數(shù)的測量，其中調(diào)節(jié)幅度降低74例(77.08%)，正相對調(diào)節(jié)不足76例(79.17%), 負(fù)相對調(diào)節(jié)不足45例(46.87%)，調(diào)節(jié)靈敏度不良46例(47.92%)，調(diào)節(jié)反應(yīng)值異常54例(56.25%)。結(jié)論 青少年近視的發(fā)生過程中各調(diào)節(jié)因素存在顯著異常?？梢酝ㄟ^測試各調(diào)節(jié)參數(shù)，為青少年近視的進(jìn)展提供預(yù)防、控制、矯正、延緩及治療的方法。

調(diào)節(jié)；近視；青少年

近視眼是指眼在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)屈折后聚集在視網(wǎng)膜之前，致使成像不清。我國青少年近視的發(fā)病率逐步上升，并呈低齡化趨勢；近視眼的發(fā)病是一個復(fù)雜的過程，不能單純用一種學(xué)說解釋，近視眼發(fā)病的調(diào)節(jié)滯后說、離焦說、視網(wǎng)膜活性物質(zhì)說、鞏膜主動塑形說等各種學(xué)說應(yīng)有機結(jié)合，是近視眼發(fā)病的一個統(tǒng)一過程；各種學(xué)說只是表明近視發(fā)生、發(fā)展中某一個階段、某一段過程[9]。調(diào)節(jié)是指人眼通過改變眼的屈光力，使眼前不同距離的物體仍能在視網(wǎng)膜上形成焦點的能力。反映調(diào)節(jié)的參數(shù)有調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度、正負(fù)相對調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)反應(yīng)等。但是，目前的研究中關(guān)于調(diào)節(jié)的穩(wěn)定性在近視的發(fā)生、發(fā)展中是否有特異性和預(yù)測性，尚缺乏十分肯定的報道。如果這種特異性和預(yù)測性真實，則可及時為近視眼患者早期進(jìn)行調(diào)節(jié)干預(yù)，以作為控制近視發(fā)生、發(fā)展的依據(jù)。本研究在測量各調(diào)節(jié)參數(shù)的基礎(chǔ)上，旨在分析調(diào)節(jié)因素與青少年近視之間的關(guān)系，并試圖通過調(diào)節(jié)因素與近視之間相關(guān)性，來預(yù)防、控制并改善近視的發(fā)生與發(fā)展。現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇于2016年4月—2016年11月在泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科門診就診的青少年96例，男50例，女46例，年齡為6～14歲，其中，球鏡≤-6.00 DS，散光≤1.50 DC,雙眼屈光度差值≤1.00 DS。各調(diào)節(jié)參數(shù)的正常值，調(diào)節(jié)幅度的正常值根據(jù)最小調(diào)節(jié)幅度的計算公式：15-0.25×年齡；調(diào)節(jié)反應(yīng)的正常值為+0.25～+0.75；負(fù)相對調(diào)節(jié)的正常值為+1.50 D～+2.50 D,正相對調(diào)節(jié)的正常值為-1.50 D～-3.00 D; 調(diào)節(jié)靈敏度的正常值為10 cpm。對所有入選患者進(jìn)行眼部常規(guī)檢查：裸眼視力、最佳矯正視力、外眼、眼位、裂隙燈檢查眼前節(jié)、眼底等，以排除眼部器質(zhì)性疾病、斜視、弱視及屈光參差。所有檢查均在患兒及父母知情同意下進(jìn)行。

1.2 方法 屈光度檢查由一位驗光師在電腦驗光(TOPCON KR-8900)的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格按照驗光程序應(yīng)用綜合驗光儀(TOPCON VT-10)進(jìn)行醫(yī)學(xué)驗光，各調(diào)節(jié)參數(shù)的測量均在遠(yuǎn)距離屈光不正完全矯正后進(jìn)行，方法如下：

1.2.1 調(diào)節(jié)幅度(accommodative amplitude, AMP) 負(fù)鏡法，被檢者通過綜合驗光儀注視視近卡(近用桿上40 cm處)上最佳矯正近視力上1～2行視標(biāo)，保持視標(biāo)清晰，打開近用瞳距、近用燈，遮蓋其中一眼，在另一眼前依次增加負(fù)鏡(-0.25 D)，加至被檢者覺得視標(biāo)初次變模糊為止。則所加的負(fù)鏡度數(shù)絕對值再加上2.50 D(視近卡置于40 cm處的調(diào)節(jié)需求)作為該眼調(diào)節(jié)幅度的量。然后遮蓋另一眼，同樣方法測量另一眼的調(diào)節(jié)幅度。

1.2.2 負(fù)相對調(diào)節(jié)(negative relative accommodation,NRA) 被檢者通過綜合驗光儀注視視近卡(近用桿上40 cm處)上最佳矯正近視力上1～2行視標(biāo)，保持視標(biāo)清晰，打開近用瞳距、近用燈，雙眼同時逐漸以+0.25 D遞增，直到被檢者報告視標(biāo)模糊且不能恢復(fù)清晰。則所加的正鏡度數(shù)總量為NRA。

1.2.3 正相對調(diào)節(jié)(positive relative accommodation,PRA) 被檢者通過綜合驗光儀注視視近卡(近用桿上40 cm處)上最佳矯正近視力上1～2行視標(biāo)，保持視標(biāo)清晰，打開近用瞳距、近用燈，雙眼同時逐漸以-0.25 D遞減，直到被檢者報告視標(biāo)模糊且不能恢復(fù)清晰。則所加的負(fù)鏡度數(shù)總量為PRA。

1.2.4 調(diào)節(jié)反應(yīng) (交叉柱鏡FCC法，BCC)在綜合驗光儀上打開近用瞳距，關(guān)閉近用燈，F(xiàn)CC視標(biāo)卡置于近用桿上40 cm處，被檢者眼前放置±0.50 D交叉柱鏡，若被檢者報告豎線清晰，則加-0.25 D,若報告橫線清晰，則加+0.25 D,雙眼同時逐漸增至被檢者報告橫線、豎線一樣清晰，則所加鏡片的度數(shù)總量為BCC。

1.2.5 調(diào)節(jié)靈敏度 (±2.00 D Flipper 鏡)被檢者戴遠(yuǎn)距全矯正框架眼鏡，±2.00 D翻轉(zhuǎn)拍置于框架眼鏡前，囑被檢者注視40 cm處的近視力卡(20/40)，計時開始時以+2.00 D置于眼前，待視標(biāo)清晰并閱讀后翻轉(zhuǎn)為-2.00 D，如此交替翻轉(zhuǎn)Flipper鏡，記錄被檢者1分鐘內(nèi)完成循環(huán)次數(shù)(正負(fù)為一個周期)為調(diào)節(jié)靈敏度。

2 結(jié) 果

通過對96例近視患者以上各調(diào)節(jié)參數(shù)的檢測發(fā)現(xiàn)，普遍存在調(diào)節(jié)參數(shù)的異常，且大多為調(diào)節(jié)參數(shù)的降低。其中，測得正相對調(diào)節(jié)參數(shù)值降低更為高發(fā)。見表1。另外，在96例被檢者中，針對屈光度為-0.75±0.50 D 13例(26眼)的被檢者,其裸眼遠(yuǎn)視力(0.4～0.7)、近視力不同程度下降，主訴為視遠(yuǎn)不清，閱讀困難，視物疲勞。經(jīng)視功能檢查發(fā)現(xiàn)，3例調(diào)節(jié)滯后，5例調(diào)節(jié)過度，5例調(diào)節(jié)靈敏度不良；13例被檢者中我們均給予視功能訓(xùn)練，包括鏡片閱讀、鏡片排序、遠(yuǎn)近字母表、翻轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練，每次30 min，1周2次，1月后復(fù)查，其中12例患者遠(yuǎn)近視力恢復(fù)達(dá)1.0，調(diào)節(jié)參數(shù)正常。另1例經(jīng)追加2次訓(xùn)練后，遠(yuǎn)近視力亦恢復(fù)至1.0。

表1 96例被檢者各調(diào)節(jié)參數(shù)異常的測量結(jié)果

3 討 論

結(jié)果顯示，青少年近視眼的發(fā)生與其調(diào)節(jié)力的下降是有關(guān)聯(lián)的。

近視的發(fā)生受遺傳和環(huán)境等多因素的綜合影響，目前確切的發(fā)病機制仍在探索中。大量相關(guān)文獻(xiàn)報道，青少年發(fā)病率跟長時間近距離閱讀、不良視覺習(xí)慣(電子產(chǎn)品應(yīng)用過多、戶外活動少、不正確的握筆及讀寫姿勢等)有關(guān)，以上不良習(xí)慣可以削弱睫狀肌的調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致一系列的與調(diào)節(jié)相關(guān)的眼動參數(shù)發(fā)生異常，形成遠(yuǎn)視性視網(wǎng)膜離焦，從而改變眼睛對離焦的視網(wǎng)膜模糊像的耐受性，觸發(fā)視網(wǎng)膜神經(jīng)介質(zhì)-視網(wǎng)膜粘蛋白介導(dǎo)的鞏膜生長機制，鞏膜生長加速，眼軸延長，導(dǎo)致近視[1]。國外學(xué)者也在研究中發(fā)現(xiàn)，青少年近視病人中存在著明顯的調(diào)節(jié)功能異常[4-5]。調(diào)節(jié)幅度是指眼睛看遠(yuǎn)時的屈光度(靜態(tài)屈光)與看近點所產(chǎn)生最大調(diào)節(jié)力時的屈光度之差，即表示眼可以使用的全部調(diào)節(jié)力；本研究發(fā)現(xiàn)，青少年近視眼的被檢者中，調(diào)節(jié)幅度的平均值普遍偏低，說明青少年近視眼患者的調(diào)節(jié)能力相對低下；根據(jù)本次研究結(jié)合當(dāng)前國內(nèi)外相關(guān)研究，推理得因為長時間近距離用眼，導(dǎo)致睫狀肌緊張，睫狀肌痙攣，引起睫狀肌最大收縮和舒張功能下降[3]，即調(diào)節(jié)幅度下降。調(diào)節(jié)靈敏度是指調(diào)節(jié)刺激在不同水平變化時所做出的反應(yīng)速度，即測量調(diào)節(jié)變化的靈敏度，是評價眼睛能否平穩(wěn)有效的改變調(diào)節(jié)量的指標(biāo)；調(diào)節(jié)靈敏度和視力都存在可塑性，相較于成人，青少年的眼球壁可塑性相對較強，此階段調(diào)節(jié)靈敏度的降低可增加睫狀肌對眼球壁的壓力，導(dǎo)致眼軸延長，促進(jìn)近視的發(fā)展，即調(diào)節(jié)靈敏度越差的青少年近視度數(shù)加深相對越快。Allen PM和O Lear DJ提出，調(diào)節(jié)靈敏度可獨立預(yù)測近視進(jìn)展[12]，本研究中這種顯著的調(diào)節(jié)靈敏度降低，可提示我們一種嘗試性方法來預(yù)測青少年近視進(jìn)展的可能性，并試圖通過干預(yù)和訓(xùn)練調(diào)節(jié)靈敏度，以獲得延緩近視發(fā)展的目的。正相對調(diào)節(jié)能力是指在集合保持穩(wěn)定的情況下能做出的最大調(diào)節(jié)量，即調(diào)節(jié)儲備量；本研究發(fā)現(xiàn)，青少年近視眼患者中正相對調(diào)節(jié)明顯降低，是患者在近距離用眼時最易發(fā)生變化的眼動參數(shù)[7]；調(diào)節(jié)減弱是近視眼發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，所以將相對調(diào)節(jié)儲備用于評價眼的調(diào)節(jié)狀態(tài)具有重要價值，其數(shù)據(jù)具有客觀性，需從本質(zhì)上了解近視的變化過程及治療效果[6，11]。正相對調(diào)節(jié)代表調(diào)節(jié)儲備，負(fù)相對調(diào)節(jié)代表消耗的調(diào)節(jié)，近距離閱讀時，正相對調(diào)節(jié)盡可能大些，才可保證閱讀的舒適性，否則引起睫狀肌緊張疲勞，即調(diào)節(jié)耗損過度，加重視網(wǎng)膜像離焦，導(dǎo)致近視進(jìn)展[8]。有報道指出，調(diào)節(jié)反應(yīng)在近視發(fā)展中所起的作用并不明確，調(diào)節(jié)滯后與近視眼關(guān)聯(lián)性是存在的，但目前研究者對二者因果關(guān)系的觀點還不一致。另有文獻(xiàn)也指出，20世紀(jì)七、八十年代Hoffman等和Daum等已經(jīng)對調(diào)節(jié)異?；颊哌M(jìn)行視覺訓(xùn)練，且取得90%左右的有效率，國內(nèi)李麗華等也報道了視功能訓(xùn)練對調(diào)節(jié)參數(shù)異常的改善效果顯著[2]。

綜上所述，在青少年近視的發(fā)生發(fā)展中，調(diào)節(jié)各參數(shù)存在著顯著性差異，調(diào)節(jié)參數(shù)的改變可引起視網(wǎng)膜像的離焦促進(jìn)眼球近視化；通過測量相關(guān)眼調(diào)節(jié)參數(shù)，可為我們提供一種簡便的預(yù)測青少年近視發(fā)展進(jìn)程的嘗試性方法，為青少年近視發(fā)展的干預(yù)性防治提供依據(jù)。

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杜金葉，碩士研究生，研究方向：眼科。

胡磊。

R771.1

B

1004-7115(2017)05-0544-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.05.024

2017-01-12)