楊盈坡，華 瑩，安 偉，李 強(qiáng)

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸二科，貴州 遵義 563099)

臨床經(jīng)驗(yàn)交流

鼻內(nèi)鏡下高能量聚焦超聲阻斷鼻腔自主神經(jīng)治療變應(yīng)性鼻炎104例臨床研究

楊盈坡1，華 瑩2，安 偉1，李 強(qiáng)1

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸二科，貴州 遵義 563099)

目的 研究高能量聚焦超聲阻斷鼻腔自主神經(jīng)治療變應(yīng)性鼻炎的臨床療效。方法 運(yùn)用重慶海扶(HIFU)公司生產(chǎn)的CZB型超聲波鼻炎治療儀，依據(jù)蘭州會(huì)議(2004年)診斷標(biāo)準(zhǔn)，104例診斷為常年性變應(yīng)性鼻炎患者采取靶點(diǎn)掃描的方法進(jìn)行神經(jīng)阻斷，靶點(diǎn)分別為鼻后下神經(jīng)達(dá)下鼻甲上緣處、蝶腭神經(jīng)鼻后上外側(cè)支經(jīng)中鼻甲內(nèi)側(cè)面前后緣中點(diǎn)處、鼻后上內(nèi)側(cè)支鼻中隔起始處，然后用“評(píng)分法”來評(píng)判治療效果。結(jié)果 3個(gè)月有效率為95.2%(99/104)；6個(gè)月有效率為94.2%(98/104)；12個(gè)月有效率為85.6%(89/104)，18個(gè)月有效率為79.8%(83/104)。結(jié)論 采用高能量聚焦超聲阻斷鼻腔自主神經(jīng)治療變應(yīng)性鼻炎，具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)、效果肯定等優(yōu)點(diǎn)，宜于基層醫(yī)院使用。

高能量聚焦超聲；自主神經(jīng)；變應(yīng)性；鼻炎；鼻粘膜

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis,AR) 是人類目前最常見的呼吸道高反應(yīng)性疾病，隨著時(shí)間的推移，罹患AR的人群不斷增加，至今已經(jīng)影響全球10%～40%的人口[1]。AR主要是由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病，同時(shí)鼻腔活性增高的副交感神經(jīng)與AR發(fā)病也息息相關(guān)[2]。因此可以通過阻斷鼻腔副交感神經(jīng)，破壞反射弧的手段來達(dá)到治療AR的目的。既往大量研究報(bào)道高能量聚焦超聲(high intensity focused ultrasound, HIFU)對(duì)鼻腔廣泛掃描治療變應(yīng)性鼻炎，取得一定效果，其缺點(diǎn)是掃描部位不夠精準(zhǔn)。近年來，運(yùn)用HIFU進(jìn)行靶點(diǎn)阻滯越來越引起大家的關(guān)注。本研究目的的是借助國(guó)內(nèi)外治療AR的臨床經(jīng)驗(yàn)，加上本課題組前期對(duì)鼻腔蝶腭神經(jīng)分支在鼻腔鼻竇解剖，我科于2014年1月～2015年6月采取鼻后下神經(jīng)達(dá)下鼻甲上緣處、蝶腭神經(jīng)鼻后上外側(cè)支經(jīng)中鼻甲內(nèi)側(cè)面前后緣中點(diǎn)處、鼻后上內(nèi)側(cè)支鼻中隔起始處作為靶點(diǎn)，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡對(duì)104例常年性AR患者進(jìn)行HIFU治療，經(jīng)長(zhǎng)達(dá)18月的觀察隨訪，效果顯著，現(xiàn)陳述如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 依據(jù)變應(yīng)性鼻炎的治療原則和推薦方案(2004年,蘭州)[3]〔以下簡(jiǎn)稱蘭州會(huì)議(2004年)〕的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將診斷為常年性AR的患者104例病人列為試驗(yàn)對(duì)象，在這組試驗(yàn)對(duì)象中，45例男性，59例女性，8～64歲年齡不等，平均29.2歲，1～13年病史，上述病人均經(jīng)過正規(guī)藥物系統(tǒng)治療，效果差。

1.2 治療方法 患者坐在綜合治療椅上，將浸有腎上腺素1 mg+1%丁卡因膠漿240 mg棉片置入鼻腔，主要放置在鼻腔頂、中鼻道后端及下鼻甲表面，進(jìn)行鼻腔表面收縮麻醉，30～40 min表麻時(shí)間即可，此時(shí)病人已基本麻醉充分，可以開始進(jìn)行治療。病人平躺于手術(shù)臺(tái)，常規(guī)鼻、口面部消毒、鋪無菌治療巾，一側(cè)鼻腔棉片在鼻內(nèi)窺鏡下取出。使用的主要儀器設(shè)備為超聲波鼻炎治療儀(CZB型)，開始工作前功率參數(shù)被設(shè)置為Ⅲ檔，如果是14歲以下兒童，功率參數(shù)可設(shè)置為Ⅱ檔，30 s為連續(xù)掃描的時(shí)間。鼻后下神經(jīng)達(dá)下鼻甲上緣處、鼻后上外側(cè)支經(jīng)中鼻甲內(nèi)側(cè)面前后緣中點(diǎn)處、蝶腭神經(jīng)鼻后上內(nèi)側(cè)支鼻中隔起始處被定為超聲阻斷的靶點(diǎn)，其靶點(diǎn)可根據(jù)本課題組前期進(jìn)行的鼻腔自主神經(jīng)臨床解剖研究定位[4]，具體的參考值詳見表1、圖1～2。首先進(jìn)行一側(cè)鼻腔的阻斷，操作在前，鼻內(nèi)窺鏡在后，超聲波治療儀的治療頭在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下到達(dá)中鼻道的中后端，黃色的發(fā)射窗與鼻腔粘膜應(yīng)緊密相貼，依次對(duì)準(zhǔn)上述靶點(diǎn)，以2～4 mm/s速度在靶點(diǎn)區(qū)域環(huán)形掃描，面積約5 mm×5 mm。鼻后下神經(jīng)達(dá)下鼻甲上緣處、鼻后上外側(cè)支經(jīng)中鼻甲內(nèi)側(cè)面前后緣中點(diǎn)處、蝶腭神經(jīng)鼻后上內(nèi)側(cè)支鼻中隔起始處的掃描時(shí)間依次為90、30、15 s。通常情況下掃描一側(cè)鼻腔的時(shí)間為135～140 s，做完一側(cè)如病人無特殊不適，可取出另一側(cè)鼻腔棉片，繼續(xù)超聲阻斷治療。

參照點(diǎn)下支上支前鼻棘51.46±3.2047.57±1.66后鼻孔上緣9.04±1.5115.76±2.17鼻底18.95±2.6923.39±2.42顱底24.27±1.9917.36±1.72

a：鼻后上外側(cè)支穿中鼻甲內(nèi)側(cè)面后前緣中點(diǎn)處；b：中鼻甲；c：中鼻甲下緣中點(diǎn)；I：鼻底平面a-c距離(5.70±1.82)mm；a-I距離(22.16±3.29)mm。 圖1 蝶腭神經(jīng)鼻后上外側(cè)支中鼻甲內(nèi)側(cè)面分支解剖示意圖

a：鼻后下神經(jīng)到下鼻甲上緣處；b：前鼻棘；c：蝶腭孔；d：下鼻甲后緣；e：下鼻甲a-b距離(45.17±2.23)mm；a-c距離(10.64±2.14)mm；a-d距離(7.28±1.36)mm。 圖2 鼻后下神經(jīng)達(dá)下鼻甲上緣處與各參照點(diǎn)距離示意圖

1.3 治療后處理 抗生素可作為治療后常規(guī)預(yù)防用藥，口服劑型即可，時(shí)間一般為24 h，最多不超過48 h， 治療后5～7 d用吸引器吸出鼻腔分泌物，以利于鼻腔通暢引流。

1.4 治療后隨訪及觀察 治療后隨訪6次：第1周、第2周，第3月、第6月、第12月、第18個(gè)月。問診的內(nèi)容有每天流清涕的次數(shù)、一次連續(xù)噴嚏個(gè)數(shù)、鼻癢及鼻塞情況，詳細(xì)的進(jìn)行?？茩z查，必要時(shí)借助鼻內(nèi)窺鏡，第1周隨訪時(shí)須清理鼻腔果凍樣分泌物，以利于鼻腔通暢引流，同時(shí)可最大限度減輕患者不適癥狀，促進(jìn)病情的恢復(fù)。體征、癥狀以蘭州會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分并登記，不良反應(yīng)也是我們隨訪的重點(diǎn)，須認(rèn)真對(duì)待加以注明。鑒于超聲可重復(fù)特性，可以對(duì)6個(gè)月治療無效的患者重新掃描一次，前提是須征得患者的同意和理解。操作的步驟、治療方法和第一次相同，稍有不同之處在于兒童患者，治療的強(qiáng)度由原來的Ⅱ檔功率調(diào)高為Ⅲ檔，其它參數(shù)不變，那么觀察隨訪的時(shí)間應(yīng)從再次掃描時(shí)開始算起。

1.5 療效評(píng)價(jià) 依據(jù)AR的推薦方案和治療原則(蘭州會(huì)議2004年)[3]，參考體征、癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，個(gè)體療效指數(shù)=(治療前總分—治療后總分)/治療前總分×100%?！?6%為顯效，65%～26%為有效，≤25%為無效。

2 結(jié)果

2.1 治療后體征和癥狀 掃描后前三天，鼻塞為普遍AR患者的不適癥狀，且逐漸加重，同時(shí)出現(xiàn)鼻漏，分泌物呈淡黃色果凍樣粘涕，個(gè)別患者會(huì)有涕中帶血、口唇不適、副鼻竇投影區(qū)脹痛感等；?？魄闆r：雙鼻腔大量果凍樣分泌物，清理后見超聲掃描的區(qū)域黏膜盡管也是腫脹、充血，但與其它治療手段不同之處為保留了鼻黏膜上皮的完整性，無破口及偽膜。此后至兩周，鼻腔干燥癥狀為多數(shù)患者的主要不適，前三天出現(xiàn)的鼻腔堵塞癥狀隨著時(shí)間的推移逐漸減輕，一個(gè)月左右口唇不適、副鼻竇投影區(qū)脹痛感消失；?？魄闆r：雙鼻底少量淡黃色粘稠分泌物，清理后見腫脹、充血的鼻腔黏膜與前三天相比明顯減輕。本試驗(yàn)組普遍患者AR癥狀在治療后兩周左右明緩解顯著，專科情況：鼻腔黏膜紅潤(rùn)，雙下鼻甲形態(tài)大小適中，無痂皮及粘連，趨于正常鼻腔黏膜。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)18月不定期隨診，鼻腔局部情況維持在上述程度。

2.2 評(píng)定療效 靶點(diǎn)阻滯治療后的療效隨著時(shí)間的推移是逐漸下降，出現(xiàn)療效下降的原因可能與鼻腔自主神經(jīng)的再生有關(guān)，見表2。

表2 各個(gè)時(shí)間療效比較

時(shí)間隨訪人數(shù)無效率(%)有效率(%)顯效率(%)總有效率(%)3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月18個(gè)月1041041041044.85.814.420.238.525.034.637.556.769.251.042.395.294.285.679.8

2.3 統(tǒng)計(jì)結(jié)果 治療前后臨床評(píng)分比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=588.05，自由度=1，P<0.001)。治療后，臨床評(píng)分較治療前明顯降低，但在治療后3個(gè)月至18個(gè)月的隨訪中，臨床評(píng)分有逐漸增高趨勢(shì)(兩兩比較P值均小于0.001)。見表3～4及圖3。

表3 104例患者治療前后臨床評(píng)分

治療前治療后3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月18個(gè)月8.62±1.511.39±0.862.22±1.983.15±2.343.69±2.50

治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月與治療前相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且治療后任一時(shí)限與其后面的時(shí)限相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，即治療后的療效隨著時(shí)間的推移逐漸下降，出現(xiàn)療效下降的原因可能與鼻腔自主神經(jīng)的再生有關(guān)(見表4)。

表4 104例患者不同時(shí)限臨床評(píng)分的LSD多重比較結(jié)果

(I)時(shí)限(I)時(shí)限差值(I-J)P127.22<0.00136.39<0.00145.46<0.00154.93<0.00123-0.83<0.0014-1.76<0.0015-2.30<0.00134-0.93<0.0015-1.47<0.00145-0.54<0.001

1-5分別代表治療前及治療后3、6、12、18個(gè)月的臨床評(píng)分值。

2.4 試驗(yàn)完成情況及不良反應(yīng) 104例患者參加試驗(yàn)，其中失訪2例，采用了全身、局部激素治療的有1例，2例患者分別在三個(gè)月、六個(gè)月隨訪時(shí)被評(píng)定為無效，經(jīng)患者同意分別加強(qiáng)治療一次。其中兩例患者合并單側(cè)鼻腔出血，發(fā)生的時(shí)間為第3周，

圖3 104例患者治療前后臨床評(píng)分均數(shù)趨勢(shì)

經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查證實(shí)出血為血管斷裂導(dǎo)致，因發(fā)生的時(shí)間剛好在治療后，容易給人一種錯(cuò)覺，實(shí)非本治療所為。嚴(yán)重的不良反應(yīng)如眶內(nèi)并發(fā)癥、顱內(nèi)并發(fā)癥、鼻中隔穿孔、血腫、鼻腔粘連等無一患者出現(xiàn)。

2.5 靶點(diǎn)阻滯與廣泛掃描比較 與本課題組前期進(jìn)行的鼻腔廣泛掃描相比[5]，兩組治療前評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3個(gè)月、6個(gè)月相比，靶點(diǎn)阻滯的療效優(yōu)于廣泛掃描，治療后12個(gè)月、18個(gè)月的療效二者相當(dāng)(見表5)。

表5 靶點(diǎn)阻滯與廣泛掃描療效比較

組別例數(shù)治療前治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月治療后12個(gè)月治療后18個(gè)月靶點(diǎn)阻滯1048.62±1.511.39±0.86*2.22±1.98*3.15±2.343.69±2.50廣泛掃描2209.40±2.052.96±2.383.32±2.733.94±3.584.09±3.86

*：與廣泛掃描組比較，P<0.01。

3 討論

致敏機(jī)體再次接觸同一致敏原即可引發(fā)過敏，從而導(dǎo)致AR的發(fā)生。清水樣鼻涕、陣發(fā)性噴嚏、鼻癢及鼻塞為其主要特征，另外還可伴隨眼癢、頭昏等不適。盡管抗原抗體反應(yīng)在發(fā)病過程中占有重要的地位，但是我們也不能忽略副交感神經(jīng)活性增高在AR發(fā)病中的作用[2]。

鼻腔的主要副交感神經(jīng)伴隨鼻腔的主要感覺神經(jīng)即蝶腭神經(jīng)進(jìn)入鼻腔，因此阻斷鼻腔副交感神經(jīng)的同時(shí)也阻斷了部分感覺神經(jīng)，有什么樣的解剖基礎(chǔ)就決定了什么樣生理功能，神經(jīng)阻斷帶來的是副交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)功能的減退，副交感神經(jīng)興奮性和鼻黏膜感覺敏感性降低了，噴嚏反射弧的完整性遭到破壞，感覺-副交感神經(jīng)反射不能建立，鼻黏膜對(duì)致敏原刺激閾值升高，擴(kuò)血管因素不同程度的減弱，杯狀細(xì)胞的分泌功能減弱，腫脹的鼻黏膜不同程度的減輕，從而緩解或消除患者AR臨床癥狀，達(dá)到治療目的。研究表明[6]，支配鼻腔鼻竇的副交感神經(jīng)纖維被阻斷，Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)將不能發(fā)生，從而達(dá)到治療AR的目的。

國(guó)內(nèi)外采用手術(shù)的方式切斷鼻腔副交感神經(jīng)治療AR，取得一定效果，但都不同程度的存在缺陷。雖然有治療AR療效肯定的方法，如巖淺大神經(jīng)切斷術(shù)，但該神經(jīng)位于顱內(nèi)，與周圍重要結(jié)構(gòu)毗鄰密切，易誤損傷，須打開顱骨操作，手術(shù)難度大，基層醫(yī)院難以勝任。阻斷翼管神經(jīng)不但有較高的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率[7],有時(shí)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。單純翼管神經(jīng)切斷術(shù)之所以引起爭(zhēng)議[8]還有另一方面的原因，那就是基于血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎的研究，無論是實(shí)踐還是理論都遭到前所未有的挑戰(zhàn)。

上頜神經(jīng)在翼腭窩分出蝶腭神經(jīng)，后者為感覺神經(jīng)，鼻腔、鼻竇的感覺大部分由此神經(jīng)支配。支配鼻腔、鼻竇的副交感神經(jīng)主要是由巖淺大神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維組成，該纖維經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)換元加入感覺神經(jīng)，和感覺神經(jīng)一道進(jìn)入鼻腔，從而支配鼻腔和鼻竇[9]。鼻竇和鼻腔等解剖部位的感覺、粘液腺的分泌和血管平滑肌由蝶腭神經(jīng)調(diào)控，而后者又是鼻腔副交感、感覺神經(jīng)反射不可或缺的重要解剖結(jié)構(gòu)[10]。試驗(yàn)表明，蝶腭神經(jīng)被切斷后，鼻黏膜再次遇到變應(yīng)原時(shí)發(fā)生Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的概率明顯較少，感覺-副交感神經(jīng)反射將會(huì)中斷，神經(jīng)纖維產(chǎn)生的遞質(zhì)顯著減少，當(dāng)然該鼻黏膜區(qū)域所附屬感覺及副交感神經(jīng)也將相應(yīng)的失去作用[11]。史凌改等治療AR時(shí)使用射頻熱凝阻斷鼻后下神經(jīng)和篩前神經(jīng)，取得良好效果[12]。

超聲最開始在臨床上的應(yīng)用僅僅局限于超聲影像診斷，隨著研究的不斷深入，HIFU的三大效應(yīng)即機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)和熱效應(yīng)被發(fā)現(xiàn)，再加上能量聚集性、組織穿透性[13]，使HIFU作為一種物理治療手段成為可能。在不損傷鼻腔黏膜的前提下，黏膜下神經(jīng)、腺體及組織因上述效應(yīng)的發(fā)生而產(chǎn)生壞死變性，進(jìn)而達(dá)到治療AR的目的[14]。鼻內(nèi)窺鏡下治療，由于其寬廣的視野，清晰的圖像，因此定位非常準(zhǔn)確；由于鼻腔黏膜是完整的，無任何損傷，不用擔(dān)心因出血造成視野的模糊，又不會(huì)損傷鼻腔黏膜表面微細(xì)纖毛結(jié)構(gòu)，患者鼻黏膜功能也可以得到最大限度的保護(hù)。目前國(guó)內(nèi)外利用HIFU治療AR多采用鼻腔廣泛掃描，特別是下鼻甲表面的廣泛掃描，致使治療能量偏大，無準(zhǔn)確的掃描靶點(diǎn)，也不符合當(dāng)前精準(zhǔn)醫(yī)療的理念。本研究利用鼻內(nèi)鏡清晰的視野，寬廣的視角，采用三個(gè)解剖區(qū)域作為治療靶點(diǎn)，即鼻后下神經(jīng)達(dá)下鼻甲上緣處、蝶腭神經(jīng)鼻后上外側(cè)支經(jīng)中鼻甲內(nèi)側(cè)面前后緣中點(diǎn)處、鼻后上內(nèi)側(cè)支鼻中隔起始處，通過HIFU理特性，阻斷鼻腔的副交感神經(jīng)及感覺神經(jīng)，保留了交感神經(jīng)及支配淚腺的神經(jīng)纖維。既避免了翼管神經(jīng)切斷術(shù)引起的黏膜舒縮紊亂、黏膜水腫難徹底恢復(fù)、眼干等并發(fā)癥，又無需付出巖淺大神經(jīng)切斷術(shù)所帶來的開顱巨大代價(jià)，同時(shí)又能很好地控制AR的臨床癥狀。

對(duì)于少數(shù)效果不佳的患者我們考慮可能與以下因素有關(guān)：①部分副交感神經(jīng)纖維是沿篩前神經(jīng)分布的。②由于治療頭設(shè)計(jì)方面的原因，在掃描鼻后下神經(jīng)達(dá)下鼻甲上緣處、蝶腭神經(jīng)鼻后上外側(cè)支經(jīng)中鼻甲內(nèi)側(cè)面前后緣中點(diǎn)處、鼻后上內(nèi)側(cè)支鼻中隔起始處時(shí)不能充分接觸黏膜，進(jìn)而不能達(dá)到完全阻斷。③部分病人由于職業(yè)原因無法脫離致敏原。

總之，對(duì)于藥物治療不理想的AR患者，采用鼻內(nèi)窺鏡下HIFU阻斷鼻腔自主神經(jīng)治療是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，與鼻腔廣泛掃描療效(80.5%[15])相當(dāng)，且前期療效更好，更精準(zhǔn)、節(jié)能、微創(chuàng)。

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[收稿2017-02-05;修回2017-03-12]

(編輯：王福軍)

Clinical research of high intensity focused ultrasound blocking in the nasal autonomic nervous for 104 cases with allergic rhinitis under nasal endoscope

YangYingpo1,HuaYing2,AnWei1,LiQiang1

(1.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China；2.Second Department of Respiratory Medicine,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China)

Objective To investigate the therapeutic effects of high intensity focused ultrasound blocking in the nasal autonomic nerve in the treatment of allergic rhinitis.Methods A total of 104 patients with allergic rhinitis,according to the Chinese Lanzhou diagnostic criteria of allergic rhinitis (2004),were treated by the CZB ultrasound therapeutic system,which was developed and produced by Chongqing Haifu (HIFU) Technology Co.Ltd (Chongqing,China).The target was the posterior inferior nasal branch up to the superior border of inferior turbinate,the posterosuperior lateral nasal branch through the connection of the midpoint of the posterior and anterior border of the middle turbinate and the points of posterosuperior medial nasal branch started from the nasal septum.The therapeutic effects were evaluated by clinical symptoms score.Results The effective rate was 95.2% after a 3-month-follow up.The effective rate was 94.2% after a 6-month-follow up.The effective rate was 85.6% after a 12-month-follow up.The effective rate was 79.8% after an 18-month-follow up.Conclusion The high intensity focused ultrasound is minimally invasive,accurate and effective in treating allergic rhinitis for basic-level hospitals.

high intensity focused ultrasound; autonomic nerve; allergic; rhinitis; nasal mucosa

遵義市紅花崗區(qū)科技局項(xiàng)目(NO： 遵紅科合社字(2013)14)。

安偉，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：耳鼻咽喉基礎(chǔ)與臨床技能，E-mail:anwei63@126.com。

R765.21

B

1000-2715(2017)02-0185-05