范 潔, 岳賢霞, 李桂萍, 汪吉枝

(安徽省立醫(yī)院 兒科重癥監(jiān)護(hù)室, 安徽 合肥, 230001)

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90例小兒機(jī)械通氣集束化護(hù)理的臨床效果研究

范 潔, 岳賢霞, 李桂萍, 汪吉枝

(安徽省立醫(yī)院 兒科重癥監(jiān)護(hù)室, 安徽 合肥, 230001)

機(jī)械通氣; 集束化護(hù)理; 臨床效果

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，危重癥患者應(yīng)用機(jī)械通氣大大提高了搶救的成功率，在重癥醫(yī)學(xué)科插管機(jī)械通氣是目前重要的生命支持手段[1-3]。但同時由于有創(chuàng)操作的介入人體，出現(xiàn)了各種并發(fā)癥如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP), 減慢了患者原發(fā)病的恢復(fù)，同時也延長了患者的住院時間，增加了對患者不利的因素[4]。研究[5]顯示，在機(jī)械通氣患者的護(hù)理工作中，預(yù)防和較少病菌傳播可以明顯改善患者的預(yù)后。本文研究了集束化護(hù)理方案對機(jī)械通氣患兒護(hù)理干預(yù)作用，效果滿意，現(xiàn)報告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取病例2015年1月—2016年10月在本院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)住院的重癥患兒90例，隨機(jī)分為觀察組45例，對照組45例。對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組是在常規(guī)護(hù)理組的基礎(chǔ)上運(yùn)用集束化護(hù)理，觀察組男23例，女22例; 年齡1個月～4歲，平均年齡(1.89±2.80)歲; 病程在1～3個月，平均病程(1.21±0.26)月。對照組給予常規(guī)護(hù)理，其中男24例，女21例; 年齡1個月～4歲，平均年齡(1.76±2.90)歲; 病程1～3個月，平均病程為(1.31±0.28)月。2組患兒疾病類型:重癥肺炎38例、血液系統(tǒng)疾病6例(臍血移植術(shù)后、急淋白血病等)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染10例、重癥手足口病2例、車禍傷12例、流行性乙型腦炎3例、小兒外科、神經(jīng)外科、心臟外科等外科手術(shù)后患兒(需機(jī)械通氣支持的約12例)、其他7例。2組患兒隨機(jī)入組，在性別、年齡、疾病類型和病程等方面比較，無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對照組常規(guī)護(hù)理即嚴(yán)格做好手衛(wèi)生，妥善固定氣管導(dǎo)管，注意要保持氣管導(dǎo)管通暢，注意濕化溫度，記錄呼吸機(jī)參數(shù)，密切觀察患兒病情變化。觀察組行集束化護(hù)理，觀察前成立集束化護(hù)理小組，進(jìn)行手衛(wèi)生、VAP?？浦R、呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)護(hù)理等知識培訓(xùn)，制定集束化護(hù)理方案，每組有護(hù)理組長核查護(hù)理方案記錄并負(fù)責(zé)交接班[3], 護(hù)理要點(diǎn)如下。體位護(hù)理：機(jī)械通氣患兒常規(guī)床頭抬高30～45°, 做好床頭標(biāo)記，及時發(fā)現(xiàn)并保持有效體位。為預(yù)防患兒下滑，可配合制作固定帶固定患兒，集束化護(hù)理小組定期進(jìn)行巡查[4]。護(hù)理人員洗手制度：嚴(yán)格“七步法”洗手培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，護(hù)理人員每次接觸患兒前、進(jìn)行無菌操作前，直接接觸患兒后，接觸患兒周圍環(huán)境與物品后，接觸患兒粘膜、血體液、分泌物、排泄物后，要立即使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒，規(guī)范洗手，防范病菌傳播。口腔護(hù)理：患兒機(jī)械通氣時常會因?yàn)椴∏槲Ｖ鼗蛘呤褂面?zhèn)靜劑的原因,極易出現(xiàn)誤吸,使用無氣囊插管的患兒,更易使口腔分泌物經(jīng)插管和氣管插管間隙進(jìn)入到下呼吸道。因?yàn)榭谘什康姆置谖镏杏泻芏嘀虏【置谖锉徽`吸會發(fā)生VAP。使用口腔清洗液進(jìn)行口腔護(hù)理，測定口腔pH值，中性可以選用生理鹽水，若pH值大于7,選用3%硼酸溶液，若pH值小于7, 可選用2%碳酸氫鈉溶液, BID口腔護(hù)理,以減少口腔病菌的感染[5]。吸痰護(hù)理：患兒在機(jī)械通氣時，吸痰是重要的護(hù)理操作，經(jīng)插管吸痰可使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道,吸痰過多可使氣管黏膜損傷。資料表明，隨著氣道損傷, VAP的風(fēng)險增加，吸痰次數(shù)過多還可加重誘發(fā)低氧血癥以及心力衰竭,吸痰不到位又可導(dǎo)致呼吸道不通暢、引起窒息等不良事件發(fā)生,因而熟練掌握吸痰時機(jī)和正確的吸痰方法就非常重要。為降低患兒VAP的發(fā)生率,集束化護(hù)理組護(hù)士應(yīng)對吸痰時機(jī)熟悉掌握,要以肺部聽診做為依據(jù),確定好痰液位置和量后，及時從氣管內(nèi)吸出痰液,一次吸痰盡可能的吸凈,位置較深的痰液采取翻身、機(jī)械排痰和霧化吸入法,促進(jìn)痰液排出，在大氣道再行吸痰,最大限度減少吸痰操作的次數(shù)。吸痰時先給予吸純氧2 min, 避免因吸痰導(dǎo)致缺氧。吸痰操作要戴無菌手套,使用一次性吸痰管,選用多孔透明的硅膠管吸痰,吸痰缸每日清洗更換。吸痰操作由淺而深,邊吸引邊旋轉(zhuǎn)動作輕柔吸引。每次吸痰的次數(shù)小于3次,如果痰多不能一次吸凈,則吸氧2 min而再行吸痰。吸痰時,要注意次序先氣道再口腔。吸引導(dǎo)管每日更換,吸引器要每周清洗消毒2次[6-7]。氣管插管和呼吸機(jī)管路管理:交接班時及定期嚴(yán)格檢查氣管插管的深度，使用專用的測囊壓力表檢查氣囊的壓力，要徹底消毒和保管吸氧管、呼吸機(jī)濕化器、霧化器、“模擬肺”、復(fù)蘇搶救氣囊和呼吸機(jī)管路等,切斷病源菌的來源和傳播。做到嚴(yán)密消毒、定時檢測和使用時無菌操作。加強(qiáng)冷凝水的管理，冷凝液是高污染物,要防止冷凝水倒流,注意集水瓶要放在最低位,集水瓶里的冷凝水須嚴(yán)格按照傳染性廢物處置,盛放在于消毒液中,不可隨意處置[8]。胃腸營養(yǎng)護(hù)理:有腸外營養(yǎng)的注意觀察患兒的營養(yǎng)液攝入，使用微量泵泵入胃腸道，每2 h抽吸胃管1次，觀察有無潴留，必要時予以胃腸減壓，腹部按摩每天1次，方法以手掌的掌根部位著力于腹部，帶動皮下組織做環(huán)形運(yùn)動。在腹部行順時針按摩6至10次，自覺發(fā)熱即可。使熱量透至腹部，以促進(jìn)胃腸蠕動。注意患兒鼻飼1 h內(nèi)禁腹部按摩，期間觀察患兒有無嘔吐、呃逆等，報告醫(yī)師給予促胃腸蠕動藥物。防止位內(nèi)容物反流進(jìn)入氣管[9]。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)侯維維等[10]文獻(xiàn)資料評定療效，比較2組患兒的使用呼吸機(jī)時間、住PICU時間、PCIS評分和VAP發(fā)生率，VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)按美國疾病控制中心制定的關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患兒使用呼吸機(jī)時間和PICU時間比較

觀察組使用呼吸機(jī)時間(4.12±0.56) d, PICU時間(6.57±1.35) d; 對照組分別為(5.19±1.37) d、(9.62±1.48) d。觀察組使用呼吸機(jī)時間和PICU時間方面和對照組比較有顯著差異(P<0.05)。

2.2 2組患者兒PCIS評分、VAP發(fā)生率的比較

觀察組PCIS評分(82.06±3.15)分, VAP發(fā)生率17.8%; 對照組分別為(76.17±4.26)分、37.8%。觀察組在PCIS評分和VAP的發(fā)生率和對照組有顯著差異(P<0.05)。

2.3 2組患兒預(yù)后的比較

觀察組患兒總有效率和對照比較有顯著差異(P<0.05), 見表1。

表1 2組患兒預(yù)后的比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

集束化護(hù)理為機(jī)械通氣患兒提供全面的預(yù)防護(hù)理，尤其在預(yù)防 VAP 中發(fā)揮了重要的作用[11-12]。集束化護(hù)理方案對以下因素做了充分考慮：對于無禁忌的通氣患兒床頭抬高，能減少因床頭位置低而出現(xiàn)嘔吐和誤吸。規(guī)范化的口腔和氣道管路管理，口腔護(hù)理可以最大限度的消滅病原菌的生長和進(jìn)入下呼吸道，熟練掌握吸痰的時機(jī)和技巧，可以減少或減輕患兒肺部感染。鼻飼護(hù)理規(guī)范使用微量泵，腹部按摩，促進(jìn)胃腸蠕動，防止反流誤吸，避免增加肺部感染機(jī)會。集束化護(hù)理方案干預(yù)是主動的護(hù)理預(yù)防措施，有其明確的針對性以及護(hù)理目的[13-14]，集束化護(hù)理的干預(yù)方案成功實(shí)施需要整個護(hù)理團(tuán)隊(duì)做出努力，護(hù)士和管床醫(yī)師要協(xié)同合作，嚴(yán)格執(zhí)行機(jī)械通氣集束化干預(yù)方案，才能使各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，取得滿意護(hù)理效果。

本觀察結(jié)果顯示，觀察組在使用呼吸機(jī)時間和住PICU時間方面和對照組有顯著性差異。這說明集束化護(hù)理方案能明顯縮短患兒的待機(jī)時間和住PICU時間，這和既往的研究資料相同。觀察組在PCIS評分和VAP的發(fā)生率和對照組有顯著性差異，說明集束化護(hù)理能明顯降低患兒VAP等并發(fā)癥的發(fā)生率，本科制定了集束化護(hù)理方案，進(jìn)行培訓(xùn)后，做到組內(nèi)人人熟悉掌握，集束化護(hù)理組VAP的發(fā)生率為17.8%, 明顯低于對照組的37.8%, 在防止機(jī)械通氣的主要并發(fā)癥方面效果顯著[14]。其次，本研究觀察到觀察組患兒總有效率和對照比較有顯著性差異，這可能與集束化護(hù)理最大限度的降低了VAP的等并發(fā)癥的發(fā)生率，減少了患兒感染機(jī)會，促進(jìn)了患兒的機(jī)體康復(fù)有關(guān)。這和郭俊玲等[15]集束化護(hù)理的研究結(jié)果一致。

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2016-12-29

安徽省科技廳項(xiàng)目(2014001174)

R 473.72

A

1672-2353(2017)10-196-03

10.7619/jcmp.201710066