張 玲, 孫 林, 周 毅

(湖北省襄陽市中心醫(yī)院 湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科, 湖北 襄陽, 441021)

?

顱腦手術(shù)后消化道應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防護理方法及效果觀察

張 玲, 孫 林, 周 毅

(湖北省襄陽市中心醫(yī)院 湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科, 湖北 襄陽, 441021)

目的 探討顱腦手術(shù)后消化道應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防護理方法及效果觀察。方法 將104例顱腦手術(shù)患者隨機信封法分為觀察組和對照組各52例，對照組采用常規(guī)護理，觀察組采用強化護理干預(yù)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，比較2組的消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生情況、住院時間、護理滿意度及GOS預(yù)后的情況。結(jié)果 觀察組消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率低于對照組，出現(xiàn)時間晚于對照組，住院時間短于對照組，護理滿意度高于對照組，觀察組的GOS預(yù)后情況好于對照組, 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 積極有效的預(yù)防護理措施能夠降低顱腦術(shù)后消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，促進患者康復(fù)，改善預(yù)后。

顱腦手術(shù); 消化道應(yīng)激性潰瘍; 預(yù)防護理

顱腦手術(shù)具有難度大、風(fēng)險高、并發(fā)癥多等特點，近年來接受顱腦手術(shù)的患者逐漸增多。消化道應(yīng)激性潰瘍是顱腦手術(shù)患者術(shù)后比較常見的并發(fā)癥，主要是在休克、多器官功能衰竭、嚴(yán)重的全身性感染下機體的一種應(yīng)激反應(yīng)[1]。消化道應(yīng)激性潰瘍可導(dǎo)致消化道大出血，影響顱腦手術(shù)的效果，增加患者的死亡風(fēng)險。研究報道，顱腦手術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率為40%～75%。因此，臨床上需要給予積極有效的護理措施，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。醫(yī)院腦外科于2015年7月—2016年1月對顱腦手術(shù)患者采用預(yù)防性護理，有效減少了消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

104例顱腦手術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn): 均經(jīng)顱CT及MRI確診; 既往無消化性潰瘍、肝病、出血性疾病等病史; 自愿參與本研究，簽署知情同意書; GCS評分≥8分; 年齡30～75歲; 經(jīng)手術(shù)或復(fù)蘇后循環(huán)穩(wěn)定; 既往病史中不包括重大肝、腎疾病史; 無嚴(yán)重的智力障礙; 生存期>7 d。排除標(biāo)準(zhǔn): 因顱底骨折及頜面部損傷致血液誤吞; 合并有惡性腫瘤患者; 合并其他重要器官嚴(yán)重疾病; 雙側(cè)瞳孔散大超過3 h; 嚴(yán)重的血液疾病。將該組患者采用隨機信封法分為觀察組和對照組各52例，觀察組中男28例，女24例，年齡32～73歲，平均(52.5±21.2)歲。GCS評分3～8分，平均(4.2±0.4)分。手術(shù)類型: 開顱血腫清除術(shù)28例，去骨瓣減壓術(shù)18例，顱內(nèi)鉆孔術(shù)6例。對照組中男25例，女27例，年齡22～72歲，平均(46.4±13.8)歲。GCS評分3～8分，平均(4.1±0.6)分。手術(shù)類型: 開顱血腫清除術(shù)25例，去骨瓣減壓術(shù)19例，顱內(nèi)鉆孔術(shù)8例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組均在同一組醫(yī)護人員下實施顱腦手術(shù)治療，術(shù)后給予營養(yǎng)神經(jīng)、降低顱內(nèi)壓、對癥治療等措施。對照組采用常規(guī)護理，如病情觀察、生命體征監(jiān)測、保持呼吸道通暢、頭抬高15°, 基礎(chǔ)護理等，于術(shù)后72 h逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)等。觀察組為減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生采用預(yù)防性的護理措施。

1.2.1 應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險評估: 參照相關(guān)文獻[2], 在患者入院后的6 h內(nèi)對應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生風(fēng)險進行評估，內(nèi)容包括: ① 患者有消化道疾病史、或由有嘔吐、惡心、頻繁的呃逆等消化道潰瘍的先兆癥狀; ② 影像學(xué)提示由小腦、腦干、大面積腦梗死(大腦前、中、后動脈主干血拴形成或梗死面積>三分之一大腦半球); ③ 患者由昏迷、癲癇、高熱(>38 ℃)、球麻痹臨床表現(xiàn)。具有以上1條者即可為高危患者。床頭懸掛警示牌，加強交接班。定時抽吸胃液觀察胃內(nèi)容物及潛血反應(yīng)，加強對消化道出血的監(jiān)測。出現(xiàn)強陽性反應(yīng)時及時報告醫(yī)師，給予相應(yīng)的處理，避免嚴(yán)重后果。

1.2.2 營養(yǎng)風(fēng)險評估: 患者入院或手術(shù)后24 h進行營養(yǎng)狀況評估，采用NRS2002標(biāo)準(zhǔn)問卷調(diào)查[3]。該調(diào)查表共包括3項內(nèi)容，分別為營養(yǎng)受損狀態(tài)、疾病評分以及年齡。當(dāng)NRS評分≥3分為存在營養(yǎng)風(fēng)險，需要制定營養(yǎng)計劃。對于存在營養(yǎng)風(fēng)險、無明顯腹脹、胃殘留物<200 mL患者開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。根據(jù)患者的具體情況留置鼻胃管或鼻腸管，采用微泵持續(xù)泵入20 mL氯化鉀(10%)+500 mL氯化鈉(溫度38～40 ℃), 速度為30 mL/h。營養(yǎng)液溫度38～40 ℃, 每隔4 h評估胃殘留量和并發(fā)癥。隨著患者耐受程度的增加，逐漸加量、加快泵入速度。術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的時間根據(jù)患者的恢復(fù)情況決定, >7 d。若病情不允許則給予腸外營養(yǎng)，盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2.3 預(yù)防性藥物的使用: 在加強營養(yǎng)支持的同時，使用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑持續(xù)靜脈滴注, 40 mg, 1次/d。維持性治療3～5 d或使用洛賽克治療，也可選用雷尼替丁、法莫替丁治療。使用其他一些經(jīng)證實可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物，如還原型谷胱甘肽(抗自由基藥物)、硝酸甘油、前列腺素、多巴胺、莨菪堿類(微循環(huán)改善劑)、熱休克蛋白誘導(dǎo)劑等。避免使用一些可誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍的藥物，如腎上腺皮質(zhì)激素、阿司匹林、維生素A、生長抑素等。并加強對藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測。出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍先兆時經(jīng)胃管20 mL含有1.5 g云南白藥和1.5 g三七粉的溫生理鹽水。出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍時可由胃管注入20 mL冰生理鹽水調(diào)制的生大黃和左金丸(1:1混勻, 6～8 g/次)粉。用藥期間注意觀察患者病情的變化。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生情況、住院時間、護理滿意度及GOS預(yù)后的情況。其中，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生情況，采用應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率及出現(xiàn)時間來評價。應(yīng)激性潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[4]: 大便隱血化驗連續(xù)3次陽性，出現(xiàn)便血、黑便或潛血試驗陽性; 胃管回抽液或胃腸減壓管引流液黑色、咖啡色、紅色; 具備2項即刻認定為應(yīng)激性潰瘍。護理滿意度: 采用自制的患者護理滿意度量表進行調(diào)查，共20個條目，設(shè)計護理服務(wù)、護理技術(shù)、護理效果、健康教育、住院環(huán)境、心理護理等方面，每個條目1～5級評分，滿分為100分, >90分計入滿意度。預(yù)后情況: 本地患者復(fù)診，外地患者電話隨訪，記錄患者6個月時的GOS情況，評分1～5分, 1分為死亡, 2分為植物生存狀態(tài)，存在睡眠周期及眼部活動, 3分為重度殘疾，生活不能自理, 4分為中度殘疾，生活可部分自理; 5分為恢復(fù)效果良好，可正常生活，有小殘疾。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生、住院時間及護理滿意度比較

觀察組應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率低于對照組，出現(xiàn)時間晚于對照組，住院時間短于對照組，護理滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組患者消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生、住院時間及護理滿意度比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者預(yù)后情況比較

觀察組的GOS預(yù)后情況好于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者預(yù)后情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05

3 討 論

消化道應(yīng)激性潰瘍是急性胃膜病變，主要表現(xiàn)為消化道黏膜發(fā)生急性缺血壞死和潰瘍出血。消化道應(yīng)激性潰瘍是顱腦術(shù)后常見并發(fā)癥，若不及時發(fā)現(xiàn)、處理會導(dǎo)致患者病情的惡化，最終危及患者的生命安全。顱腦術(shù)后消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機制就目前而言尚未完成清楚，可能與嚴(yán)重創(chuàng)傷或顱內(nèi)高壓致使機體在應(yīng)激狀態(tài)下興奮交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)，出現(xiàn)糜爛出血所致，垂體-腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加可能是造成應(yīng)激性潰瘍的主要原因。另一方面也可能與胃腸道局部胃黏膜保護能力下降，胃酸胃蛋白酶等傷害胃黏膜物質(zhì)分泌過多有關(guān)。一般情況下，患者的顱腦損傷越嚴(yán)重，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能性越高，且其是否發(fā)生直接決定患者的預(yù)后情況。研究[5]報道，腦血管疾病并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的病死率為50%～60%, 降低顱腦術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，是提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

預(yù)見性的護理程序，盡早采取有計劃的護理措施，能夠減少和防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，改善疾病的轉(zhuǎn)歸。本研究對顱腦手術(shù)的患者實施預(yù)防性的護理措施，結(jié)果顯示，與常規(guī)護理組相比，觀察組應(yīng)激性潰瘍出現(xiàn)時間晚，發(fā)生率低，患者的住院時間短，預(yù)后情況好。這提示所采取的預(yù)防性護理措施能夠預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。預(yù)防性護理措施包括3個部分，應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險評估營養(yǎng)風(fēng)險評估、預(yù)防性藥物的使用。研究[6]報道，早期評估腦血管疾病患者的病情，發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的高危人群，尋找誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍的危險因素，能夠在減少應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的同時降低病死率。本研究對顱腦手術(shù)患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的風(fēng)險進行評估，對高危人群床頭掛有警示牌，提醒護理人員給予重視，抽吸胃液觀察胃內(nèi)容物及潛血反應(yīng)，加強對消化道出血的監(jiān)測，盡量降低發(fā)生風(fēng)險[7]。顱腦術(shù)后患者機體消耗大大增加，低營養(yǎng)狀態(tài)能夠顯著增加患者的死亡率。近幾年來，國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)能夠稀釋胃液，減輕胃酸對黏膜的刺激。而靜脈營養(yǎng)容易增加臟器負擔(dān)。研究[8]報道，對于顱腦損傷的患者早期(傷后24 h)給予足熱量的腸內(nèi)營養(yǎng)能夠減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，明顯改善預(yù)后。早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅符合人體正常進食機能，保證患者恢復(fù)的充足能量，改善負氮平衡，還能在胃腸表面形成一層保護膜，中和過多胃酸，促進胃腸功能恢復(fù)[9]。預(yù)防性使用藥物也是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的重要手段，目前PPI是臨床上應(yīng)用比較多的抑酸藥物，但近來有研究[10]發(fā)現(xiàn)，抑酸藥物會導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，而且于顱腦損傷患者肺部感染的發(fā)生率存在相關(guān)性。在本研究中除抑酸藥物外，使用大黃、三七粉等傳統(tǒng)中藥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，證實存在較好的效果，可為臨床預(yù)防提供參考[11-13]。本研究結(jié)果還顯示，與對照組相比，觀察組的護理滿意度高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這與預(yù)防性護理降低了應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，促進了患者的康復(fù)有關(guān)。

綜上所述，積極有效的預(yù)防護理措施能夠降低顱腦術(shù)后消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，促進患者的康復(fù)，改善患者的預(yù)后。

[1] 宋佳佳. 護理干預(yù)在重型顱腦損傷并發(fā)消化道應(yīng)激性潰瘍中的應(yīng)用效果[J]. 中國實用醫(yī)刊, 2014, 41(4): 118-119.

[2] 曲薇. 綜合護理干預(yù)對腦血管病患者顱腦術(shù)后消化道應(yīng)激性潰瘍出血的影響[J]. 護士進修雜志, 2014, 29(15): 1384-1386.

[3] 郭劍, 張彧, 田志宏, 等. 應(yīng)用患者主觀營養(yǎng)胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)關(guān)系的研究[J]. 評估法PG-SGA評估狀況與術(shù)后結(jié)局[J]. 國際外科雜志, 2015, 42(10): 654-658.

[4] 陳蘭英. 護理干預(yù)在重型顱腦損傷并發(fā)消化道應(yīng)激性潰瘍中應(yīng)用效果[J]. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志, 2012, 19(16): 68-69.

[5] 莊海珊, 張育珊. 重型顱腦損傷并發(fā)消化道應(yīng)激性潰瘍的護理干預(yù)[J]. 國際護理學(xué)雜志, 2012, 31(1): 92-93.

[6] 李琳, 王旋, 酒曉盈. 重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的早期護理干預(yù)作用[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2016, 19(6): 136-137.

[7] 張雪萍, 陳顏強, 白洪忠, 等. 早期綜合護理對重癥腦梗死合并應(yīng)激性潰瘍的研究[J]. 河北醫(yī)藥, 2014, 36(17): 2701-2703.

[8] 程新富, 張志強, 陳紅慶, 等. 腸內(nèi)營養(yǎng)改善重型顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍的臨床研究[J]. 西南國防醫(yī)藥, 2013, 23(6): 595-597.

[9] 劉梅芳. 腦出血并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的中西醫(yī)預(yù)防和護理探討[J]. 中國中醫(yī)急癥, 2012, 21(1): 164-165.

[10] 武化云, 李娟, 陜海麗, 等. 急性顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍的早期護理干預(yù)研究[J]. 中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 7(5): 456-457,470.

[11] 楊云霞, 廖安興. 臨床護理路徑對重型顱腦損傷患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2017, 21(6): 84-86.

[12] 程新富, 張志強, 陳紅慶, 等. 創(chuàng)傷性重型顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍預(yù)防性治療的臨床觀察[J]. 華南國防醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 35(4): 267-268.

[13] 汪先忠, 袁軍, 黃道華, 等. 選擇性干預(yù)重型腦傷、腦出血患者胃液酸堿度預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍出血的研究[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2015, 13(9): 1442-1444.

Nursing and effect of preventive nursing for stress ulcer of digestive tract after craniocerebral operation

ZHANG Ling, SUN Lin, ZHOU Yi

(DepartmentofNeurosurgery,XiangyangCentralHospital,AffiliatedHospitalofHubeiUniversityofArtsandScience,Xiangyang,Hubei, 441021)

Objective To investigate nursing and effect of preventive nursing for stress ulcer of digestive tract after craniocerebral operation.Methods A total of 104 craniocerebral surgery patients were randomly divided into observation group with 52 cases and control group with 52 cases, the control group was given routine nursing, and the observation group used intensive nursing intervention to prevent stress ulcer, stress ulcer, length of stay, nursing satisfaction and GOS prognosis were compared.Results The occurrence of stress ulcer in the observation group was lower, the occurrence time was later, the hospitalization time was shorter, and nursing satisfaction was higher than that in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). The GOS prognosis in the observation group was better than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion Active and effective preventive nursing measures can reduce the incidence of stress ulcer in patients with craniocerebral operation, promote the rehabilitation of patients, and improve the prognosis of patients.

craniocerebral operation; peptic ulcer of digestive tract; preventive nursing

2017-01-15

湖北省自然科學(xué)基金項目(2012FFC05901)

孫林

R 473.6

A

1672-2353(2017)10-040-03

10.7619/jcmp.201710013