王松敏+武昆利+張敏+薛蓮

摘要：目的 探討經外周靜脈穿刺植入中長度導管在結核性腦膜炎患者輸液中的應用與護理。方法 總結20例患者置管過程中的護理經驗，針對發(fā)生的情況采取相應的護理措施。結果 20例中長度導管留置患者穿刺一次成功，導管外移占80.00%，滲血滲液占75.00%。20例中長度導管平均留置9.6 d，其中左上肢9例，平均留置9.2 d；右上肢11例，平均留置10 d。結論 根據醫(yī)生醫(yī)囑、治療周期、患者個體特點等因素主動選擇合適的輸液裝置，防止因藥物刺激等造成靜脈內膜出現(xiàn)嚴重組織學改變，進而造成外周血管損傷，同時把輸液的危險因素，即選用錯誤裝置給藥，控制在輸液治療活動前，降低輸液的風險，為進一步深入研究安全注射提供了新思路。

關鍵詞：靜脈輸液；中長度導管；結核性腦膜炎

Application and Nursing of Medium-length Catheters in Patients with Tuberculous Meningitis

WANG Song-min，WU Kun-li，ZHANG Min，XUE Lian

（Department of Infectious Diseases of the Second，Third People's Hospital of Kunming，Kunming 650041，Yunnan，China）

Abstract：Objective To explore the application and nursing of peripherally inserted length of catheter in patients with tuberculous meningitis infusion. Methods The nursing experience of 20 cases of patients with indwelling catheter in the process of summing up，take corresponding nursing measures for the situation.Results In 20 cases the length of indwelling catheter in patients with a successful puncture，catheter migration 80.00%，oozing exudate accounted for in 75.00%.20 cases，9.6 d average length of indwelling catheter，9 cases of left upper limb， the average retention of 9.2 d；the right upper limb in 11 cases，the average indwelling 10 d.Conclusion According to the doctor's advice，treatment period，patients with factors such as the individual characteristics of active choice infusion device is appropriate，to prevent serious pathological changes of venous intima tissue due to drug stimulation， causing peripheral vascular injury，while the transfusion risk factors，namely the wrong device for medicine，infusion therapy in control before the event， reduce the risk of transfusion，provides a new idea for further research on safe injection.

Key words：Intravenous infusion；Medium length catheters；Tuberculous meningitis

靜脈治療是臨床搶救和治療的重要手段，據統(tǒng)計，目前在臨床中住院患者的輸液率為98%；門診患者的輸液率為14%。常用的靜脈輸液工具包括頭皮鋼針、留置針、PICC、CVC以及PORT等輸液裝置多種形式并存。護士應在治療方案、持續(xù)時間、能力和可獲得的設備護理資源的基礎上選擇導管的類型，以滿足患者血管通路所需。國內對中等長度導管的使用及研究報道尚少，有關調查靜脈輸液工具選擇的文獻中亦沒有報道中等長度導管使用率的情況[1-2]。檢索中文數(shù)據庫，中等長度導管又被稱為“中長導管”，筆者根據英文名“Midline catheter”將其直譯為“中等長度導管”[3]。我科于2016年 4月～6月將中長度導管應用于20例需長期輸液治療的結腦患者，現(xiàn)將護理過程報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年 4月～6月我科收治結核性腦膜炎患者20例，男13例，女7例，年齡18～69歲，診斷均為結核性腦膜炎，其中18例患者能配合，2例患者意識障礙。使用藥物：甘露醇、利福平、異煙肼等藥物。

1.2導管類型 20例患者由PICC?？谱o士給予留置中長度導管。選用導管型號為PB-4Fr-1-A，材質為硅膠。置入深度為25 cm，均為床旁直接完成置管。

1.3置管方法 患者取平臥位，右手臂外展，選擇從右上肢肘正中靜脈進行穿刺。消毒：安爾碘行皮膚消毒，范圍為穿刺點上下各10 cm，兩側到臂緣方向，按順時針-逆時針共2次，待干。鋪洞巾，暴露穿刺部位，扎止血帶，以15°～30°進針，見回血后即降低角度為5°～15°再進針0.2 cm，推進導入鞘，確保導入鞘進入靜脈，松止血帶，從導入鞘中退出穿刺針；將導管送入靜脈，導管10 cm左右，指壓導入鞘上端靜脈固定導管；退出導入鞘，使其遠離穿刺部位，撕裂并移出導入鞘；遞送導管，直至導管完全送入；握住導絲柄，撤出導絲，用5 ml注射器抽同血，以確定導管在靜脈內，再用生理鹽水20 ml以脈沖方式沖管，連接肝素帽；肝素鹽水（10～100 U/m1）3 ml正壓封管；消毒穿刺周圍皮膚后，將體外多余導管彎成“S”型，貼3M透明貼膜（6 cm×8 cm），然后用膠布以蝶形交叉固定肝素帽。穿刺點局部輕輕按壓15～30 min。植入深度為25 cm，體表測量到達肩峰處。

2 結果

2.1 20例中長度導管留置并發(fā)癥情況 患者穿刺一次成功，導管外移占80.00%，滲血滲液占75.00%，見表1。

2.2 20例中長度導管留置時間 平均9.6 d。其中左上肢9例，平均留置9.2 d；右上肢11例，平均留置10 d，見表2。

3 討論

3.1合理的選擇輸液工具，置管前評估非常重要 中長度導管的臨床應用介于淺靜脈、CVC、PICC之間，如何選擇輸液工具對于留置的質量至關重要。由表1提示，本組患者置管后發(fā)生導管外移占80.00%，滲血滲液占75.00%。分析原因：①藥物因素。甘露醇注射液作為一種脫水劑，為臨床上治療結核性腦膜炎的常用藥，其作用為降低患者的顱內壓。25 g甘露醇滲透壓達到1098 mmol/L，血漿滲透壓為240～340 mOsm/L，而285 mOsm/L是等滲標準線，根據滲透壓危險分度，>600 mOsm/L為高度危險，研究證明滲透壓>600 mOsm/L的藥物可在24 h內造成化學性靜脈炎，由于導管尖端的位置不超過腋靜脈，持續(xù)輸注高滲透壓的藥物有發(fā)生外滲危險，應避免使用中長度導管。由表2顯示，有40.00%的患者留置時間≥3 d，這和輸液工具的合理選擇直接相關。②血管解剖因素。肘正中靜脈有時很粗大，可將頭靜脈的全部或大部分血液分流至貴要靜脈，致使頭靜脈上段消失或變小，導致導管外移。③疾病因素。有文獻報道，惡心、嘔吐、免疫力下降等使患者血液粘滯度增強，進而增加血栓形成的風險，另外，活動量減少可使血流減慢，導致纖維蛋白、紅細胞、血小板和白細胞在深靜脈內的聚集、凝結，從而增加靜脈血栓形成風險[4]。結核病是消耗性疾病，患者長期患病，體質及食欲差，血管彈性差，同時皮下脂肪少、組織松弛，置管后包裹不嚴等均會導致組織液從穿刺點滲出[5]。

3.2中長度導管置管感染發(fā)生率低于外周靜脈導管 表2提示本組患者感染0%，有文獻報道，中等長度導管尖端位于頭靜脈、貴要靜脈或腋靜脈，血液流速為100～150 ml/min，高于上臂淺靜脈血液流速20～40 ml/min。較快的血液流速能快速稀釋藥液，減少藥物對血管內皮的損傷，降低化學性靜脈炎的發(fā)生。

3.3留置時間與多因素相關 推薦留置時間為2～6 w[3]，也有報道留置時間為2～4 w。由表2提示，置管時間≥3 d，占40.00%，11～19 d占40.00%，由此可以看出，置管時間與相關文獻報道近似，但由于本次樣本量較小，關于置管時間的天數(shù)，還有待下一步研究與討論。

4 小結

關于中等長度導管的研究在國外已開展很多，但在國內開展尚少，雖然INS 對中等長度導管已做了相應的規(guī)范，但中等長度導管的規(guī)范使用、適應證、維護、導管改良等方面有待國內研究者繼續(xù)探索，并加以推廣。根據醫(yī)生醫(yī)囑、治療周期、患者個體特點等因素主動選擇合適的輸液裝置，防止因藥物刺激等造成靜脈內膜出現(xiàn)嚴重組織學改變，進而造成外周血管損傷。因此，把輸液的危險因素，即選用錯誤裝置給藥，控制在輸液治療活動前，降低輸液的風險，為進一步深入研究安全注射提供了新思路。

參考文獻：

[1]張敏，何華，張亞婷，等.陜西地區(qū)部分醫(yī)院靜脈輸液工具使用及維護的調查與對策[J].護理研究，2013，27（6A）：1575-1577.

[2]吳月麗，許晨耘，陳克妮，等.臨床科室靜脈輸液現(xiàn)狀調查分析[J].海南醫(yī)學，2013，24（14）：2154-2155.

[3]胡明明，沈小芳，顧平，等.外周靜脈中等長度導管的臨床應用研究現(xiàn)狀[J].護理研究，2015，29（11）：3845-3847.

[4]于瑞，陳利芬.腫瘤患者PICC導管相關靜脈血栓形成影響因素Meta分析[J].中國護理管理，2016，16（6）：738-742.

[5]申屠英琴，趙銳偉，陳春芳，等.27例PICC穿刺部位滲液的原因分析及護理對策[J].中華護理雜志，2011，46（2）：131-132.