熊其林 范跟東

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·臨床報(bào)道·

清痹活血方聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察

熊其林 范跟東

目的 探討清痹活血方聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效。方法 將84例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者分為研究組和對(duì)照組，每組42例。全部患者采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療。對(duì)照組口服秋水仙堿片，每日2次，每次0.5 mg。研究組給予自擬清痹活血湯劑口服。治療14天，對(duì)比兩組患者的療效。檢測(cè)兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(C-反應(yīng)蛋白、血沉、血尿酸)的變化。隨訪6個(gè)月，對(duì)比兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分變化(lysholm評(píng)分)。 結(jié)果 研究組的療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后C-反應(yīng)蛋白、血沉、血尿酸顯著降低(P<0.05)；治療后，研究組的C-反應(yīng)蛋白、血沉、血尿酸顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后6個(gè)月的lysholm評(píng)分顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組lysholm評(píng)分升高的程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 清痹活血方聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效確切，能顯著減輕炎癥反應(yīng)，改善膝關(guān)節(jié)功能。

清痹活血方； 關(guān)節(jié)清理術(shù)； 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎； 膝關(guān)節(jié)功能

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要臨床特征為血尿酸的水平顯著增高，尿酸鹽晶體沉積于各種關(guān)節(jié)組織，引起滑膜炎癥或免疫反應(yīng)，破壞關(guān)節(jié)軟骨或損傷軟組織，同時(shí)還能阻斷關(guān)節(jié)軟骨吸收關(guān)節(jié)液的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，長(zhǎng)期可引起關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。近年來(lái)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)液的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，主要發(fā)生于中老年男性，其中高嘌呤攝入及過(guò)度飲酒是最主要的誘因。目前關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)液主要的治療手段之一，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效良好、安全可靠等特點(diǎn)[2]。但手術(shù)治療只是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的局部治療方法，要保證后續(xù)的治療效果，術(shù)后需持續(xù)進(jìn)行相關(guān)的藥物治療。秋水仙堿是臨床西醫(yī)最常用的抗痛風(fēng)藥物，服用劑量與中毒劑量相近，長(zhǎng)期服用后會(huì)引起較大的毒副作用，臨床運(yùn)用受到了限制[3]。隨著中醫(yī)藥在骨科研究的不斷進(jìn)步，中醫(yī)藥的整體優(yōu)勢(shì)逐步得到普遍認(rèn)可。本研究基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念，尋找一種安全有效的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2016年7月湖北省應(yīng)城市中醫(yī)醫(yī)院收治的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者84例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組42例。研究組男38例，女4例，年齡31～76歲，平均(57.26±6.19) 歲，病程(9.83±2.74) 年，急性發(fā)作時(shí)間(2.53±0.71) 天，受累關(guān)節(jié)1～7個(gè)，平均(4.03±1.24) 個(gè)，按照病變部位分為僅左膝16例，僅右膝19例，雙膝7例；其中首次發(fā)作9例。對(duì)照組男39例，女3例，年齡30～75歲，平均(57.18±6.22) 歲，病程(9.76±2.81) 年，急性發(fā)作時(shí)間(2.49±0.73) 天，受累關(guān)節(jié)1～7個(gè)，平均(3.95±1.19) 個(gè)，按照病變部位分為僅左膝19例，僅右膝17例，雙膝6例；其中首次發(fā)作11例。兩組男女比、年齡、病程、急性發(fā)作時(shí)間、受累關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)、病變部位、首次發(fā)作次數(shù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)：參照《臨床診療指南：風(fēng)濕病分冊(cè)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定[4]，(1)滑囊液中有標(biāo)志性尿酸鹽結(jié)晶；(2)偏振光顯微鏡或痛風(fēng)石檢測(cè)結(jié)果顯示有尿酸鈉結(jié)晶；(3)滿足以下項(xiàng)目中其中6項(xiàng)，包括痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作次數(shù)≥1次；臨床主要癥狀1天內(nèi)達(dá)到頂點(diǎn)；單個(gè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作；患肢皮膚呈暗紅色；第一跖趾腫脹或疼痛；單側(cè)發(fā)作包括第一跖趾；單側(cè)發(fā)作包括跗骨關(guān)節(jié)；有痛風(fēng)石；高尿酸血癥；X線片顯示骨皮質(zhì)囊腫，但無(wú)骨質(zhì)侵蝕；X線片顯示病變關(guān)節(jié)呈不對(duì)稱腫脹；關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)為陰性。

中醫(yī)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定[5]，關(guān)節(jié)迅速熱痛紅腫，疼痛呈進(jìn)行性加劇，表現(xiàn)為咬噬樣、刀割樣、撕裂樣疼痛，難以忍受，局部灼熱，得涼或舒，伴有心煩口渴，煩躁不安，口唇暗紅，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入：(1)滿足中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)急性發(fā)作1周內(nèi)；(3)治療前將全部療程及風(fēng)險(xiǎn)告知患者，患者自愿參加本研究，簽訂知情同意書(shū)。

排除：(1)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)病變；(2)由利尿劑引起的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，或繼發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；(3)伴有心腦血管疾病、造血或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重肝腎功能不足者；(4)反復(fù)發(fā)作，無(wú)明顯間隙期；(5)關(guān)節(jié)炎晚期無(wú)法正常勞動(dòng)者；(6)依從性差，無(wú)法正常完成整個(gè)療程者；(7)手術(shù)禁忌證患者。

1.4 治療方法

全部患者采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療，患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉，進(jìn)行患者常規(guī)大腿止血，壓力設(shè)置為45～55 kPa，止血時(shí)間不超過(guò)90分鐘。選取常規(guī)前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路，在關(guān)節(jié)鏡下觀察軟骨、半月板、韌帶、滑膜病、尿酸鹽沉積狀況，主要表現(xiàn)為韌帶、半月板、軟骨面、滑膜上有不同程度的白色結(jié)晶物質(zhì)，關(guān)節(jié)液混濁。然后切除附著有白色結(jié)晶或增生的滑膜組織，清除其他部位表明附著的白色結(jié)晶體；盡可能清除痛風(fēng)石，采用半月板修整術(shù)修復(fù)半月板損傷，采用軟骨缺損微骨折術(shù)修復(fù)軟骨缺損。徹底清理后，運(yùn)用大量生理鹽水沖洗。術(shù)畢，于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的髁間窩放置硅膠引流管作為入水管，前外側(cè)的髕上囊放置引流管作為出水管，關(guān)閉切口，加壓包扎。持續(xù)沖洗5～7天。

對(duì)照組：給予常規(guī)抗痛風(fēng)治療，包括口服秋水仙堿片(西雙版納版納藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：0.5 mg，生產(chǎn)批號(hào)：20150412)，每日2次，每次0.5 mg，連續(xù)口服14天。

研究組：給予清痹活血方，方中組成：萆薢30 g、蒼術(shù)12 g、滑石30 g、黃柏9 g、金錢(qián)草24 g、土茯苓18 g、忍冬藤30 g、雞血藤30 g、丹參18 g、澤蘭12 g、薏苡仁30 g、牛膝30 g、甘草6 g，隨癥加減，嚴(yán)重腫痛者，加鬼箭羽15 g；劇痛無(wú)法忍受者，加蜈蚣9 g、全蝎9 g；濕重甚者，加益母草12 g、車前子15 g；關(guān)節(jié)瘰塊者，加白芥子18 g、陳膽星12 g、土鱉蟲(chóng)9 g；熱盛傷陰者，加生地黃18 g。水煎服，煎2次混合和勻，保留汁液約400 mL，分早晚兩次溫服，每日1劑，連續(xù)治療14天。

兩組均于治療14天后統(tǒng)計(jì)療效。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]

于患者治療前后，采用中醫(yī)癥狀評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，主癥包括關(guān)節(jié)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利，按照無(wú)、輕、中、重四個(gè)等級(jí)，分別記為0、2、4、6分；次癥包括身熱、口干咽燥、身困倦怠、口渴、小便短黃，按照無(wú)、輕、中、重四個(gè)等級(jí)，分別記為0、1、2、3分；中醫(yī)癥狀評(píng)分為各臨床癥狀評(píng)分之和。按照尼莫地平法，計(jì)算出療效指數(shù)=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。根據(jù)相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)擬定，(1)臨床治愈：臨床癥狀消失，療效指數(shù)>95%；(2)顯效，臨床癥狀顯著改善，70%≤療效指數(shù)<95%；(3)有效，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%；(4)無(wú)效，臨床癥狀無(wú)改善，療效指數(shù)<30%?？傆行?(臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.6 觀察指標(biāo)

于治療前后，采集患者靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平變化，采用魏氏檢測(cè)法血沉水平變化，采用比色法檢測(cè)血尿酸水平變化。隨訪6個(gè)月，檢測(cè)治療前與治療6個(gè)月后，采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表(lysholm評(píng)分)評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能變化。1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效對(duì)比

研究組的療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組關(guān)節(jié)清理術(shù)治療的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 患者療效對(duì)比(例，%)

注： 組間對(duì)比，χ2=5.486，P<0.05。

2.2 兩組患者治療前后CRP、血沉、血尿酸的變化

治療前，兩組患者的CRP、血沉、血尿酸比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者CRP、血沉、血尿酸顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，研究組的CRP、血沉、血尿酸顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后CRP、 血沉、血尿酸的變化±s)

注： 與同組治療前對(duì)比，aP<0.05；與對(duì)照組治療后對(duì)比，bP<0.05。

2.3 兩組患者治療6個(gè)月lysholm評(píng)分對(duì)比

兩組治療6個(gè)月后lysholm評(píng)分顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組lysholm評(píng)分升高的程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)清理術(shù)后 6個(gè)月lysholm評(píng)分比較(分，

注： 與同組治療前對(duì)比，aP<0.05；與對(duì)照組治療后對(duì)比，bP<0.05。

3 討論

痛風(fēng)屬于代謝性病變，主要病因?yàn)槟蛩猁}晶體沉積于各個(gè)關(guān)節(jié)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是其中主要的病變之一。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)是目前治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最主要的手術(shù)方式，能徹底清除關(guān)節(jié)面上的尿酸鹽晶體，阻斷引起關(guān)節(jié)損傷的各種細(xì)胞因子的炎癥病理過(guò)程，防止關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷，有助于迅速消腫及減輕關(guān)節(jié)疼痛[6]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然能有效地減輕痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，但要保證后續(xù)的治療效果，術(shù)后還需配合有效的藥物治療。

中醫(yī)理論認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于“痛風(fēng)”“痹癥”的范疇，其發(fā)病機(jī)制為患者先天稟賦不足，肝脾功能失司，濕熱互結(jié)，引起氣血運(yùn)暢不利，滯而成瘀，瘀熱互結(jié)，侵襲經(jīng)絡(luò)，關(guān)節(jié)內(nèi)蘊(yùn)，發(fā)為此癥[7]。濕熱瘀痹為主要病理因素，中醫(yī)治療的原則為清熱化濕，活血化瘀，通經(jīng)除痹。方中黃柏、蒼術(shù)用作君藥，黃柏能清熱解毒，燥濕瀉火；蒼術(shù)能健脾燥濕，祛風(fēng)除濕，尤其適用于風(fēng)濕痹痛[8]。萆薢、雞血藤、澤蘭、薏苡仁、丹參、滑石用作臣藥，其中萆薢能祛風(fēng)除濕，適用于風(fēng)濕痹痛；雞血藤能舒筋活血，祛風(fēng)除痹；澤蘭能活血化瘀、痛經(jīng)利水；薏苡仁能健脾益氣，利水除痹，消腫滲濕；丹參能調(diào)經(jīng)活血，散瘀止痛，涼血安神；滑石能利水通淋、清熱解毒[9]。土茯苓、厚樸用作佐藥，土茯苓能解毒化濕，通利關(guān)節(jié)；厚樸能健脾益氣燥濕[10]。牛膝用作使藥，能強(qiáng)筋壯骨，活血化瘀，補(bǔ)肝益腎。全方合用，共奏清熱化濕，活血化瘀，通經(jīng)除痹的功效。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后CRP、血沉、血尿酸的水平顯著下降，而研究組下降的程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果提示，清痹活血方具有一定的抗炎作用，能抑制血清炎癥因子的釋放，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛的效果?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃柏具有抗炎、抗菌、解熱的作用[11]；雞血藤能增加機(jī)體免疫功能，抑制IL-6、TNF-a等炎癥因子的釋放，減輕炎癥反應(yīng)[12]；薏苡仁具有解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的功效[13]；丹參能降低TNF-α的水平，減輕機(jī)體氧化自由基損傷[14]；土茯苓能選擇性抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)，還具有明顯的鎮(zhèn)痛作用[15]；厚樸具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，還能減輕氧自由基損傷[16]；牛膝具有良好的抗炎、抗菌作用[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后lysholm評(píng)分的水平顯著升高，而研究組升高的程度顯著優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果提示，清痹活血方能明顯提高痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能。現(xiàn)代藥理研究表明，蒼術(shù)能有效促進(jìn)胃消化，促進(jìn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，同時(shí)還能促進(jìn)骨組織鈣化，促進(jìn)關(guān)節(jié)損傷愈合[18]；澤蘭能抗血栓形成。清痹活血方還能改善血液流變學(xué)水平，抑制尿酸形成及促進(jìn)尿酸排出，從多靶點(diǎn)減輕關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的顯著改善[19]。

綜上所述，清痹活血方聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效確切，能顯著減輕炎癥反應(yīng)，改善膝關(guān)節(jié)功能。

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(本文編輯： 王馨瑤)

432400 湖北省應(yīng)城市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科

熊其林(1976- )，本科，主治醫(yī)師。研究方向：骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷。E-mail：554632031@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.06.029

2017-02-26)